2018年4月8日7時(shí)20分許，懷寧上峰水泥有限公司發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失200余萬(wàn)元。

一、基本情況

(一)事故發(fā)生單位基本情況

    懷寧上峰水泥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)懷寧上峰公司），公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司；注冊(cè)地：高河鎮(zhèn)金塘西街25號(hào)；生產(chǎn)地：懷寧縣月山鎮(zhèn)奇隆村；法定代表人俞光明，注冊(cè)資本人民幣2億元；成立日期：2008年9月2日；經(jīng)營(yíng)范圍：水泥熟料、水泥、水泥制品等，有兩條日產(chǎn)4500噸水泥熟料生產(chǎn)線，第一條生產(chǎn)線于2010年9月投產(chǎn)，第二條生產(chǎn)線于2012年5月投產(chǎn)；2013年12月創(chuàng)建二級(jí)安全標(biāo)準(zhǔn)化，2017年10月通過(guò)二級(jí)安全標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)審,有效期至2020年10月；現(xiàn)有職工473人。該公司《工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《采礦許可證》和《安全生產(chǎn)許可證》均合法有效。

（二）事故傷亡人員基本情況

1.王少勤。男，1973年12月22日生，身份證號(hào)：3408××××0216，戶(hù)籍地：安慶市懷寧縣月山街道奇隆村，懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間巡檢班班長(zhǎng)，在事故中死亡。

2.甘先成。男，1973年11月21日生，身份證號(hào)：3408××××0251，戶(hù)籍地：安慶市懷寧縣月山街道奇隆村，懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間巡檢班工人，在事故中死亡。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故救援情況

    4月8日上午7時(shí)20分許，懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間巡檢班班長(zhǎng)王少勤和巡檢工甘先成未穿戴安全帶、未采取可靠防護(hù)措施，未履行“有限空間及危險(xiǎn)作業(yè)”審批手續(xù)，違規(guī)進(jìn)入石膏筒庫(kù)內(nèi)進(jìn)行檢查及準(zhǔn)備清庫(kù)作業(yè)，導(dǎo)致人員從石膏筒庫(kù)內(nèi)部爬梯跌落，掩埋入筒庫(kù)內(nèi)部粉狀石膏，窒息死亡。

    事故發(fā)生后，懷寧縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)立即率縣安監(jiān)、月山鎮(zhèn)等部門(mén)相關(guān)負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場(chǎng)緊急處置。市安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)人率相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援和善后處理工作，并責(zé)令懷寧上峰水泥公司生產(chǎn)線（包括礦山）全面停產(chǎn)。懷寧縣政府責(zé)成由縣安監(jiān)局、月山鎮(zhèn)政府組成工作專(zhuān)班進(jìn)駐該公司組織開(kāi)展善后處理、社會(huì)穩(wěn)定及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查工作，至4月16日，善后處理工作全部結(jié)束。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因：

    根據(jù)調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)勘察分析，制成車(chē)間巡檢班班長(zhǎng)王少勤和巡檢工甘先成未穿戴安全帶、未采取可靠防護(hù)措施，未履行“有限空間及危險(xiǎn)作業(yè)”審批手續(xù)，違規(guī)進(jìn)入石膏筒庫(kù)內(nèi)進(jìn)行檢查及準(zhǔn)備清庫(kù)作業(yè)，導(dǎo)致人員從石膏筒庫(kù)內(nèi)部爬梯跌落，掩埋入筒庫(kù)內(nèi)部粉狀石膏，窒息死亡，兩名事故當(dāng)事人違章作業(yè)是該起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因：

1、事故作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施不到位。

事發(fā)石膏筒庫(kù)頂部有限空間洞口的蓋板未設(shè)置固定防護(hù)措施，未安裝鎖具防護(hù)，未起到有效防護(hù)隔絕作用；

2、有限空間、高處作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)管理不到位。清庫(kù)作業(yè)未嚴(yán)格履行有限空間、高處作業(yè)安全管理、安全教育培訓(xùn)等相關(guān)規(guī)定；

3、疲勞作業(yè)。事發(fā)當(dāng)日，事故當(dāng)事人一晝夜作業(yè)時(shí)間達(dá)到16小時(shí)；

4、屬地管理和行業(yè)監(jiān)管不力。

（三）事故性質(zhì):

    這是一起因職工安全意識(shí)淡薄、安全管理制度落實(shí)不到位，操作人員違反操作規(guī)程，不按規(guī)定佩戴安全防護(hù)用品引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及處理建議

1．王少勤，懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間巡檢班班長(zhǎng)。違章操作，未采取可靠防護(hù)措施，未履行“有限空間及危險(xiǎn)作業(yè)”審批手續(xù)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故免予追究責(zé)任。

2. 甘先成，懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間巡檢班工人。違章操作，未采取可靠防護(hù)措施，未履行“有限空間及危險(xiǎn)作業(yè)”審批手續(xù)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故免予追究責(zé)任。

3．俞光明，懷寧上峰水泥有限公司法定代表人、總經(jīng)理。公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，“4.5”爆炸事故后組織安全防范措施不力，未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條第一款的規(guī)定，建議浙江上峰控股集團(tuán)有限公司撤銷(xiāo)俞光明懷寧上峰水泥公司法定代表人、總經(jīng)理職務(wù)，5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，處理結(jié)果及時(shí)書(shū)面報(bào)縣級(jí)政府有關(guān)部門(mén)備案，并對(duì)其處以2017年年收入30%的罰款。

4．都鶴，懷寧上峰水泥有限公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)、安環(huán)部部長(zhǎng)。作為安全生產(chǎn)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人，落實(shí)全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，隱患排查流于形式，風(fēng)險(xiǎn)管控存在漏洞，“4.5”爆炸事故后組織安全防范措施不力，履行本單位的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不力，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議上峰公司撤銷(xiāo)都鶴安環(huán)部部長(zhǎng)職務(wù)，處理結(jié)果及時(shí)書(shū)面報(bào)縣級(jí)相關(guān)部門(mén)備案；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條的規(guī)定，建議對(duì)其給予9千元罰款的行政處罰。

5．呂文化，懷寧上峰水泥有限公司安環(huán)部副部長(zhǎng)，主持安環(huán)部日常工作。有限空間、高處等危險(xiǎn)作業(yè)教育培訓(xùn)不到位，對(duì)員工習(xí)慣性違章監(jiān)督管理不力，“4.5”爆炸事故發(fā)生后隱患排查落實(shí)不力，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議上峰公司撤銷(xiāo)呂文化安環(huán)部副部長(zhǎng)職務(wù)，處理結(jié)果及時(shí)書(shū)面報(bào)縣級(jí)相關(guān)部門(mén)備案；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條的規(guī)定，建議對(duì)其給予9千元罰款的行政處罰。

6．楊平，懷寧上峰水泥有限公司制成車(chē)間主任。對(duì)制成車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作管理不力，對(duì)員工習(xí)慣性違章未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，車(chē)間隱患排查整治不到位，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議上峰公司撤銷(xiāo)楊平制成車(chē)間主任職務(wù)，處理結(jié)果及時(shí)書(shū)面報(bào)縣級(jí)相關(guān)部門(mén)備案；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條的規(guī)定，建議對(duì)其給予9千元罰款的行政處罰。

 7．夏英杰，懷寧縣經(jīng)科委副主任，分管安全管理辦公室，擔(dān)任包保月山鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)的網(wǎng)格長(zhǎng)。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責(zé)不力，對(duì)包保網(wǎng)格內(nèi)工業(yè)企業(yè)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項(xiàng)規(guī)定，由懷寧縣按照干部管理權(quán)限給予其警告處分。

8．查振峰，懷寧縣月山鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)和網(wǎng)格化管理工作。履行屬地管理和網(wǎng)格化管理工作職責(zé)不力，對(duì)轄區(qū)內(nèi)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條第（五）項(xiàng)規(guī)定，由懷寧縣按照干部管理權(quán)限給予其警告處分。

9．余向陽(yáng)，懷寧縣安監(jiān)局副局長(zhǎng)，分管水泥建材行業(yè)安全綜合監(jiān)管工作。履行綜合監(jiān)管工作職責(zé)不力，對(duì)分管行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《關(guān)于對(duì)黨員領(lǐng)導(dǎo)干部進(jìn)行誡勉談話和函詢(xún)的暫行辦法》第三條第（三）項(xiàng)規(guī)定，由懷寧縣按照干部管理權(quán)限給予其誡勉談話。

10．懷寧上峰水泥有限公司，公司領(lǐng)導(dǎo)班子配置不合理，安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)職責(zé)履行不到位，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、全員教育培訓(xùn)、全員隱患排查落實(shí)不到位，“4.5”事故后未能深刻吸取事故教訓(xùn)、未采取有效安全防范措施，事故現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志設(shè)置不全，安全防護(hù)設(shè)施不完善，一線員工作業(yè)班次安排不合理，安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化與實(shí)際脫節(jié)。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，由安慶市安監(jiān)局對(duì)其處以49萬(wàn)元罰款，依據(jù)《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審工作管理辦法（試行）》的規(guī)定，建議原公告單位公告撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè)等級(jí)。

11.懷寧縣經(jīng)科委。該單位未認(rèn)真履行行業(yè)主管部門(mén)職責(zé)，對(duì)本轄區(qū)工業(yè)企業(yè)網(wǎng)格化安全監(jiān)管不到位，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。

12.懷寧縣安監(jiān)局。該單位未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，對(duì)本轄區(qū)安全生產(chǎn)工作綜合協(xié)調(diào)管理不到位，對(duì)該事故發(fā)生負(fù)有綜合監(jiān)管責(zé)任，責(zé)成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。

13．月山鎮(zhèn)黨委政府。該單位未認(rèn)真履行屬地管理責(zé)任，督促企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，對(duì)該起事故負(fù)屬地行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，按照“黨政同責(zé)”的規(guī)定，責(zé)成其向懷寧縣人民政府作出深刻的書(shū)面檢查。

五、事故防范和整改措施

1．懷寧上峰水泥有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)優(yōu)化公司領(lǐng)導(dǎo)班子配置，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)力量建設(shè)，進(jìn)一步完善公司安全管理規(guī)章制度及操作規(guī)程，在全廠范圍內(nèi)開(kāi)展以粉塵涉爆、有限空間、高處等特殊作業(yè)為重點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)排查整治，完善作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志及安全防護(hù)設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度，全面推進(jìn)企業(yè)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、全員安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查、企業(yè)購(gòu)買(mǎi)社會(huì)化服務(wù)、企業(yè)公開(kāi)承諾、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等“六項(xiàng)制度”和風(fēng)險(xiǎn)管控查找、研判、預(yù)警、防范、處置、責(zé)任“六項(xiàng)機(jī)制”，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，復(fù)產(chǎn)前，逐級(jí)制定全面細(xì)致的復(fù)產(chǎn)方案，合理調(diào)整用工班次，并經(jīng)個(gè)人、班組、車(chē)間、部門(mén)、公司逐級(jí)審批簽字確認(rèn)，開(kāi)車(chē)前，上峰集團(tuán)公司應(yīng)安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，確保生產(chǎn)安全。

2．懷寧縣經(jīng)科委要認(rèn)真落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，創(chuàng)新工作方式方法，研究解決網(wǎng)格化人手不足、專(zhuān)業(yè)能力不強(qiáng)的問(wèn)題，切實(shí)履行網(wǎng)格化監(jiān)管職責(zé)，落實(shí)安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任邊界，依法監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)工業(yè)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)和隱患排查治理。強(qiáng)化對(duì)本轄區(qū)工業(yè)企業(yè)的檢查力度，嚴(yán)防出現(xiàn)違章指揮、違規(guī)操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律等行為。

3.懷寧縣安監(jiān)局要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管責(zé)任，督促行業(yè)主管部門(mén)、屬地政府和企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理、風(fēng)險(xiǎn)管控“六項(xiàng)機(jī)制”和“六項(xiàng)制度”，督促企業(yè)落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化管理和隱患自查自改自報(bào)閉環(huán)管理，強(qiáng)化危險(xiǎn)作業(yè)人員教育培訓(xùn)的組織實(shí)施，從嚴(yán)查處安全生產(chǎn)事故，遏制事故多發(fā)勢(shì)頭，懷寧上峰水泥有限公司復(fù)產(chǎn)前要組織相關(guān)部門(mén)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量進(jìn)行核查確認(rèn)。

4.懷寧縣月山鎮(zhèn)黨委政府要嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，科學(xué)劃分網(wǎng)格單元，落實(shí)網(wǎng)格責(zé)任人員，明確工作職責(zé)，按照“定格、定責(zé)、定人、定企”的要求，健全完善“分組負(fù)責(zé)、包企到人”責(zé)任制，并督促指導(dǎo)所屬功能區(qū)及村（社區(qū)）一并落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管職責(zé)，充分發(fā)揮基層網(wǎng)格員的網(wǎng)絡(luò)信息觸角作用，開(kāi)展安全生產(chǎn)全覆蓋檢查和隱患排查治理，督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，嚴(yán)防事故發(fā)生。

    5.懷寧縣人民政府要落實(shí)屬地管理責(zé)任，對(duì)本地區(qū)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化監(jiān)管體系進(jìn)行全面梳理，結(jié)合本轄區(qū)所屬行業(yè)部門(mén)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道（功能區(qū)）、村（社區(qū)）工作職責(zé)實(shí)際，加強(qiáng)對(duì)本級(jí)網(wǎng)格內(nèi)行業(yè)主管部門(mén)和下級(jí)網(wǎng)格屬地政府安全監(jiān)管職責(zé)履行情況進(jìn)行監(jiān)督，督促、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、村（社區(qū)）和轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位按照《安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)查找指導(dǎo)手冊(cè)》和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，全面深入徹底地排查各類(lèi)安全風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與論證、研判定級(jí)，落實(shí)安全防范措施，確保生產(chǎn)安全。