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摘要

2017 年6 月26 日16 時(shí)00 分，華潤電力風(fēng)能（承德）有限公司祥風(fēng)風(fēng)電場（以下簡稱祥風(fēng)風(fēng)電）一名承包方人員在風(fēng)機(jī)塔筒外壁進(jìn)行清洗作業(yè)時(shí)，不慎從45 米高處墜落至地面死亡。死者史某某，男，35 歲，系吉林省東啟風(fēng)電設(shè)備有限公司人員，該公司承包了祥風(fēng)風(fēng)電場的風(fēng)機(jī)葉片及塔筒清洗工作。

事故發(fā)生后，華潤電力迅速成立了內(nèi)部事故調(diào)查組，調(diào)查組成員由（略）組成，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。根據(jù)事故現(xiàn)場勘察、相關(guān)資料收集、事故相關(guān)人員詢問筆錄等，事故調(diào)查組認(rèn)為本次事故為一起承包方負(fù)主要責(zé)任的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，事故等級(jí)為一般人身死亡事故。

一、 導(dǎo)致本次事故的直接原因：

工作班成員史某某（死者）在作業(yè)工程中出現(xiàn)承重繩斷裂受困空中等待救援過程中，安全意識(shí)淡薄，不聽勸阻，嚴(yán)重違章擅自解開上身安全帶，在無任何保護(hù)措施的情況下從高空下滑，因操作失控發(fā)生高處墜落，經(jīng)搶救無效后死亡，是本次事故的直接原因。

二、 導(dǎo)致本次事故的間接原因：

(一) 吉林東啟項(xiàng)目負(fù)責(zé)人史××作為本次作業(yè)的工作班成員，工作期間長時(shí)間擅離職守，且在離崗前命令工作班成員雨停后開始作業(yè)，違章指揮，在發(fā)生承重繩斷裂后，經(jīng)多次聯(lián)系未能及時(shí)趕赴現(xiàn)場處置，未能履行指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)、應(yīng)急處置的管理職責(zé)。

(二) 祥風(fēng)風(fēng)電工作負(fù)責(zé)人王××在乙方工作班成員人數(shù)不足的情況下，未能有效制止史某某的違章作業(yè)，未能完全履行工作負(fù)責(zé)人的職責(zé)。

(三) 吉林東啟現(xiàn)場施工人員在風(fēng)機(jī)塔筒外壁清洗過程中，承重繩、安全繩均未采取防止棱角處磨損的鋪墊措施。高空作業(yè)人員佩戴的安全帶為三點(diǎn)式而非五點(diǎn)式，承重繩斷裂時(shí)對(duì)作業(yè)人員的安全保護(hù)不夠，也沒有制定承重繩或安全繩斷裂的應(yīng)急救援預(yù)案。

(四) 祥風(fēng)風(fēng)電安全監(jiān)督管理人員未對(duì)現(xiàn)場施工方案、安全措施執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，沒有及時(shí)糾正施工現(xiàn)場存在的違章行為；

(五) 祥風(fēng)風(fēng)電在工作票審批過程中存在明顯漏洞。負(fù)責(zé)檢修工作的點(diǎn)檢長、點(diǎn)檢工程師不簽發(fā)審批檢修工作票，對(duì)檢修自理的工作票所列安全措施的正確性、完善性沒有檢修技術(shù)管理審核，且工作許可人不具有該項(xiàng)工作措施審查能力，未能發(fā)現(xiàn)安全措施存在的問題。

(六) 祥風(fēng)風(fēng)電場專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人、主管領(lǐng)導(dǎo)未認(rèn)真有效審核審批乙方提出的“四措一案”（組織措施、安全措施、技術(shù)措施和施工方案），施工方案中沒有滑板作業(yè)的相關(guān)內(nèi)容，沒有制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施。

(七) 祥風(fēng)風(fēng)電對(duì)承包商入場資質(zhì)審核不嚴(yán)，未審核外包單位入場的人員的社保記錄，沒能有效管控“大資質(zhì)小隊(duì)伍”進(jìn)場施工；沒有對(duì)入場安全工器具進(jìn)行嚴(yán)格檢查，外包單位人員入場安全教育考試針對(duì)性不強(qiáng)。

針對(duì)本次事故原因及暴露出的問題，事故調(diào)查組向祥風(fēng)風(fēng)電場提出事故防范措施和建議。

事故調(diào)查組根據(jù)事故的調(diào)查分析結(jié)論、事故相關(guān)人員的崗位職責(zé)和履職情況，結(jié)合合同約定、華潤電力和華北大區(qū)EHS事故調(diào)查、獎(jiǎng)懲管理制度對(duì)本次事故責(zé)任者給出了處理建議。

調(diào)查期間，華北大區(qū)新能源承德公司和祥風(fēng)風(fēng)電場積極配合，順利完成了本次事故調(diào)查，并形成事故調(diào)查分析報(bào)告，詳細(xì)情況如下：

一、 基本情況：

(一) 事發(fā)單位祥風(fēng)風(fēng)電場情況

1. 地理位置

祥風(fēng)風(fēng)電場隸屬于華潤電力華北大區(qū)新能源項(xiàng)目，坐落于河北省承德市圍場滿族蒙古族自治縣御道口牧場境內(nèi)，距北京市約500公里，距承德市約260公里，距圍場縣城80公里，地理位置為東經(jīng)117°14′～117°38′，北緯42°15＇～42°36′之間。風(fēng)電場的地貌屬高山區(qū)，地形起伏大，海拔高度為1577m ～1768m，屬東亞大陸性季風(fēng)氣候，每年10月至來年4月處于冰雪覆蓋期，最低氣溫零下40℃，風(fēng)力資源豐富。

2. 建設(shè)、裝機(jī)規(guī)模

祥風(fēng)風(fēng)電場是華潤電力在華北地區(qū)內(nèi)開發(fā)、建設(shè)、運(yùn)營的第一個(gè)風(fēng)電項(xiàng)目，該項(xiàng)目設(shè)計(jì)容量為400MW，目前裝機(jī)容量為246MW，總投資25億人民幣，分五期建設(shè)，一期項(xiàng)目裝機(jī)容量為48MW、64臺(tái)風(fēng)機(jī)，單機(jī)容量750kW，于2008年6月10日正式開工建設(shè)，2010年7月5日全部并網(wǎng)發(fā)電；二期項(xiàng)目裝機(jī)容量為49.5MW、33臺(tái)風(fēng)機(jī)，單機(jī)容量1500kW，于2010年4月3日開工建設(shè)，2011年5月25日全部并網(wǎng)發(fā)電；三期項(xiàng)目裝機(jī)容量49.5MW、33臺(tái)風(fēng)機(jī)，單機(jī)容量1500kW，于2009年6月26日開工建設(shè)，2010年7月3日全部并網(wǎng)發(fā)電;四五期項(xiàng)目裝機(jī)容量99MW、66臺(tái)風(fēng)機(jī)，單機(jī)容量1500kW，四五期工程于2011年3月12日開工建設(shè)，2012年7月31日全部發(fā)電，共有風(fēng)電機(jī)組196臺(tái)。

3. 電氣主接線方式

風(fēng)電場采用風(fēng)機(jī)—機(jī)組變壓器的單元接線方式，一期每臺(tái)風(fēng)力發(fā)電機(jī)經(jīng)一臺(tái)800kVA的升壓變壓器將機(jī)端電壓由0.69kV/0.62kV升至35kV，二、三、四、五期每臺(tái)風(fēng)力發(fā)電機(jī)經(jīng)一臺(tái)1600kVA的升壓變壓器將機(jī)端電壓由0.69kV/0.62kV升至35kV，最終由17回35kV集電線路送至本風(fēng)電場升壓站的35 kV兩段母線，經(jīng)兩臺(tái)主變升壓至220kV后，以單回220kV 線路送至御道口開關(guān)站。

4. 組織機(jī)構(gòu)設(shè)置

祥風(fēng)風(fēng)電場共有員工34人、勞務(wù)派遣工10人。員工：場長1人，助理場長2人，值班長3人，點(diǎn)檢長3人，運(yùn)行值班員7人，點(diǎn)檢員16人，安全員1人，綜合管理1人。員工平均年齡28.3歲；學(xué)歷情況：本科16人，大專17人，中專1人。勞務(wù)派遣工：司機(jī)6人，廚師3人，保潔1人。

 (二) 事故單位吉林東啟吉林省東啟風(fēng)電設(shè)備有限公司系自然人獨(dú)資有限責(zé)任公司，成立于2016年8月04日，工商注冊(cè)號(hào)：220181200505894，組織機(jī)構(gòu)代碼：MA0Y5R9G7，統(tǒng)一信用代碼：91220181MA0Y5R9G7X，行業(yè)：鐵路、船舶、航空航天和其他運(yùn)輸設(shè)備制造業(yè)，法定地址：吉林省長春市九臺(tái)市團(tuán)結(jié)街長居花園5號(hào)樓1-7，法定代表人：劉××，注冊(cè)資本：伍佰萬元整，2017年5月24日變更注冊(cè)。

變更注冊(cè)前經(jīng)營范圍：風(fēng)力發(fā)電設(shè)備維修與保養(yǎng)，風(fēng)力發(fā)電技術(shù)推廣，風(fēng)力發(fā)電設(shè)備配件制作與銷售，原材料銷售，玻璃鋼、葉片加工銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

注冊(cè)變更后注冊(cè)資本壹仟萬元整，公司經(jīng)營范圍變更為：風(fēng)力發(fā)電設(shè)備維修與保養(yǎng)，風(fēng)力發(fā)電技術(shù)推廣、技術(shù)服務(wù),勞務(wù)服務(wù)分包,風(fēng)力發(fā)電設(shè)備配件制作與銷售，原材料銷售，玻璃鋼、葉片加工銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

2017年6月5日祥風(fēng)風(fēng)電場與吉林東啟簽訂了《華潤電力華北大區(qū)祥風(fēng)風(fēng)電場一期風(fēng)機(jī)外部清洗技術(shù)服務(wù)合同》（合同編號(hào)：CRP-HHB-CD（1）-YY-2017-019），以及相關(guān)安全協(xié)議和技術(shù)協(xié)議，合同主要內(nèi)容：祥風(fēng)風(fēng)電場一期750kW機(jī)組23支葉片、1臺(tái)機(jī)艙底座、10臺(tái)塔筒外壁油污清洗竣工驗(yàn)收、移交前的維護(hù)和保修期內(nèi)的修補(bǔ)和維護(hù)等，及與本項(xiàng)目有關(guān)的其他所有工作內(nèi)容，合同價(jià)格：93990元。6月12日經(jīng)入場資質(zhì)審查、安全教育培訓(xùn)考試吉林東啟五名施工人員入場，因忘帶重要施工器具（施工變壓器），開工日期推遲到6月19日。

(三) 事故現(xiàn)場信息

1. 事發(fā)天氣情況信息

6月26日御道口牧場地區(qū)陣雨轉(zhuǎn)晴，氣溫10℃～27℃，15:40事發(fā)時(shí)風(fēng)速1.3米/秒。

2. 事發(fā)機(jī)組概況

事故發(fā)生在祥風(fēng)風(fēng)電場21號(hào)機(jī)組，該機(jī)組型號(hào)為S50/750 金風(fēng)機(jī)組，額定功率750KW，額定電流690A、額定電壓690V，定槳距功率調(diào)節(jié)，切入風(fēng)速4.0m/s，切出風(fēng)速25m/s，葉輪直徑50m，葉片長24m，輪轂中心高度50m，制動(dòng)系統(tǒng)由3個(gè)葉尖啟動(dòng)剎車和高速軸2個(gè)剎車閘組成，葉片材質(zhì)為玻璃纖維增強(qiáng)樹脂；風(fēng)機(jī)塔筒材質(zhì)Q345C ，鋼制錐筒（內(nèi)設(shè)爬梯及防墜落保護(hù)），高度48.3m ，頂部直徑：2162mm ，底座直徑：3200mm，表面防腐：噴砂、涂漆，表面顏色：白色。

3. 事故現(xiàn)場地理位置平面圖

注：升壓站距離#21#21風(fēng)機(jī)路線距離 4.2公里 。

(四) 人員信息

1. 死者基本信息：

史某某（死者），承包方人員，1982年10月出生，男，35歲，初中文化程度，已婚，妻子在家務(wù)農(nóng)，育有一女一子，父母健在。山東陵縣人，家庭住址：（略），身份證號(hào)（略），高處作業(yè)證：T371421198210183672（未能在全國特種作業(yè)人員公示信息查詢系統(tǒng)中查到該作業(yè)證的任何信息）。入場作業(yè)前通過祥風(fēng)風(fēng)電場安全教育培訓(xùn)考試，作業(yè)前經(jīng)過安全交底。

2. 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

史××，承包方人員，男，28歲，已婚，山東陵縣人，家庭住址：（略）。既是祥風(fēng)風(fēng)電場一期風(fēng)機(jī)外部清洗技術(shù)服務(wù)合同負(fù)責(zé)人，又是清洗21號(hào)風(fēng)機(jī)塔筒外壁作業(yè)工作班成員。

3. 工作負(fù)責(zé)人

王××，祥風(fēng)風(fēng)電場點(diǎn)檢員，男，1992年7月出生，25歲，未婚，大學(xué)本科文化程度，21號(hào)風(fēng)機(jī)塔筒外壁清洗作業(yè)中擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。

二、 事故經(jīng)過

(一) 事故發(fā)生過程

6月26日，外包單位吉林東啟對(duì)祥風(fēng)風(fēng)電場21號(hào)風(fēng)機(jī)塔筒外壁進(jìn)行清洗作業(yè)，作業(yè)前辦理了工作票：處理21號(hào)機(jī)組塔筒油污缺陷（工作票編號(hào)：FJ2017060117，具體見附件）：

05:44 在EAM系統(tǒng)上進(jìn)行工作票簽發(fā)，簽發(fā)人程××（當(dāng)值值長）；

05:48 在EAM系統(tǒng)上進(jìn)行工作票許可，并將紙質(zhì)版工作票進(jìn)行打印，許可人墨××（夜班值班員）；

08:05 程××確認(rèn)工作負(fù)責(zé)人及工作班成員對(duì)《危險(xiǎn)點(diǎn)分析與預(yù)控措施票》所列內(nèi)容都已清楚后，在紙質(zhì)版工作票上履行簽發(fā)手續(xù)；

08:10 墨××對(duì)工作負(fù)責(zé)人和工作班成員進(jìn)行交底后，在紙質(zhì)版工作票上履行許可手續(xù)；

08:30 工作票許可人墨××向韓××（白班值班員）交班；

08:30工作負(fù)責(zé)人王××在21號(hào)風(fēng)機(jī)現(xiàn)場向工作班成員進(jìn)行了安全交底，開始清洗21號(hào)風(fēng)機(jī)塔筒外壁；

11:30 由于本工作班成員使用工具吊籃較大，無法完成塔筒頂部清潔，需采用滑板清洗方式才能完成塔筒頂部清潔工作。承包商負(fù)責(zé)人史××遂提出變更工作班成員，將#19、#21風(fēng)機(jī)塔筒清洗兩班作業(yè)人員互換，并工作負(fù)責(zé)人王××辦理工作票中工作班成員變更手續(xù)，將#21風(fēng)機(jī)清洗工作班成員高××、于×、李××變更為史××和史某某，該兩人熟悉滑板清洗作業(yè)方式。

12:25左右，王××、史××和史某某到達(dá)21號(hào)風(fēng)機(jī)現(xiàn)場清點(diǎn)工具，檢查工器具及個(gè)人防護(hù)裝備，因下小雨，王海峰要求雨停后再進(jìn)行塔筒清洗工作。隨后史××說需聯(lián)系后續(xù)風(fēng)機(jī)清理工作駕車離開（經(jīng)調(diào)查僅12:30左右與風(fēng)電場點(diǎn)檢工程師張××有過電話聯(lián)系，并未見面）。

13:52左右，雨停，史某某不顧工作負(fù)責(zé)人王××提出等待史付江回來后再入艙登機(jī)的要求，獨(dú)自上艙說是先進(jìn)行前期準(zhǔn)備工作。在王海峰協(xié)助下，史某某將清洗工具吊上機(jī)艙。史某某隨后并將作業(yè)中所需兩根繩子固定在機(jī)艙齒輪箱兩側(cè)吊耳上，并通過機(jī)艙天窗延伸至風(fēng)機(jī)塔筒外側(cè)垂至地面，一根為作業(yè)者承重滑板的作業(yè)繩；另一根為作業(yè)者安全帶上的安全繩。

15:05左右，史某某從機(jī)艙頂部擅自掛好滑板、安全繩出艙，工作負(fù)責(zé)人王海峰再次制止史某某無效，史某某開始乘滑板進(jìn)行塔筒外壁清洗工作，工作負(fù)責(zé)人王××一直留守地面進(jìn)行監(jiān)護(hù)工作。

15:38，史某某作業(yè)到45米高時(shí)，王××發(fā)現(xiàn)其滑板傾斜，部分工具掉落，上部承重繩垂落，史某某交待：“我卡住了”。讓其通知史××盡快到場處理。王××先后聯(lián)系史××5次，催促其立即到達(dá)現(xiàn)場，但直至史某某墜落時(shí)仍未到達(dá)。在此期間，王××多次告知史某某保持該狀態(tài)，不要亂動(dòng)，等待救援。

15:56左右，王××打電話通知檢修班組負(fù)責(zé)人張小輝現(xiàn)場情況，請(qǐng)求現(xiàn)場處理，張××立即驅(qū)車前往21號(hào)風(fēng)機(jī)。

16:00左右，史某某開始自行拆水桶、并將滑板、承重繩扔地下，脫安全衣，自行操作沿安全繩下滑，隨后發(fā)生跌落。

2. 應(yīng)急處置情況

（1）立即成立以華北大區(qū)副總經(jīng)理、分管新能源業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人白××為組長，生產(chǎn)運(yùn)營部部長兼EHS辦主任李××為副組長的應(yīng)急處置小組，并按以下原則全力做好應(yīng)急處置工作：

1）立即停止吉林東啟現(xiàn)場所有工作，暫停祥風(fēng)風(fēng)電場所有檢修作業(yè)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、排查安全隱患；

2）風(fēng)電場派專人對(duì)事故現(xiàn)場采取保護(hù)措施；

3）及時(shí)向圍場縣安監(jiān)局、華潤電力華北大區(qū)作事故報(bào)告；

4）組織內(nèi)部人員對(duì)事故原因做初步調(diào)查工作；

5）全力指導(dǎo)督促吉林東啟做好家屬善后處置工作。

（2）華北大區(qū)成立事故調(diào)查組、后勤保障組和事故善后處理組，有序開展事故調(diào)查和善后處置工作：

1）事故調(diào)查組，組長任×，成員周××、李××，負(fù)責(zé)事故資料收集，組織事故調(diào)查，配合政府、控股公司事故調(diào)查處理，重點(diǎn)調(diào)查事故現(xiàn)場吊繩斷裂原因，調(diào)查項(xiàng)目負(fù)責(zé)人擅自離開作業(yè)現(xiàn)場等問題；

2）后勤保障組，組長白××，成員戴×，負(fù)責(zé)解決事故調(diào)查人員、死者家屬食宿交通問題，協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)卣鹿收{(diào)查工作，聯(lián)系當(dāng)?shù)毓渤鼍咚勒咚劳鲎C明、火化殯葬等事宜；

3）善后處理組，組長焦××，成員郭××、韓××、邢××，重點(diǎn)負(fù)責(zé)依法依規(guī)與家屬談判、做好善后處理政策的把握，以及負(fù)責(zé)后續(xù)對(duì)承包方的責(zé)任追訴。

（3）華潤電力成立了事故內(nèi)部調(diào)查組，6月27日抵達(dá)祥風(fēng)風(fēng)電場，組織開展內(nèi)部事故調(diào)查。6月27日14:00控股公司EHS部緊急召開視頻會(huì)議，要求所屬各單位開展深刻反思，舉一反三、汲取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化相關(guān)方管理，切實(shí)落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

3. 善后處置情況

（1）死者家屬安撫和賠償情況

大區(qū)黨委副書記、紀(jì)委書記焦××按照大區(qū)黨委書記、總經(jīng)理張××的指示，與大區(qū)EHS部總經(jīng)理任×、新能源生產(chǎn)運(yùn)營部部長兼EHS辦主任李××在事發(fā)后緊急抵達(dá)事發(fā)地與祥風(fēng)風(fēng)電場副場長（主持工作）邢××共同處理事故善后工作。因事故責(zé)任單位吉林東啟風(fēng)電設(shè)備有限公司在事故發(fā)后，多方聯(lián)系，包括地方安監(jiān)局等政府部門通知聯(lián)系，均未派人趕赴現(xiàn)場參與善后處理及事故調(diào)查工作，華北大區(qū)緊急召開現(xiàn)場辦公會(huì)，經(jīng)研究決定：本著尊重死者及家屬，及時(shí)安撫家屬情緒，防止事態(tài)的擴(kuò)大以及保持風(fēng)電場的正常生產(chǎn)秩序，由善后處理組全權(quán)妥善處理善后工作。對(duì)死者史某家屬進(jìn)行安撫，在勞動(dòng)合同法和工傷保險(xiǎn)條例的基礎(chǔ)上，按照地方標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行善后處理，后續(xù)大區(qū)將按照合同約定和國家法律法規(guī)規(guī)定追訴吉林東啟的法律責(zé)任。

（2）其他員工心理疏導(dǎo)

事故調(diào)查處理過程中，控股事故調(diào)查組組織祥風(fēng)風(fēng)電場相關(guān)人員召開事故分析會(huì)、與涉及事故員工舉行座談，做了耐心細(xì)致的心理疏導(dǎo)工作，華北大區(qū)總經(jīng)理張××與本次事故相關(guān)的主要員工座談，要求他們認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)、彌補(bǔ)安全管理工作中的短板，克服目前的困難，同時(shí)要求不要背上心理包袱，努力做好本職工作等。目前祥風(fēng)風(fēng)電場員工心理平和，正常工作生活沒有受到影響。

（3） 輿情控制

1) 吉林東啟逃避責(zé)任，一直未抵達(dá)事故現(xiàn)場。華北大區(qū)善后處理組在對(duì)死者家屬進(jìn)行安撫、處理善后過程中，死者家屬近四十人情緒異常激動(dòng)，場面極其混亂，且

惡語相加，大區(qū)善后處理組組長焦××在該種氣氛下努力安撫死者家屬情緒，與死者家屬代表商談，經(jīng)過耐心細(xì)致的說服、溝通、反復(fù)做死者家屬工作，華北大區(qū)善后處理組決定出于對(duì)死者家屬的同情，先行承擔(dān)吉林東啟應(yīng)承擔(dān)的相關(guān)責(zé)任，在勞動(dòng)合同法和工傷保險(xiǎn)條例的基礎(chǔ)上，按照地方標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行善后處理，后期大區(qū)將按照合同約定和國家法律法規(guī)規(guī)定追訴吉林東啟的法律責(zé)任。

2) 事故發(fā)生后華北大區(qū)按照《突發(fā)事件應(yīng)急管理制度》積極應(yīng)對(duì)、主動(dòng)開展勸解、疏導(dǎo)工作，善后處置、事故調(diào)查處理應(yīng)對(duì)得當(dāng)，有關(guān)部門、員工未放大、臆斷、揣測本次事故，未對(duì)外發(fā)布不符合實(shí)際情況的任何信息，沒有發(fā)生社會(huì)輿情事件。

（4）生產(chǎn)秩序恢復(fù)情況

1) 在善后處理和事故調(diào)查分析過程中，死者家屬曾出現(xiàn)情緒激動(dòng)、行為不冷靜，發(fā)生圍堵風(fēng)電場的過激行為，經(jīng)過耐心勸說，并做大量的思想工作，經(jīng)過祥風(fēng)風(fēng)電場員工的巧妙周旋，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場未造成較大的影響。

2) 事故調(diào)查處理過程中調(diào)查組注重對(duì)員工心理疏導(dǎo)工作，所有員工心態(tài)平和，沒有影響到正常的生產(chǎn)工作；事故未造成設(shè)備損壞及影響設(shè)備正常運(yùn)行情況，祥風(fēng)風(fēng)電場的生產(chǎn)秩序正常。

(三) 事故造成的人員傷害及財(cái)產(chǎn)損失

1、本次事故造成承包方1人死亡。

2、因吉林東啟迄今為止逃避責(zé)任、不出面履行合同承諾，死者家屬行為過激，為避

免干擾祥風(fēng)風(fēng)電場正常生產(chǎn)秩序，華北大區(qū)出于對(duì)死者家屬的同情先行承擔(dān)吉林東啟應(yīng)承擔(dān)的相關(guān)責(zé)任，在勞動(dòng)合同法和工傷保險(xiǎn)條例的基礎(chǔ)上，按照地方標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行善后處理，后續(xù)大區(qū)將按照合同約定和國家法律法規(guī)規(guī)定追訴吉林東啟的法律責(zé)任。直接經(jīng)濟(jì)損失如下：

1）處理事故過程中的事務(wù)性費(fèi)用（略）。

2）一次性賠償死者家屬（略）。

三、 事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

(一) 直接原因:

作業(yè)人員嚴(yán)重違章。吉林東啟工作班成員史某某（死者）未能做好繩子棱角防護(hù)，

且在承重繩斷裂受困空中等待救援過程中，安全意識(shí)淡薄，不聽勸阻，擅自解開身上安全帶，在無任何保護(hù)措施的情況下沿安全繩下滑，發(fā)生高處墜落，經(jīng)搶救無效死亡，是本次事故的直接原因。

(二) 間接原因

1、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人擅離職守、未能履職盡責(zé)。史××既是本工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，又是本次工作的工作班成員，在工作期間長時(shí)間擅離值守，離崗前違章指揮史某某雨停后開始作業(yè)，在發(fā)生承重繩斷裂后經(jīng)多次聯(lián)系不能及時(shí)趕赴現(xiàn)場處置，未能履行指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)、應(yīng)急處置的管理職責(zé)，是本次事故發(fā)生的主要原因。

2、工作負(fù)責(zé)人經(jīng)驗(yàn)不足、履職不到位。工作負(fù)責(zé)人王××在安全措施不完善、工作班成員人數(shù)不足、現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位的情況下，未能有效制止史某某的違章作業(yè)，未能完全履行工作負(fù)責(zé)人的職責(zé)。

3、安全措施不完善。作業(yè)人員使用的承重繩、安全繩在通過機(jī)艙天窗口及邊緣時(shí)均未采用棱邊保護(hù)措施，根據(jù)現(xiàn)場勘查承重繩斷裂不排除臨邊磨損因素（承重繩已由圍場縣安監(jiān)局送檢）；高空作業(yè)人員佩戴的安全帶為三點(diǎn)式而非五點(diǎn)式，承重繩斷裂時(shí)對(duì)作業(yè)人員的安全保護(hù)不夠；也沒有制定相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。

4、現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位。安全監(jiān)督管理人員未對(duì)現(xiàn)場施工方案、安全措施執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，沒有及時(shí)糾正施工現(xiàn)場存在的違章行為。

5、工作票管理不規(guī)范。工作票由運(yùn)行值班長簽發(fā)，負(fù)責(zé)檢修工作的點(diǎn)檢長、點(diǎn)檢工程師游離于工作票簽發(fā)權(quán)限之外，沒能對(duì)工作票所列安全措施的正確性、完善性進(jìn)行審核；工作票中所列出的安全措施均為檢修自理，工作許可人不具有該項(xiàng)工作措施審查能力，不能到現(xiàn)場檢查檢修自理的安全措施執(zhí)行情況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全措施存在的問題。

6、承包商入場資質(zhì)審核不嚴(yán)。吉林東啟公司注冊(cè)時(shí)間為2016年8月，至工程報(bào)價(jià)時(shí)僅成立8個(gè)月，對(duì)公司注冊(cè)成立不滿一年未能引起警覺，對(duì)其企業(yè)資質(zhì)、作業(yè)人員資格、公司業(yè)績審查不嚴(yán)；未審核入場的外包單位現(xiàn)場人員的社保記錄，沒能有效管控“大資質(zhì)小隊(duì)伍”進(jìn)場施工；沒有對(duì)入場安全工器具進(jìn)行嚴(yán)格檢查，外包單位人員入場安全教育考試針對(duì)性不強(qiáng)。

7、“四措一案”審核流程存在漏洞。乙方提出的“四措一案”（組織、技術(shù)、安全、環(huán)境保護(hù)措施和施工方案），只經(jīng)祥風(fēng)風(fēng)電場安全員審核簽字，未經(jīng)專業(yè)技術(shù)負(fù)

責(zé)人審核及主管領(lǐng)導(dǎo)審批；施工方案中沒有滑板作業(yè)的相關(guān)內(nèi)容，沒有制定相應(yīng)的安全技術(shù)措施。

8、環(huán)境的不良影響。作業(yè)前下小雨，致使工作順延，時(shí)間較緊，作業(yè)人員想乘天黑前結(jié)束工作，在工作班成員不全、缺少直接監(jiān)護(hù)的情況下私自開展作業(yè)，是本次高處墜落事故發(fā)生的環(huán)境影響因素。

(三) 事故性質(zhì)認(rèn)定：

根據(jù)內(nèi)部事故調(diào)查組的調(diào)查分析，認(rèn)定本次事故為一起吉林東啟負(fù)主要責(zé)任的安全生產(chǎn)責(zé)任事故，事故等級(jí)為一般人身傷亡事故。

四、 事故調(diào)查情況及暴露的問題

(一) 事故調(diào)查情況

1、6月27日，控股公司組成事故調(diào)查組，組長：（略），成員：（略），深夜抵達(dá)事發(fā)地。

2、6月28日，召集祥風(fēng)風(fēng)電場相關(guān)人員組織事故調(diào)查分析會(huì)，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行筆錄和問詢，收集相關(guān)資料及風(fēng)電場EHS日常管理情況。

3、6月29日，檢查祥風(fēng)風(fēng)電場安全管理工作開展情況，要求祥風(fēng)風(fēng)電場完善安全培訓(xùn)、班組安全活動(dòng)、工作票管理等工作；繼續(xù)收集事故資料和勘察現(xiàn)場。

4、6月30日，赴唐山對(duì)華北大區(qū)運(yùn)營部收集本次事故涉及技術(shù)服務(wù)合同情況及對(duì)相關(guān)人員問詢。

5、要求風(fēng)電場將事故斷繩送檢。

(二) 暴露問題

1、外包單位人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低、安全意識(shí)差。工作班成員史某某（死者）安全技能不足，安全意識(shí)淡薄，在安全措施不完善、無人監(jiān)護(hù)的情況下擅自作業(yè)，對(duì)高空作業(yè)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，違章解除安全帶；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人史××工作責(zé)任心差、擅離職守，未能履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和工作班成員的崗位職責(zé)。

2、風(fēng)場員工安全技能不高、工作經(jīng)驗(yàn)不足。祥風(fēng)風(fēng)場員工平均年齡28.3歲，行

業(yè)經(jīng)驗(yàn)不足，人員流動(dòng)較為頻繁、業(yè)務(wù)素質(zhì)安全技能不高、安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)工作中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足。事發(fā)工作負(fù)責(zé)人參加工作僅2年，對(duì)工作班成員作業(yè)管控能力差，執(zhí)行相關(guān)安全管理規(guī)定及措施方案的剛性不強(qiáng)。

3、高空作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析不到位、安全措施不完善。祥風(fēng)風(fēng)場專業(yè)技術(shù)人員未能組織相關(guān)作業(yè)人員對(duì)清洗風(fēng)機(jī)塔筒外壁作業(yè)存在高空墜落的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行工作安全分析（JSA），沒有制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，工作標(biāo)準(zhǔn)較低，安全管理存在僥幸心理，沒能對(duì)檢修自理的安全措施進(jìn)行嚴(yán)格檢查，沒有要求施工方制定完善的防止高空墜落的應(yīng)急預(yù)案。

4、工作票“三種人”未能履行相應(yīng)的崗位職責(zé)。祥風(fēng)風(fēng)場運(yùn)檢分開后，工作簽發(fā)人為不熟悉檢修工作的運(yùn)行值班長，而負(fù)責(zé)檢修工作的點(diǎn)檢長、點(diǎn)檢工程師不具備工作簽發(fā)人資格，不能對(duì)安全措施的正確性和完善性進(jìn)行審核；工作許可人不具備到風(fēng)機(jī)現(xiàn)場檢查檢修自理安全措施執(zhí)行情況的客觀條件；工作負(fù)責(zé)人工作經(jīng)驗(yàn)不足、安全技能不高，工作現(xiàn)場安全技術(shù)監(jiān)督管理能力不強(qiáng)。

5、外包單位安全管理存在漏洞。祥風(fēng)風(fēng)場相關(guān)方安全管理制度不健全，承包方入場前未按照控股公司《外包工程相關(guān)方EHS管理指引》的要求對(duì)入場資質(zhì)、作業(yè)人員資格、業(yè)績等進(jìn)行嚴(yán)格審查，沒有針對(duì)施工過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)外包單位人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，“四措一案”沒有經(jīng)過專業(yè)技術(shù)人員審核和主管領(lǐng)導(dǎo)審批，施工方案中沒有使用滑板作業(yè)的相關(guān)內(nèi)容。

6、未能充分發(fā)揮安全監(jiān)督體系監(jiān)督管理的作用。新能源承德項(xiàng)目EHS監(jiān)督管理人員沒有對(duì)現(xiàn)場高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)提出指導(dǎo)意見，沒有督促祥風(fēng)風(fēng)場EHS監(jiān)督管理人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)前安全交底情況進(jìn)行檢查督導(dǎo)，沒有對(duì)安全措施執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，沒有發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場作業(yè)過程中存在的違章行為。

7、華北大區(qū)EHS監(jiān)督管理人員對(duì)祥風(fēng)風(fēng)場日常檢查過程中，對(duì)EHS管理體系、安全教育培訓(xùn)、承包商管理方面存在的問題幫助和指導(dǎo)不夠，沒有對(duì)新能源承德項(xiàng)目EHS體系建設(shè)提出建設(shè)性改善建議。

五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任單位、人員的處理建議

1、承包商的責(zé)任追究

（1）承包商吉林東啟施工過程中未能履行乙方在《華潤電力華北大區(qū)祥風(fēng)風(fēng)電

場一期風(fēng)機(jī)外部清洗技術(shù)服務(wù)合同安全協(xié)議》中承諾的安全生產(chǎn)目標(biāo)，未能按照《華潤電力華北大區(qū)祥風(fēng)風(fēng)電場一期風(fēng)機(jī)外部清洗技術(shù)服務(wù)合同》（CRP-HHB-CD（1）-YY-2017-019）的要求采取完善的施工措施防止安全事故的發(fā)生，且其現(xiàn)場負(fù)責(zé)人長時(shí)間脫崗，作業(yè)人員嚴(yán)重違章，致使發(fā)生高處墜落事故，造成其一名現(xiàn)場作業(yè)人員死亡，吉林東啟是本次事故的主要責(zé)任單位，且在事故發(fā)生后一直不配合善后處理工作。按照華潤電力誠信管理要求納入“黑名單”管理，該企業(yè)不得參加華潤電力所屬項(xiàng)目公司任何工程項(xiàng)目的施工。根據(jù)合同第十條第7款、第十一條第5款、第7款、第十三條的規(guī)定解除合同，扣除合同總價(jià)93990元，并根據(jù)合同約定、國家法律法規(guī)的規(guī)定追訴乙方的責(zé)任，賠償甲方的事故損失。

（2）承包商吉林東啟工作班成員史某某發(fā)生承重繩斷裂后，安全意識(shí)淡薄，嚴(yán)重違章擅自解開安全帶，在無任何防護(hù)措施的情況下從高空沿安全繩下滑，引發(fā)高處墜落事故，在本次事故中負(fù)主要責(zé)任，因其在事故中死亡，免于追責(zé)。

（3）承包商吉林東啟項(xiàng)目負(fù)責(zé)人史××，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和工作班成員，在工作期間長時(shí)間擅離職守，違章指揮，發(fā)生承重繩斷裂后多次聯(lián)系不能及時(shí)趕赴現(xiàn)場處置，未能履行指導(dǎo)、監(jiān)護(hù)、應(yīng)急處置的管理職責(zé)，在本次事故中負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)和地方安監(jiān)局根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果，依法、依規(guī)追究其法律責(zé)任。

2、祥風(fēng)風(fēng)電的責(zé)任追究

（1）祥風(fēng)風(fēng)電工作負(fù)責(zé)人王××在工作班成員人數(shù)不足的情況下，未能有效制止史某某的違章作業(yè)，并間接上協(xié)助事故主要責(zé)任人違規(guī)開展工作，未能履行工作負(fù)責(zé)人的職責(zé)，對(duì)本次事故負(fù)次要責(zé)任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》和《EHS績效評(píng)價(jià)管理制度》的規(guī)定，建議給予王××行政記過處分，扣除4個(gè)月績效工資。

（2）檢修負(fù)責(zé)人張××、張××未審查本工程的“四措一案”及發(fā)現(xiàn)技術(shù)措施和施工方案中存在的問題，未審查本工程工作票中安全措施的完備性，對(duì)承包商的資質(zhì)及業(yè)績審查把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)本次事故負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》和《EHS績效評(píng)價(jià)管理制度》的規(guī)定，建議給予張××記過處分、扣除4個(gè)月績效工資的處罰；建議給予張××警告處分、扣除4個(gè)月績效工資。

（3）祥風(fēng)風(fēng)電場安全員李××，對(duì)承包商入工傷保險(xiǎn)交付等憑證未審查，入場安全教育培訓(xùn)考試針對(duì)性不強(qiáng)，對(duì)承包商的“四措一案”審查不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)其存在嚴(yán)重缺項(xiàng)，對(duì)本次事故負(fù)有安全監(jiān)督失職行為。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》和《EHS績效評(píng)價(jià)管理制度》的規(guī)定，建議給予李××扣除2個(gè)月績效工資。

（4）祥風(fēng)風(fēng)電場代理助理場長龍××分管祥風(fēng)風(fēng)電場生產(chǎn)管理工作。在專業(yè)技術(shù)管理、工作票管理、員工技能培訓(xùn)及提高、承包商入廠管理方面存在的問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改，分管生產(chǎn)管理有失職行為，對(duì)本次事故負(fù)有分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》和《EHS績效評(píng)價(jià)管理制度》的規(guī)定，建議給予龍××降級(jí)處分、扣除3個(gè)月的績效工資。

（5）祥風(fēng)風(fēng)電場助理場長張×，分管祥風(fēng)風(fēng)電場安全監(jiān)督管理、精益管理和培訓(xùn)工作。對(duì)相關(guān)方入廠把關(guān)、檢修工作票辦理流程監(jiān)督、電場安全監(jiān)督管理、安全培訓(xùn)管理等存在的問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改，分管安全監(jiān)督管理有失職行為，對(duì)本次事故負(fù)有分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》和《EHS績效評(píng)價(jià)管理制度》的規(guī)定，建議給予張××政記過處分、扣除3個(gè)月績效工資。

（6）祥風(fēng)風(fēng)電場副場長（主持工作）邢××，祥風(fēng)風(fēng)電場第一責(zé)任人，對(duì)風(fēng)電場人員技術(shù)管理、生產(chǎn)運(yùn)營管理、安全管理、相關(guān)方管理等存在的問題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改，作為風(fēng)電場的第一責(zé)任人，對(duì)本次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》和《EHS績效評(píng)價(jià)管理制度》的規(guī)定，建議給予邢××降級(jí)處分、考核10000元。

（7）華北大區(qū)祥風(fēng)風(fēng)電場在技術(shù)管理、安全管理、相關(guān)方管理、員工技能等方面均明顯不足，是本起事故發(fā)生的間接原因之一。為教育警示全體風(fēng)場員工，根據(jù)華北大區(qū)《安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》和《EHS績效評(píng)價(jià)管理制度》的規(guī)定，建議扣除祥風(fēng)風(fēng)電場6月份績效工資。

3、華北大區(qū)新能源承德公司的責(zé)任追究

（1）華北大區(qū)新能源承德公司EHS辦安全監(jiān)督管理崗楊××，負(fù)責(zé)華北大區(qū)新能源安全監(jiān)督管理工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)祥風(fēng)風(fēng)電場相關(guān)方管理和工作票管理存在的問題，安全監(jiān)察有失職行為，對(duì)本次事故負(fù)次要監(jiān)督管理責(zé)任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》和《EHS績效評(píng)價(jià)管理制度》的規(guī)定，建議給予楊××扣除1.5個(gè)月績效工資。

（2）華北大區(qū)新能源承德公司運(yùn)營部部長、EHS辦公室主任（兼）李××，負(fù)責(zé)華北大區(qū)新能源承德公司所有風(fēng)電場的運(yùn)營管理及EHS監(jiān)督管理工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正祥風(fēng)風(fēng)電場在技術(shù)管理、安全管理、相關(guān)方管理等方面存在問題，運(yùn)營管理及安全監(jiān)督管理均有失職行為，對(duì)本次事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》和《EHS績效評(píng)價(jià)管理制度》的規(guī)定，建議給予李××記過處分、扣除1個(gè)月的績效工資。

3、對(duì)華北大區(qū)的責(zé)任追究

（1）華北大區(qū)EHS部總經(jīng)理任×，全面負(fù)責(zé)華北大區(qū)EHS監(jiān)督管理工作，在對(duì)祥風(fēng)風(fēng)電場的監(jiān)督管理過程中，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正祥風(fēng)風(fēng)電場及新能源承德公司在安全監(jiān)管工程中存在的問題，安全監(jiān)督、指導(dǎo)不到位，對(duì)本次事故負(fù)有一定監(jiān)督管理責(zé)任。根據(jù)華北大區(qū)《安全獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則》和《EHS績效評(píng)價(jià)管理制度》的規(guī)定，建議考核任×3000元。

（2）華北大區(qū)副總經(jīng)理白××，負(fù)責(zé)華北大區(qū)新能源運(yùn)營和基建工作，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正新能源項(xiàng)目在安全管理、運(yùn)營管控、相關(guān)方管理等方面存在的問題和漏洞，對(duì)本次事故負(fù)有大區(qū)分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)華潤電力《EHS獎(jiǎng)懲管理標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)規(guī)定，建議給予白××警告處分，考核5000元。

（3）華北大區(qū)總經(jīng)理張××，華北大區(qū)第一安全責(zé)任人，對(duì)新能源項(xiàng)目運(yùn)維管理存在的問題沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正，對(duì)本次事故負(fù)有大區(qū)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議接受總裁誡勉談話。

六、 事故防范措施及建議

1、EHS監(jiān)督管理人員提前介入工程項(xiàng)目評(píng)標(biāo)、詢比價(jià)。所有入圍承包方需經(jīng)過項(xiàng)目公司EHS監(jiān)督管理人員上網(wǎng)查詢企業(yè)資質(zhì)、特種作業(yè)人員資格，必要時(shí)對(duì)參與招標(biāo)、詢比價(jià)的承包商進(jìn)行考察、調(diào)查，經(jīng)審核企業(yè)資質(zhì)、特種作業(yè)人員資格、技術(shù)人員等級(jí)、企業(yè)安全施工業(yè)績等不符合華潤電力安全管理要求的一票否決，禁止該類承包方參與工程招投標(biāo)或詢比價(jià)。

2、加強(qiáng)相關(guān)方管理、把好外包單位入場關(guān)。嚴(yán)格按照控股公司《外包工程相關(guān)方EHS管理指引》的要求，加強(qiáng)對(duì)承包商入場資質(zhì)審查，如發(fā)現(xiàn)承包方企業(yè)資質(zhì)、人員資格與招投標(biāo)、詢比價(jià)階段提供的資質(zhì)不符或與合同要求不符的，要求外包單位立即整改或說明原因，經(jīng)驗(yàn)證符合要求方可辦理入場手續(xù)；嚴(yán)格審查入場人員的身份信息、體檢證明、社保繳納證明等，杜絕不符合要求的人員入場；入場安全教育培訓(xùn)編制課件，根據(jù)不同的工程項(xiàng)目進(jìn)行針對(duì)性教育培訓(xùn)和考試；所有入場工器具要求承包方必須提供安全生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證、檢驗(yàn)合格證等，并經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員檢驗(yàn)合格后方可進(jìn)入施工現(xiàn)場。

3、完善“三措兩案”審核流程。高危作業(yè)要求施工方必須提交符合現(xiàn)場工程實(shí)際的“三措兩案”，經(jīng)過專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格審核、主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可按照“三措兩案”的要求組織施工，經(jīng)過審批的“三措兩案”不符合現(xiàn)場施工實(shí)際、存在兩張皮現(xiàn)象的嚴(yán)格追究相關(guān)審核、批準(zhǔn)人員責(zé)任。

4、完善工作票管理。風(fēng)電場工作票簽發(fā)人實(shí)施“雙簽發(fā)、雙許可”制，風(fēng)場點(diǎn)檢工程師以上檢修專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)工作票簽發(fā)人考試合格后擔(dān)任簽發(fā)人，外包單位項(xiàng)目經(jīng)理、工程技術(shù)人員經(jīng)過入場安全考試及工作票簽發(fā)人考試合格后可擔(dān)任相關(guān)工作簽發(fā)人，所有涉及外包單位的檢修作業(yè)實(shí)行“雙簽發(fā)”，即由風(fēng)場工作票簽發(fā)人和外包單位簽發(fā)人對(duì)檢修作業(yè)進(jìn)行簽發(fā)，同時(shí)負(fù)責(zé)審核檢修安全措施是否正確與完善。風(fēng)機(jī)作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置安全監(jiān)護(hù)人，該監(jiān)護(hù)人經(jīng)過工作許可人考試合格后，可做為工作票第二許可人，運(yùn)行許可人對(duì)運(yùn)行人員所做安全措施負(fù)責(zé)，工作監(jiān)護(hù)人（第二許可人）對(duì)檢修自理的安全措施進(jìn)行檢查許可，對(duì)檢修自理的措施正確性和完善性負(fù)責(zé)。工作負(fù)責(zé)人開工前要全面檢查安全措施、掌握現(xiàn)場存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)工作班成員交底后，所有的工作班成員確已了解現(xiàn)場存在的風(fēng)險(xiǎn)，明白風(fēng)險(xiǎn)控制措施后方可開展工作，工作負(fù)責(zé)人作業(yè)過程中要全面掌握工程進(jìn)度、質(zhì)量、現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、安全措施和工作班成員的精神狀態(tài)，杜絕現(xiàn)場工作班成員不足，安全防護(hù)措施不完善的情況下組織施工作業(yè)。

5、加強(qiáng)高危作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、制定完善的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。專業(yè)技術(shù)人員、安全監(jiān)督管理人員對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)較復(fù)雜作業(yè)項(xiàng)目要組織相關(guān)人員對(duì)作業(yè)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)，全面、認(rèn)真評(píng)估作業(yè)過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，開展作業(yè)安全工作分析（JSA）制定詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，并根據(jù)作業(yè)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)制定應(yīng)急預(yù)案，作業(yè)前組織工作班成員進(jìn)行演練。

6、強(qiáng)化安全技術(shù)培訓(xùn)、快速提升員工安全技能。新能源承德公司針對(duì)祥風(fēng)風(fēng)場員工安全技能不高、工作經(jīng)驗(yàn)不足等問題，組織制定詳細(xì)的安全技術(shù)培訓(xùn)方案，本著“走出去、請(qǐng)進(jìn)來”的原則，組織員工去業(yè)內(nèi)安全管理水平較高的風(fēng)場學(xué)習(xí)，聘請(qǐng)風(fēng)電行業(yè)專家對(duì)員工進(jìn)行技能培訓(xùn)，組織開展高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全專項(xiàng)培訓(xùn)，包括高空作業(yè)、起重作業(yè)、有限空間作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、電氣設(shè)備倒閘操作等，切實(shí)提高基層員工的安全技能與安全意識(shí)，快速提升風(fēng)電場整體安全管理水平。

7、加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理。充分發(fā)揮新能源EHS監(jiān)督體系監(jiān)督管理職能，EHS監(jiān)督管理人員要隨時(shí)掌握生產(chǎn)現(xiàn)場的作業(yè)情況，高危作業(yè)要深入現(xiàn)場靠前監(jiān)督，排查現(xiàn)場安全隱患，及時(shí)糾正作業(yè)人員的不安全行為，并采取必要的批評(píng)教育和考核措施，經(jīng)常檢查施工現(xiàn)場安全措施是否執(zhí)行到位，定期組織開展安全專項(xiàng)檢查和隱患排查治理活動(dòng)，提高現(xiàn)場的安全管理水平。

8、完善EHS管理體系。大區(qū)EHS監(jiān)督人員要經(jīng)常深入祥風(fēng)風(fēng)電場，本著服務(wù)、幫助、支持、溝通的精神協(xié)助風(fēng)電場制定與完善一套符合風(fēng)電場實(shí)際的EHS管理體系。

七、 事發(fā)后已開展的整改行動(dòng)

1、汲取事故教訓(xùn)組織開展自查、反思活動(dòng)。華北大區(qū)組織發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理工作防止發(fā)生人身傷亡事故的緊急通知》，按照《通知》要求所有基建項(xiàng)目、運(yùn)營項(xiàng)目的生產(chǎn)現(xiàn)場檢修工作立即停止，全面開展安全自查和反思活動(dòng)，認(rèn)真開展基建單位、生產(chǎn)現(xiàn)場安全大檢查和隱患排查活動(dòng)，嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)控制措施，重點(diǎn)加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的監(jiān)督管理，重新審核“四措一案”，經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員審核、主管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后，嚴(yán)格按照安全技術(shù)措施和施工方案的要求開展相關(guān)工作；

2、完善評(píng)標(biāo)、詢比價(jià)階段EHS審核流程。大區(qū)EHS監(jiān)督管理部門、招投標(biāo)管理部門嚴(yán)格按照控股公司《招標(biāo)階段相關(guān)方EHS管理工作指引》要求組織招投標(biāo)，完善EHS審核流程，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息資源審查入圍承包商各類資質(zhì)，保證中標(biāo)承包商能夠滿足現(xiàn)場安全管理要求。

3、強(qiáng)化外包單位的監(jiān)督管理。嚴(yán)格按照控股公司《外包工程相關(guān)方EHS管理指引》的規(guī)定加強(qiáng)對(duì)承包商資質(zhì)、項(xiàng)目經(jīng)理、安全管理人員、特種作業(yè)人員、專業(yè)技術(shù)人員資格審查，杜絕資質(zhì)不符、非法分包、違法轉(zhuǎn)包的承包商入場，發(fā)現(xiàn)外包單位人員的身份信息、體檢證明、社保繳納證明等不符合管理規(guī)定的，禁止進(jìn)入施工現(xiàn)場；所有高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)開工前均要求施工單位提供符合現(xiàn)場實(shí)際“三措兩案”，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)人員審核、主管領(lǐng)導(dǎo)審批后，按照“三措兩案”的要求組織施工；組織開發(fā)外包單位入場安全教育培訓(xùn)課件，針對(duì)作業(yè)過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)開展專項(xiàng)培訓(xùn)，杜絕未經(jīng)安全教育培訓(xùn)及入場安全考試不合格的人員進(jìn)入施工現(xiàn)場；加強(qiáng)安全工器具入場檢查，要求承包方必需提供產(chǎn)品合格證和檢驗(yàn)合格證，并經(jīng)過專業(yè)技術(shù)人員檢查合格后方可進(jìn)入施工現(xiàn)場，施工過程中凡發(fā)現(xiàn)不合格工器具采取沒收、報(bào)廢和罰款管理措施；專業(yè)技術(shù)人員、安全監(jiān)督管理人員要認(rèn)真履行崗位職責(zé)，經(jīng)常檢查現(xiàn)場安全管理狀況、持續(xù)開展隱患排查和反違章活動(dòng)。

4、完善工作票管理。

1）風(fēng)電場工作票簽發(fā)人由點(diǎn)檢工程師以上的檢修專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)過考試合格后擔(dān)任；外包工程檢修作業(yè)實(shí)行“雙簽發(fā)”。

2）風(fēng)場現(xiàn)場檢修作業(yè)設(shè)置工作監(jiān)護(hù)人，作為第二工作許可人，實(shí)施“雙許可”，運(yùn)行許可人對(duì)運(yùn)行人員所做安全措施負(fù)責(zé)，工作監(jiān)護(hù)人對(duì)檢修自理的安全措施進(jìn)行許可，對(duì)檢修自理的措施正確性和完善性負(fù)責(zé)；

3）工作負(fù)責(zé)人開工前全面檢查安全措施，做好安全交底，杜絕作業(yè)現(xiàn)場工作班成員不足、安全措施不完備、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位、安全防范不全的情況下組織施工作業(yè)。

5、組織開展安全教育培訓(xùn)活動(dòng)。祥風(fēng)風(fēng)場在深刻反思、吸取“6.26”高空墜落事故教訓(xùn)的同時(shí)，針對(duì)風(fēng)場員工安全技能不高、工作經(jīng)驗(yàn)不足等問題，制定了安全技能培訓(xùn)計(jì)劃，組織開展了針對(duì)高空作業(yè)的安全教育培訓(xùn)，對(duì)涉及本次事故的員工重新進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)和考試；

6、加強(qiáng)現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理。EHS監(jiān)督管理人員通過生產(chǎn)信息管理系統(tǒng)隨時(shí)掌握現(xiàn)場的作業(yè)情況，并對(duì)作業(yè)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，及時(shí)提示現(xiàn)場存在安全風(fēng)險(xiǎn)，高危作業(yè)深入現(xiàn)場靠前監(jiān)督，糾正作業(yè)過程中的不安全行為，嚴(yán)肅查處違章人員，深入現(xiàn)場監(jiān)督檢查安全措施是否執(zhí)行到位，是否按照“三措兩案”的要求組織施工。

7、控股公司組織開展事故警示教育活動(dòng)。6 月27 日下午控股EHS部組織召開了緊急視頻會(huì)議，控股本部、煤業(yè)/大區(qū)及基層企業(yè)共84 個(gè)單位約500 人參會(huì)，姜利輝高級(jí)副總裁進(jìn)行重要講話，提出了深刻汲取教訓(xùn)、嚴(yán)格防范事故的具體要求。6月29日，控股EHS部及時(shí)下發(fā)事故通報(bào)，并提出了具體要求和相關(guān)警示。