2019 年1 月6 日18 時左右，謝家集區(qū)孫廟鄉(xiāng)污水處理工程在管道開挖鋪設(shè)時發(fā)生坍塌，造成2 人死亡。根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493 號令）和淮南市人民政府《關(guān)于授權(quán)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局調(diào)查和批復(fù)一般事故的批復(fù)》(淮府秘〔2007〕146 號)規(guī)定，市安監(jiān)局牽頭成立了謝家集區(qū)孫廟鄉(xiāng)污水處理工程“2019.1.6”坍塌事故調(diào)查組。調(diào)查組由市安監(jiān)局、謝家集區(qū)政府、市公安局、市總工會、市建委等單位人員組成，事故調(diào)查組邀請市監(jiān)委派員參加，并聘請相關(guān)專家組成專家組對事故發(fā)生的原因進行了技術(shù)分析。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強和改進工作的措施建議。（一）工程概況：工程名稱為孫廟鄉(xiāng)政府駐地生活污水治理工程(孫廟鄉(xiāng)駐地生活污水設(shè)施（站）擴建任務(wù))：工程項目根據(jù)《關(guān)于下達2018 年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府駐地生活污水治理和自然村農(nóng)戶改廁任務(wù)的通知》（淮三項整治辦〔2018〕3 號）及謝府辦秘〔2018〕52 號文件設(shè)立。謝家集區(qū)人民政府辦公室《關(guān)于下達2018 年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府駐地生活污水治理和自然村農(nóng)戶改廁任務(wù)的通知》（謝府辦秘〔2018〕52 號）文件，明確該項目由孫廟鄉(xiāng)政府負責(zé)建設(shè)（業(yè)主）。工程設(shè)計鋪設(shè)污水管網(wǎng)工程總長約1480 米，采用直徑為400毫米的PE 雙壁波紋管，設(shè)置8 座截流井，截流雨水、污水經(jīng)傳輸管道、提升泵站，至一體化污水處理站，經(jīng)處理后達標排放。該項目由安徽振興工程咨詢有限公司代理招投標。2018 年10 月22 日，安徽廬江縣漢通建設(shè)工程有限責(zé)任公司在淮南市公共資源交易中心以公開招標方式被選為中標單位，中標價為2728974.38 元。謝家集區(qū)政府采購中心通過搖號確定了項目監(jiān)理單位為蘇州建設(shè)監(jiān)理有限公司，監(jiān)理費用54579 元。整個項目費用為政府財政支出。2018 年11 月20 日，該項目開工，合同工期80 天。該項目由孫廟鄉(xiāng)城建辦負責(zé)日常安全監(jiān)管，具體工作由城建辦主任鄭禮銀負責(zé)，由原孫廟鄉(xiāng)人大主席李敏劉分管，2018 年10 月底其調(diào)任到長豐縣國土局任主任科員；2018 年10 月22 日，經(jīng)孫廟鄉(xiāng)黨委會研究，該項目由孫廟鄉(xiāng)黨委委員、武裝部長梁昌斌接手分管。（二）施工單位情況：安徽廬江縣漢通建設(shè)工程有限責(zé)任公司（以下簡稱“廬江漢通”）為該項目施工單位，成立于2016年5 月31 日，住所為合肥市廬江縣廬城鎮(zhèn)城西街長江西路1#，注冊資金壹仟萬元，法人代表朱泊承。經(jīng)營范圍主要包括公路工程、橋梁工程、建筑安裝工程、市政工程，市政園林古建筑工程，給排水工程，土石方工程等。2018 年11 月10 日，孫廟鄉(xiāng)政府與廬江漢通簽定了孫廟鄉(xiāng)政府駐地生活污水治理工程項目建設(shè)工程施工合同。經(jīng)調(diào)查，該項目廬江漢通中標后，廬江漢通總經(jīng)理朱泊丞的朋友范增輝介紹謝家集區(qū)楊公鎮(zhèn)農(nóng)民胡國輝參與。朱泊丞隨后與胡國輝達成口頭協(xié)議，確定該工程由胡國輝包工包料，自負盈虧。2018 年11 月1 日，廬江漢通為招投標需要，在標書中備案了項目部，項目部組成如下：項目經(jīng)理馬其勝，施工員夏磊、安全員呂驥，質(zhì)量員丁超，造價員朱少銀，資料員王雨生，勞務(wù)分包班組負責(zé)人胡國輝，并備注胡國輝負責(zé)現(xiàn)場協(xié)調(diào)、勞務(wù)人員安排等相關(guān)事宜。經(jīng)調(diào)查，該工程備案的項目部并未真正成立，除胡國輝參與工程施工外，廬江漢通并未安排其他人到場參與施工管理，且任命的項目經(jīng)理馬其勝已于2018 年12 月底離職，廬江漢通未重新任命項目經(jīng)理。事發(fā)當日施工作業(yè)人員均為胡國輝臨時聘用的當?shù)剞r(nóng)民工。廬江漢通在該項目管理中存在以包代管行為，未對承接工程排查安全生產(chǎn)隱患，未對該項目施工人員開展安全生產(chǎn)教育，未為該項目施工人員提供勞動防護用品，未制定污水管道溝槽開挖鋪設(shè)工段施工專項施工方案，溝槽上方堆土無防護，放坡系數(shù)不足，開挖溝槽棄土堆放不規(guī)范。（三）設(shè)計單位情況：安徽省華滸工程科技有限公司（以下簡稱“華滸科技”）為該項目設(shè)計單位，成立于2017 年8 月3日，住所為合肥市包河區(qū)包河大道以西、南二環(huán)以南洪瑞商業(yè)中心C-2219 室，注冊資金壹仟陸佰萬元，市政行業(yè)乙級，法人代表邵忠獻。2018 年8 月16 日，華滸科技與孫廟鄉(xiāng)政府簽定《建設(shè)工程設(shè)計合同》。經(jīng)調(diào)查，華滸科技在無《巖土工程勘察報告》情況下盲目進行項目設(shè)計，且設(shè)計文件遺漏堆土堆放要求這一安全施工關(guān)鍵項。（四）監(jiān)理單位情況：蘇州建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱“蘇州監(jiān)理”）為該項目監(jiān)理單位，成立于1993 年11 月15 日，住所為蘇州市閶胥路118 號（華孚寫字樓601 室），注冊資金壹仟萬元，法人代表王晟。經(jīng)調(diào)查，蘇州監(jiān)理與孫廟鄉(xiāng)政府的《建設(shè)工程監(jiān)理合同》簽定不規(guī)范，無簽定日期、工程規(guī)模、監(jiān)理期限等，且到場監(jiān)理人員與招投標備案人員不一致，現(xiàn)場缺少總監(jiān)人員，只有1 名監(jiān)理員參與現(xiàn)場監(jiān)理工作，調(diào)查時該監(jiān)理員肺癌晚期臥床，不能獨立行走，監(jiān)理工作存在嚴重缺失。（五）建設(shè)單位情況：孫廟鄉(xiāng)政府為該項目建設(shè)單位。經(jīng)調(diào)查，該工程開工前，因原分管項目建設(shè)人員的調(diào)離，新分管項目建設(shè)人員業(yè)務(wù)不熟、交接不細，孫廟鄉(xiāng)政府作為業(yè)主單位未組織巖土勘察，也未對施工單位、監(jiān)理單位進場人員開展有效的核查和管理。
二、事故現(xiàn)場情況
事故發(fā)生在污水管開挖鋪設(shè)施工現(xiàn)場的一個溝槽內(nèi)?，F(xiàn)場管道溝槽施工段為W27（k0+800.757）～W28（k0+824.230）段，設(shè)計開挖長度23.47m，管內(nèi)底埋深為4.35m，管道外徑0.4m。經(jīng)過現(xiàn)場實際測量，溝槽開挖深度西端深度達5.730m，溝槽底部寬度約2.35m，溝槽上口最寬為4.5m，最窄處為3.6m，溝槽北側(cè)正上方棄土高度約2～3m，溝槽南側(cè)為排洪溝。坍塌事故點靠近溝槽中間位置，坍塌長度約10 米。
事故現(xiàn)場圖
事故前一周天氣情況
三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過：2019 年1 月6 日下午，胡國輝雇傭楊云修、李明、李濟勇等農(nóng)民工為謝家集區(qū)孫廟鄉(xiāng)政府駐地生活污水治理工程項目鋪設(shè)管道，雇傭程民使用挖掘機開挖溝槽。約16 時30 分溝槽開挖完畢，胡國輝、楊云修、李明、李濟勇等開始鋪設(shè)污水管工作。18 時許，程民在溝槽外東側(cè)開著挖掘機燈，給在溝槽內(nèi)接污水管接頭的胡國輝、楊云修照明，李明和李濟勇在溝槽外西側(cè)收拾工具準備收工，溝槽上方北側(cè)壁土發(fā)生坍塌，胡國輝、楊云修2 人被掩埋。（二）應(yīng)急處置情況：事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員李濟勇立即撥打119、120 電話，并組織施救，消防救援隊和120 醫(yī)療救護車立即趕赴現(xiàn)場開展搶救工作。市安監(jiān)局和謝家區(qū)政府等相關(guān)部門接到事故報告后，相繼趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援。20 時30分許，胡國輝從掩埋土壤中挖出送醫(yī)， 23 時30 分，楊云修從掩埋土壤中挖出送醫(yī)，經(jīng)醫(yī)院搶救無效，2 人于當日死亡。胡國輝，男，32 歲，謝家集區(qū)楊公鎮(zhèn)胡崗村村民，身份證號：340121********1316。楊云修，男，54 歲，謝家集區(qū)孫廟鄉(xiāng)孫廟村村民，身份證號：340121********1931。（一）直接原因：開挖溝槽沒有對側(cè)壁采取必要的安全防護和放坡等安全技術(shù)措施，側(cè)壁土和上方堆土向溝槽內(nèi)坍塌，導(dǎo)致正在溝槽內(nèi)施工人員被埋，是發(fā)生本次事故的直接原因。1.廬江漢通未履行工程建設(shè)項目安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)管理存在嚴重不足。2.華滸科技在沒有巖土工程勘察報告的情況下，盲目設(shè)計，且未對邊坡、棄土等提供有針對性的設(shè)計要求。3.蘇州監(jiān)理現(xiàn)場監(jiān)理工作人員安排不足，且現(xiàn)場監(jiān)理員身體狀況不能完全履行監(jiān)理職責(zé)，監(jiān)理工作流于形式。4.孫廟鄉(xiāng)政府未組織巖土勘察，未對施工單位、監(jiān)理單位進場人員開展有效的核查和管理。5.謝家集區(qū)建設(shè)主管部門未認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，對項目現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。調(diào)查組認定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
（一）胡國輝，廬江漢通臨時聘用人員（現(xiàn)場管理人員），安全意識淡薄，違章指揮、違規(guī)作業(yè)，對事故負直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于責(zé)任追究。（二）楊云修，胡國輝臨時聘用施工人員，安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)，對事故負直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于責(zé)任追究。（三）鄭禮銀，孫廟鄉(xiāng)城建辦主任，負責(zé)該項目日常安全監(jiān)管，未發(fā)現(xiàn)施工單位違規(guī)施工，對事故負有安全監(jiān)管責(zé)任，建議對其給予政務(wù)警告處分。（四）梁昌斌，孫廟鄉(xiāng)分管項目建設(shè)負責(zé)人，對工程建設(shè)生產(chǎn)安全管理不力，對事故負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進行誡勉談話。（五）朱泊丞，廬江漢通總經(jīng)理，對公司安全管理工作不到位。事故項目未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，對事故負有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項規(guī)定，建議給予其2018 年年收入百分之三十罰款的行政處罰。（六）廬江漢通，工程建設(shè)項目安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、未配備專職安全生產(chǎn)管理人員，未對現(xiàn)場人員開展安全教育，未為施工人員配備勞動防護用品，安全管理存在嚴重疏漏，對事故負有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項規(guī)定，建議給予其行政處罰人民幣35 萬元。（七）華滸科技，未認真履行工程建設(shè)項目安全生產(chǎn)法定職責(zé)，盲目設(shè)計，遺漏安全施工設(shè)計關(guān)鍵項，對事故負有責(zé)任。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十六條第一款第一項規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門給予其行政處罰人民幣15 萬元?！督ㄔO(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十六條違反本條例的規(guī)定，勘察單位、設(shè)計單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，處10 萬元以上30 萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級，直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：(一)未按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準進行勘察、設(shè)計的；（八）蘇州監(jiān)理，未完全履行工程建設(shè)項目安全生產(chǎn)法定職責(zé)，監(jiān)理工作流于形式。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條第一款第四項規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門給予其行政處罰人民幣10 萬元?！督ㄔO(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條違反本條例的規(guī)定，工程監(jiān)理單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停業(yè)整頓，并處10 萬元以上30 萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，降低資質(zhì)等級，直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任：(四)未依照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標準實施監(jiān)理的。（九）謝家集區(qū)住房與城鄉(xiāng)建設(shè)局，履行行業(yè)安全監(jiān)管工作不到位，對項目現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。建議謝家集區(qū)政府責(zé)令其作出深刻書面檢查。（一）廬江漢通要深刻汲取事故教訓(xùn)，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強安全生產(chǎn)管理工作。要強化承建工程項目安全管理，成立安全管理機構(gòu)，配備安全管理人員，制定專項施工方案，規(guī)范施工行為，加強臨時用工人員安全教育培訓(xùn)。要加強施工現(xiàn)場檢查，督促施工人員正確佩戴使用安全防護用品。（二）華滸科技要認真履行工程建設(shè)項目安全生產(chǎn)法定職責(zé)，教育督促設(shè)計人員認真開展各項設(shè)計工作，完善設(shè)計文件。（三）蘇州監(jiān)理要加強對監(jiān)理項目的安全管理工作，要根據(jù)實際監(jiān)理工作量配齊配足監(jiān)理人員，協(xié)助配合業(yè)主方做好安全生產(chǎn)工作，做到實時監(jiān)理到位。（四）孫廟鄉(xiāng)要加強對建設(shè)項目的安全管理,履行法定職責(zé)義務(wù)，嚴禁以項目招投標審查管理代替施工安全管理，要協(xié)調(diào)項目施工、監(jiān)理、設(shè)計等單位共同做好工程項目安全生產(chǎn)管理工作。對在建項目開展全面安全檢查，重點檢查施工單位資質(zhì)、人員到位情況、專項施工方案制定落實情況、現(xiàn)場安全防護設(shè)施、設(shè)備、作業(yè)人員防護用品佩戴使用情況等，發(fā)現(xiàn)安全問題要及時督促整改。（五）謝家集區(qū)建設(shè)主管部門要加強監(jiān)管，認真履行“管行業(yè)必須管安全”工作職責(zé)，強化對在建工程項目安全檢查，突出重點工程、重要環(huán)節(jié)的有效監(jiān)督管理；要監(jiān)督轄區(qū)內(nèi)建設(shè)企業(yè)規(guī)范施工程序，對發(fā)現(xiàn)的問題督促企業(yè)整改落實到位，全面消除安全隱患，從源頭上防范類似事故再次發(fā)生。
