2018年3月9日20時(shí)50分許，位于白云區(qū)黃石街江夏元下底穗寶工業(yè)園6棟廠房3樓的一無(wú)名工廠，發(fā)生一起起重傷害事故，造成一人死亡。

一、事故經(jīng)過(guò)和救援善后情況

（一）事故經(jīng)過(guò)。

      經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查詢(xún)問(wèn)，事故調(diào)查組結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)分析認(rèn)為，2018年3月9日上午，胡奕（涉事工廠老板、主要負(fù)責(zé)人）通過(guò)朋友介紹，聘請(qǐng)練永強(qiáng)到其工廠工作。20時(shí)50分許，涉事設(shè)備在上下貨過(guò)程中出現(xiàn)故障，貨廂停止運(yùn)行。練永強(qiáng)在操作升降控制按鈕發(fā)現(xiàn)其無(wú)法使用后用木棍撬動(dòng)貨廂，貨廂突然發(fā)生下墜。該工廠員工張積培從樓梯上達(dá)3樓貨梯口附近時(shí)，發(fā)現(xiàn)貨梯貨廂突然下墜，隨后聽(tīng)到一聲巨響。

（二）救援情況。

      事故發(fā)生后，張積培立即趕往一樓，并將情況告知正在一樓整理貨物的何娟（女，36歲，湖南岳陽(yáng)人，胡奕的妻子）。何娟立即到貨梯處查看情況，發(fā)現(xiàn)練永強(qiáng)斜躺在貨廂內(nèi)。隨后，何娟撥打120電話求救。醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)后，將練永強(qiáng)送往廣州市第八人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。23時(shí)許，練永強(qiáng)經(jīng)搶救無(wú)效死亡，胡奕得知消息后撥打110報(bào)警。

      接報(bào)后，區(qū)公安分局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理局、黃石街道辦事處等相關(guān)部門(mén)立即派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況，控制相關(guān)責(zé)任人，并開(kāi)展善后相關(guān)工作。

（三）善后情況。

雙方于2018年3月13日簽訂了《協(xié)議書(shū)》，共同向死者家屬支付85萬(wàn)元。本次事故的救援工作處理得當(dāng)，善后工作順利。

（四）事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）的規(guī)定，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本次事故已造成直接經(jīng)濟(jì)損失約86.2萬(wàn)元，主要包含喪葬及撫恤費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用等。

二、事故原因分析與定性

（一）事故分析。

      事故調(diào)查組聘請(qǐng)了相關(guān)方面專(zhuān)業(yè)的3名專(zhuān)家進(jìn)行事故技術(shù)原因分析，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察和詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，出具了《廣州市白云區(qū)黃石街“3.9”起重傷害一般事故技術(shù)分析報(bào)告》。由于事發(fā)地點(diǎn)周?chē)鸁o(wú)攝像頭且事發(fā)時(shí)無(wú)其他人員在場(chǎng)，無(wú)法直接反映事發(fā)過(guò)程，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘查情況分析推斷如下：

      涉事設(shè)備在上下貨過(guò)程中，由于限位開(kāi)關(guān)位置較低，安裝在貨廂頂部邊緣的角鋼觸發(fā)了限位開(kāi)關(guān)導(dǎo)致設(shè)備停止運(yùn)轉(zhuǎn)，死者在操作升降控制按鈕時(shí)發(fā)現(xiàn)其無(wú)法使用后用木棍撬動(dòng)貨廂。由于該升降機(jī)采用2條普通槽鋼作為上下升降滑行導(dǎo)軌并未安裝導(dǎo)靴，且吊鉤與貨廂采用鋼性鏈接，貨廂穩(wěn)定性較差，容易前后晃動(dòng)。在外力撬動(dòng)的作用下，貨廂與吊鉤連接部位產(chǎn)生相對(duì)滑移，從而頂開(kāi)已失效的防脫保險(xiǎn)脫鉤墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。

      分析報(bào)告結(jié)論為：該起事故是由于死者練永強(qiáng)安全意識(shí)淡薄，違規(guī)操作不符合安全要求、不具備基本安全條件的土制升降設(shè)備造成的。

      事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，調(diào)閱資料，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》GB6442-86對(duì)事故發(fā)生的原因進(jìn)行了如下分析。

（二）事故原因。

1.直接原因

（1）涉事設(shè)備為土制升降設(shè)備，存在嚴(yán)重安全隱患。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，涉事設(shè)備為土制升降設(shè)備，不符合安全要求、不具備基本安全條件，吊鉤保險(xiǎn)失效，未安裝防墜落裝置，井坑底部未安裝緩沖器，存在嚴(yán)重安全隱患，違反了《生產(chǎn)過(guò)程安全衛(wèi)生要求總則》（GB/T 12801-2008）5.6.1、5.6.5、6.1 d.的規(guī)定。

（2）從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違規(guī)操作。經(jīng)綜合分析，死者練永強(qiáng)安全意識(shí)淡薄，對(duì)涉事設(shè)備存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，違規(guī)進(jìn)入禁止載人的涉事設(shè)備貨廂內(nèi)操作，以致貨廂墜落使其受傷致死，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定。

2．間接原因

（1）未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。經(jīng)查，涉事工廠未能提供對(duì)練永強(qiáng)的安全教育和培訓(xùn)記錄，未能保證練永強(qiáng)具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，以致其安全意識(shí)淡薄，間接導(dǎo)致事故的發(fā)生，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條的規(guī)定。

（2）未在有較大危險(xiǎn)因素的設(shè)備上設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。經(jīng)查，工業(yè)園管理方和涉事工廠均未在涉事設(shè)備及附近設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定。

（3）主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。經(jīng)查，工業(yè)園管理方主要負(fù)責(zé)人未制定安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程；涉事工廠主要負(fù)責(zé)人胡奕未能健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定。

（4）物業(yè)出租方、轉(zhuǎn)租方未履行對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。經(jīng)查，廣州制冷設(shè)備廠、工業(yè)園管理方均未能對(duì)相應(yīng)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)承租單位存在的事故隱患并及時(shí)督促整改；工業(yè)園管理方將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租給不具備安全生產(chǎn)條件的胡奕開(kāi)辦工廠。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定。

（5）相關(guān)監(jiān)管單位未有效落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。黃石市場(chǎng)監(jiān)管所，負(fù)責(zé)黃石街轄區(qū)內(nèi)的工商行政管理和質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理工作。經(jīng)查，其未能?chē)?yán)格按照相關(guān)行業(yè)管理規(guī)定的要求落實(shí)相關(guān)監(jiān)管責(zé)任，存在宣傳教育培訓(xùn)力度不夠、查處“無(wú)照經(jīng)營(yíng)”工作不到位、“打非治違”工作不到位等問(wèn)題。

3．主要原因

綜合分析以上事故原因，本起事故發(fā)生的主要原因有：涉事設(shè)備存在嚴(yán)重安全隱患，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違規(guī)操作，涉事單位履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

三、事故責(zé)任認(rèn)定和相關(guān)處理意見(jiàn)

（一）胡奕，男，38歲，涉事工廠主要負(fù)責(zé)人，未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，事發(fā)后，公安機(jī)關(guān)已對(duì)其采取刑事拘留措施，現(xiàn)區(qū)檢察院已批準(zhǔn)逮捕，由司法機(jī)關(guān)依據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。

（二）練永強(qiáng)，男，48歲，涉事工廠工人，安全意識(shí)淡薄，對(duì)涉事設(shè)備存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足，違規(guī)進(jìn)入禁止載人的簡(jiǎn)易貨梯貨廂內(nèi)操作，以致貨廂墜落使其受傷致死。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于練永強(qiáng)在此次事故中死亡，故不追究其責(zé)任。

（三）李廣恩、李松波、王剛，事發(fā)工業(yè)園轉(zhuǎn)租方、工業(yè)園管理方，購(gòu)買(mǎi)安裝存在嚴(yán)重安全隱患的土制升降設(shè)備，未制定相應(yīng)設(shè)備管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，未在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警示標(biāo)志和采取安全防護(hù)措施，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所出租給不具備安全生產(chǎn)條件的個(gè)人，未能對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未能定期進(jìn)行安全檢查、未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)承租單位存在的生產(chǎn)安全事故隱患并及時(shí)督促整改，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。事發(fā)后，公安機(jī)關(guān)已對(duì)王剛采取刑事拘留措施，現(xiàn)區(qū)檢察院已批準(zhǔn)逮捕，王剛由司法機(jī)關(guān)依據(jù)有關(guān)規(guī)定處理。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定，由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)事發(fā)工業(yè)園管理方（李廣恩、李松波）給予行政處罰。

（四）廣州制冷設(shè)備廠，事發(fā)工業(yè)園出租方，未能對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)承租單位存在的事故隱患并及時(shí)督促整改，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條第二款的規(guī)定，由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其給予行政處罰。

（五）黃石市場(chǎng)監(jiān)管所，負(fù)責(zé)黃石街轄區(qū)內(nèi)的工商行政管理和質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理工作，未能?chē)?yán)格按照相關(guān)行業(yè)管理規(guī)定的要求落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，存在宣傳教育培訓(xùn)力度不夠、查處“無(wú)照經(jīng)營(yíng)”工作不到位、“打非治違”工作不到位等問(wèn)題。由區(qū)市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理局按照規(guī)定給予處理。

四、事故防范和整改措施

依照事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”的原則，制定并落實(shí)如下整改措施：

（一）區(qū)市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理局要依法對(duì)涉事工廠存在的無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行查處。同時(shí)，落實(shí)如下整改措施：一是加強(qiáng)對(duì)各派出機(jī)構(gòu)（市場(chǎng)和質(zhì)量監(jiān)督管理所）的業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)，充分發(fā)揮區(qū)查無(wú)辦的作用，切實(shí)加強(qiáng)查處無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為工作力度，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行處理,預(yù)防和遏制因無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為造成的安全事故；二是嚴(yán)厲打擊各類(lèi)假冒偽劣特種設(shè)備，加大“打非治違”工作力度，尤其是對(duì)未經(jīng)許可設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造、修理、使用、檢驗(yàn)、檢測(cè)特種設(shè)備等違法行為進(jìn)行全面整治。

（二）黃石街道辦事處要高度重視本次事故暴露出的問(wèn)題，采取強(qiáng)有力措施落實(shí)整改。一是責(zé)令各涉事單位認(rèn)真吸取本起生產(chǎn)安全事故的深刻教訓(xùn)，嚴(yán)格認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并嚴(yán)格落實(shí)到作業(yè)崗位，將事故的原因和處理情況進(jìn)行通報(bào)，進(jìn)一步加強(qiáng)各級(jí)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，提高安全意識(shí)；二是立即組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查行動(dòng)，重點(diǎn)針對(duì)轄區(qū)內(nèi)土制升降設(shè)備進(jìn)行全面檢查，組織有關(guān)單位對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的存在嚴(yán)重安全隱患的土制升降設(shè)備進(jìn)行整治, 切實(shí)消除違法使用假冒偽劣特種設(shè)備等嚴(yán)重威脅人民群眾安全的隱患，引導(dǎo)企業(yè)安裝和使用正規(guī)設(shè)備，嚴(yán)防類(lèi)似事故發(fā)生；三是加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管，督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)出租、轉(zhuǎn)租、承租單位的管理，做好隱患排查整改工作。