1998年3月27日，位于美國路易斯安那州Hahnville的聯(lián)合碳化物公司(Union Carbide Corp.)Taft/Star加工廠發(fā)生一起氮氣窒息事故，導(dǎo)致1名聯(lián)合碳化物公司工人死亡和1名承包商嚴(yán)重受傷。美國化學(xué)品安全與危害調(diào)查局（CSB）對這起事故作了詳細(xì)的調(diào)查，報告中討論了臨時性封閉空間和受限制性空間使用氮氣的危險性。

    1998年3月27日，聯(lián)合碳化物公司Taft/Star加工廠2名工人A和B對一根1.2米長的管道開口處的兩個法蘭，采用暗光法檢查是否存在油脂并進(jìn)行清理。他們首先對南端的法蘭進(jìn)行清理。由于中午時太陽太亮，暗光法很難看清有沒有油和脂。因此，工人A和B便使用黑色塑料膜搭建一個較暗的工作區(qū)。由于當(dāng)天有強風(fēng)，黑色塑料膜很快包住法蘭。工人A和B手握塑料膜，固定其中一邊；另2名等著把供氧混合器移回原位的承包商抓著塑料膜另一端。無意之中，塑料膜和管道對工人A和B形成了臨時性封閉空間。

    對南邊管子法蘭的檢查和清理大約在10時45分開始，約11時35分完成。由于氮氣沒有流過南邊管子的開口，因此事故沒有發(fā)生。南邊的管子也與反應(yīng)器相連，但有一個關(guān)閉的閥門截住管子，防止氮氣流入南邊的管子。

    然后，工人和承包商用塑料膜對北邊管子的法蘭進(jìn)行同樣的處理，工人A和B開始進(jìn)行檢查和清潔。由于這段管子曾用氮氣吹掃過，管子中含有較高濃度的氮氣，同時氮氣繼續(xù)從北邊管子泄出，致使臨時形成的封閉空間積聚高濃度的氮氣。雖然工人A前天晚上曾指示給管道系統(tǒng)通入氮氣，也許由于氮氣的注入處離維修點較遠(yuǎn)（距事故地點45m，并有幾個樓層相隔），他忘記氮氣在管子里且沒有意識到氮氣正從管子里泄出。承包商在黑色塑料膜的另一邊，據(jù)報告說曾與工人A和B談話，與工人A和B最后一次聯(lián)絡(luò)正好發(fā)生在午后。12時20分左右，承包商通過塑料膜上的縫隙看到1名工人的手上有血，他立即向監(jiān)工發(fā)出警告，監(jiān)工開始喊叫塑料膜后的2名工人，但是沒有回答。他移開塑料膜，在管子前發(fā)現(xiàn)工人B已失去知覺，躺在開口管子旁。據(jù)目擊者稱，工人B皮膚呈紫色；工人A坐在管子開口處，已經(jīng)昏迷，向管子邊傾斜，且皮膚蒼白。工廠緊急救援隊立即趕到，把2人移出該裝置，并對工人B進(jìn)行恢復(fù)心肺功能急救，然后用救護(hù)車將2人送往醫(yī)院。工人B在到達(dá)醫(yī)院之前死亡；工人A住院，在特護(hù)環(huán)境下進(jìn)行輸氧治療，5天后出院。

    二、事故原因分析

    1．事故背景

    該工廠生產(chǎn)工業(yè)化學(xué)品，雇員大約1130人。事故發(fā)生在工廠Taft氧化裝置，該裝置主要生產(chǎn)環(huán)氧乙烷、乙烯醇和醇酯。該裝置以乙烯和甲烷作為原料氣生產(chǎn)環(huán)氧乙烷，乙烯和甲烷與氧氣混合，然后到反應(yīng)器中與催化劑接觸。洗滌塔回收產(chǎn)品，同時分離出二氧化碳。事故發(fā)生在建筑物的第五層，距地面大約18m。

    該事故發(fā)生時，該裝置正處于為期6星期的檢修時期。事故中受傷的工人（工人A）是一個獨立承包商，檢修期間主要負(fù)責(zé)反應(yīng)區(qū)的白班的運行。他在聯(lián)合碳化物公司已服務(wù)32年，現(xiàn)已退休，退休前最后的崗位在該裝置的反應(yīng)工段。

    在事故中死亡的工人（工人B）是聯(lián)合碳化物公司的雇員，他在該工廠已經(jīng)服務(wù)23年，他是該裝置的檢修技術(shù)操作技術(shù)人員。在這次事故期間，工人B受工人A的指揮。

    2．事故發(fā)生前的事件

    在檢修期間，該裝置按計劃維修項目包括用新催化劑更換反應(yīng)器中的舊催化劑和清潔供氧混合器。供氧混合器須從管道系統(tǒng)拆下來清潔。拆下供氧混合器，使1.2米管道系統(tǒng)中留下兩個與供氧混合器相連的端口，管子的兩個端口用透明塑料膜包封，以免被廢液污染，直至供氧混合器重新裝上。

    供氧混合器上不能粘有潤滑油、油脂或其他有機化學(xué)品，工人一般使用含有三氯乙烯的清潔液來清除這些物質(zhì)，然后用暗光法檢查有機化學(xué)品殘留物，因為在暗光下可以對殘留有機化學(xué)品看得更清楚，工人用暗光檢測的管道部件是兩個法蘭表面（兩個法蘭在管道的末端，與供氧混合器相連）。雖然用暗光檢查是清潔供氧混合器的典型辦法，但用于1.2米的管道法蘭表面卻沒有必要。對于這種法蘭，目視檢查就足以滿足要求。CSB在調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)任何有關(guān)工人A和B為什么決定用暗光法檢查管道法蘭的解釋。

    用于乙烯氧化反應(yīng)器的催化劑對濕度非常敏感，因此，在用新催化劑替換舊催化劑時，為了使新催化劑免于暴露于濕空氣中，須在新催化劑周圍空間注入氮氣進(jìn)行隔絕保護(hù)。

    發(fā)生事故的前一天晚上，因為催化劑已經(jīng)換好，工人A指示操作技術(shù)員把氮氣加入到管線中。由于氮氣可以延緩與反應(yīng)器相連的管道中鐵銹的形成，因此打開兩個閥門以便使氮氣流入工藝管線。氮氣從北側(cè)的1.2米管道的端口流出，此管道先前與供氧混合器相連。檢修當(dāng)天，沒有任何警告標(biāo)志帖在管道開口處以識別此處是一限制性空間，或者警告此管道包含有潛在危險的氮氣。 

    3．限制性空間的危險性

    1993年，美國職業(yè)安全與健康署（OSHA）制定的已生效的限制性空間作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中，定義的限制性空間是指一個大得足以進(jìn)入的空間，但出入口受到限制或約束，且不是為人類持續(xù)活動而設(shè)計的。該事故所涉及的開口管道應(yīng)是符合OSHA定義的限制性的空間。但該事故中涉及到臨時性封閉空間也許未考慮到出口處受到限制或約束，因此沒有作為限制性空間來進(jìn)行考慮。本次事故中，管道開口處沒有掛警示牌以提示工人和承包商此處是一限制性的空間或此管道中殘留氮氣。即使北邊管道開口處沒有形成臨時性封閉，如果雇員或承包商僅把頭短時間伸入到管道中，也會被氮氣窒息。由于清潔或檢驗閥門，工人或承包商必須把頭伸進(jìn)北邊的管道開口處。因此，OSHA指出聯(lián)合碳化物公司違背了標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行作業(yè)。

    4．事故直接原因有兩點。一是對含氮氣的設(shè)備形成臨時性封閉而形成潛在的危險的控制程序不適當(dāng)。工廠對使用臨時性封閉造成的潛在危險沒有適當(dāng)?shù)囊?guī)章，在含有有害物質(zhì)的箱體、容器、管道或類似設(shè)備搭建臨時性封閉空間時，如果這些設(shè)備泄漏如氮氣類的物質(zhì)到封閉區(qū)，就會形成危險的局部環(huán)境。二是氮氣和限制性空間危害警告不適當(dāng)。員工不知道他們工作著的管道有危險的氮氣正從管道開口處流出，雖然受害者之一前些時候曾執(zhí)行氮氣吹掃設(shè)備，但沒有警示牌張貼在管道上，以提示有限制性的空間，或警告現(xiàn)場有氮氣。

    三、同類事故預(yù)防措施

    1．控制限制性空間的危害之前，公司在安全管理規(guī)程中沒有在化工設(shè)備周圍進(jìn)行有關(guān)建立臨時性封閉空間作業(yè)時造成危害控制的充分提示。

    例如，具有簡易出口的臨時性封閉，一般不被工廠作為限制性空間。事故之后，工廠管理部門修訂了安全規(guī)則，要求雇員對事故提高警戒，進(jìn)一步進(jìn)行安全檢查，所有生產(chǎn)區(qū)的設(shè)備檢查需要覆蓋或相似的方法來隔絕光線的作業(yè)都要引以為戒。在全球所有聯(lián)合碳化物公司的生產(chǎn)廠宣傳安全注意事項，增加氮氣安全教育培訓(xùn)。

    2．控制氮氣的危害安全管理不僅要重視直接危害，而且要著重預(yù)防第二傷害。在清潔給氧混合器的過程中，開口的管道是未認(rèn)識到的第二危害。沒有認(rèn)識到催化劑變換和氮氣的凈化與給氧混合器表面清潔的內(nèi)在聯(lián)系，未作整體安全評價。應(yīng)考慮在1.2米管道吹掃氮氣時可能從管道北端泄出氮氣，并執(zhí)行這種行為的評價管理。這樣便會使工人遠(yuǎn)離管道中氮氣的危害，在管道開口的事故發(fā)生處張貼氮氣警示標(biāo)志。

    在與工廠管理人員會見時，據(jù)說他們沒有預(yù)料到有人會用暗光法檢測管道法蘭。管理人員說清潔法蘭是沒有必要的，因為給氧混合器已經(jīng)清潔過，而且富氧空氣不會和那個法蘭接觸。雖然管理者沒有料想會使用暗光法檢測這一專業(yè)性工作，但該地區(qū)還有其他工人也需要防止受氮氣的傷害。事故當(dāng)天，承包商曾用金屬刷和洗滌液清潔后來用暗光檢測的同一個1.2米法蘭。為了執(zhí)行這項工作，承包人用塑料膜包住了管道的開口，因此把自己暴露于氮氣的傷害中，由于那天風(fēng)力較大，從管道北端泄出的氮氣很快擴散，因此沒有傷害到承包人。

    3．研究出氮氣警告的辦法。高濃度氮氣是非常危險的，但這種潛在的危險物質(zhì)不能被人的器官所察覺，員工認(rèn)識不到過分暴露導(dǎo)致的物理上或精神上受損害的征兆。在這次事故中受害的2名工人就是沒有意識到他們處在危險之中。他們沒有試圖離開危險的工作區(qū)，雖然這樣做很簡單。而且，承包人就在附近，2名工人也沒有呼救請求幫助。

    同天然氣和丙烷氣一樣，氮氣沒有氣味來充分警告人們它的存在，把有氣味的物質(zhì)加到天然氣和丙烷氣中，可以作為一種安全的措施，以便當(dāng)泄漏或可燃性或爆炸性氣體存在時提供警報。通常不把有氣味的物質(zhì)加到氮氣中，是由于氮氣泄漏不是典型的傷害事故。氮氣無毒，不可燃，也不與其他物質(zhì)反應(yīng)，但在限制性空間使用時，工人進(jìn)入非常危險。它置換空氣中的氧氣，在高濃度時，可以導(dǎo)致死亡。

    懸掛警告牌警告員工在限制性空間作業(yè)時防止氮氣危害是一項有效的安全措施，但是員工會偶爾忘記張貼警示牌或警示牌會偶然被移動，如果Taft工廠清潔反應(yīng)器時使用的氮氣添加含有氣味的物質(zhì)，員工就會被提醒現(xiàn)場有過量的氮氣存在，就可能會避免事故的發(fā)生。用有氣味的氮氣作為限制性空間使用的替代物作為一種安全措施現(xiàn)在還不能實施，但可作為輔助的預(yù)防措施。CSB已經(jīng)意識到技術(shù)可能性，如使用有氣味的氮氣可能會對某些催化劑造成污染，因此需要進(jìn)行有關(guān)在限制性空間使用有氣味的氮氣的研究。

    根據(jù)OSHA（職業(yè)安全與健康管理局）的記錄，1990年至1996年的6年間，在限制性空間使用氮氣的事故中至少有21人死亡。在OSHA限制性空間作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)頒布的前3年里（1990~1993年），發(fā)生與氮氣相關(guān)的事故9起，死亡12人；在標(biāo)準(zhǔn)頒布后的3年內(nèi)，發(fā)生與氮氣相關(guān)的事故9起，死亡9人。雖然這一死亡數(shù)據(jù)不能用來說明近年來在限制空間使用氮氣死亡率的變化趨勢。但是，OSHA統(tǒng)計的死亡數(shù)據(jù)仍然可以簡單說明在限制性空間使用氮氣會對工人造成傷害。