1995年1月13日17時(shí)35分，陜西省某化肥廠銅洗工段回流塔在檢修中發(fā)生爆炸。事故造成死亡4人，3人重傷，1人輕傷。

    一、事故經(jīng)過(guò)和危害

    1995年1月1日上午8時(shí)，陜西某化肥廠由副廠長(zhǎng)主持召開(kāi)會(huì)議，決定合成車間銅洗工段再生系統(tǒng)的上加熱器利用全廠停車時(shí)機(jī)進(jìn)行檢修。10點(diǎn)左右，廠領(lǐng)導(dǎo)又召開(kāi)了中層干部調(diào)度會(huì)，對(duì)銅洗再生系統(tǒng)檢修工作做了進(jìn)一步布置，提出要有檢修計(jì)劃方案，要求當(dāng)日下午報(bào)機(jī)動(dòng)科。合成車間工藝副主任、設(shè)備副主任參加了這次會(huì)議。12日下午2點(diǎn)40分，合成車間召開(kāi)檢修安排會(huì)，對(duì)檢修工作做了布置，提出檢修工作方案和停車檢修方案。

    1月13日早上7時(shí)銅洗系統(tǒng)按計(jì)劃全部停車，8時(shí)30分銅氨液排完，9時(shí)由車間化驗(yàn)工做“進(jìn)塔入罐”取樣分析一次，然后進(jìn)行軟水清洗、置換。第一次把水加到再生器水位計(jì)130cm處，第二次水加到再生器上人孔溢流為止。12時(shí)30分清洗完畢后排水。14時(shí)通知廠質(zhì)檢科取樣分析，14時(shí)30分用蒸汽試漏，16時(shí)40分銅洗分析室在上加熱器取樣分析，17時(shí)20分用蒸汽再次試漏，17時(shí)35分工作現(xiàn)場(chǎng)突然發(fā)生燃爆。事故造成4人死亡，3人重傷，1人輕傷。

    二、事故原因分析

    （一）事故發(fā)生的直接原因：

    1．再生系統(tǒng)存在著易燃易爆有害氣體。

    2．清洗、置換不徹底，試漏介質(zhì)選用不符合安全規(guī)定。

    3．使用不符合安全要求的器具及堵漏材料。

    （二）管理上存在的問(wèn)題：

    1．沒(méi)有牢固樹(shù)立“安全第一、預(yù)防為主”的思想。安全意識(shí)淡薄，思想麻痹，對(duì)安全工作重視不夠，有“重生產(chǎn)、輕安全”的傾向。

    2．貫徹執(zhí)行有關(guān)勞動(dòng)安全法規(guī)不力，安全技術(shù)規(guī)程及規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，管理粗放。

    3．安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，有關(guān)職能科室沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)這次檢修方案審查把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督管理不力。

    4．設(shè)備在設(shè)計(jì)上存在缺陷，再生器南側(cè)封頭上沒(méi)有開(kāi)設(shè)人孔，不利于檢修與通風(fēng)。