四川南充某煉油廠鐵路專用線油庫動(dòng)火作業(yè)造成油罐爆炸
一、事故經(jīng)過和危害
1998年11月27日，四川省南充某煉油廠鐵路專用線油庫油罐發(fā)生爆炸。事故造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5.7萬元。
四川省南充某煉油廠鐵路專用線油庫2000m3D-1罐建成于1996年6月，原設(shè)計(jì)為常壓內(nèi)浮頂原油儲(chǔ)罐，后因生產(chǎn)需要，于1998年6月進(jìn)行改造，將罐內(nèi)浮盤拆除，增加高位進(jìn)口吹掃管線，改為拱頂罐，改裝渣油。
1998年9月25日，進(jìn)延安煉油廠渣油，投入試生產(chǎn)運(yùn)行。在試運(yùn)行過程中，工作人員發(fā)現(xiàn)該罐高進(jìn)口吹掃管線DN100mm的伴熱蒸汽管線DN25mm有泄漏現(xiàn)象。11月23日，中轉(zhuǎn)油庫副主任與建安公司生產(chǎn)辦公室聯(lián)系補(bǔ)漏工作。25日9時(shí)30分，油庫副主任與管鉚車間副主任及建安公司生產(chǎn)辦公室人員一起到D-1渣油罐現(xiàn)場(chǎng)協(xié)商該罐高位進(jìn)口伴熱蒸汽線補(bǔ)漏的有關(guān)事項(xiàng)。
25日下午轉(zhuǎn)完渣油后，中轉(zhuǎn)油庫主任安排人員對(duì)該罐轉(zhuǎn)落地渣油管線及卸油臺(tái)匯管進(jìn)行吹掃。
26日9時(shí)，油庫副主任安排車間安全員到技安科辦理上述伴熱蒸汽管線補(bǔ)漏作業(yè)的動(dòng)火票。當(dāng)時(shí)技安科只有一人，其他同志到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)去了。車間安全員填寫“二、三級(jí)動(dòng)火票”，并在動(dòng)火票安全技術(shù)欄中注明執(zhí)行3、4、5、6、9、11共6條措施后，要求技安科同志在審批欄簽字。技安科同志見動(dòng)火票手續(xù)不全，缺動(dòng)火人簽字。他在沒到現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)安全措施的情況下，便在“二、三級(jí)動(dòng)火票”審批欄中簽了字。簽字后，技安科同志要求車間安全員找動(dòng)火人簽字后，把動(dòng)火票審批人保存聯(lián)返回技安科方能用火。車間安全員回到鐵路專用線，確認(rèn)腳手架已搭好，告訴油庫副主任動(dòng)火票已辦好，可通知管鉚車間入場(chǎng)施工。
27日上午，廠建安公司管鉚車間管工組組長受車間安排，帶領(lǐng)管焊工5人，于9時(shí)到廠鐵路專用線D-1渣油罐對(duì)進(jìn)口管線的伴熱線進(jìn)行補(bǔ)漏。
9時(shí)10分，車間安全員向管工組組長交代伴熱線補(bǔ)漏內(nèi)容并對(duì)地面渣油進(jìn)行清理后，管工組組長帶領(lǐng)工人開始在罐上進(jìn)行動(dòng)火補(bǔ)漏作業(yè)，車間安全員在罐下監(jiān)火。在動(dòng)火約5min后，油罐發(fā)生爆炸著火。
爆炸時(shí)，為補(bǔ)漏作業(yè)所搭的16m高的腳手架與被炸斷的高位進(jìn)口管線、蒸汽伴熱管線同時(shí)向北傾倒，管工組組長和一名焊工被摔在地面工藝管線上。一名管工在爆炸中從罐頂摔到地上。一名氣焊工被卡在罐頂與罐壁之間的變形處。
事故造成2名氣焊工和1名管工當(dāng)場(chǎng)死亡。焊工在送到醫(yī)院后經(jīng)鑒定已經(jīng)死亡。管工組組長雙腎挫傷、盆骨骨折，受重傷。事故共造成3人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5.7萬元。
二、事故原因分析
1．事故發(fā)生的直接原因
在對(duì)伴熱線進(jìn)行補(bǔ)焊時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)未采取有效的安全保護(hù)措施。在實(shí)施補(bǔ)焊時(shí)，同時(shí)加熱與伴熱線緊靠的高位吹掃管線（現(xiàn)場(chǎng)可看到在高位吹掃管線與伴熱線同一位置處，表面有被加熱后氧化的痕跡），將管線內(nèi)氣體加熱到其自燃點(diǎn)以上。管內(nèi)氣體與D-1渣油罐是直接連通的，在施焊時(shí)，未停止蒸汽對(duì)罐內(nèi)渣油的加熱，就產(chǎn)生了可燃的輕組分油氣（因這批渣油餾分含汽油組分C8~C12，初餾點(diǎn)為158℃，根據(jù)計(jì)算其自燃點(diǎn)為415~530℃，爆炸極限為1%~6%）。同時(shí)，罐頂?shù)牧坑涂资浅ㄩ_的，空氣進(jìn)入罐內(nèi)，兩種氣體在罐內(nèi)混合達(dá)到爆炸極限。管線被加熱后便產(chǎn)生了爆炸、著火。
2．管理上存在的問題
（1）崗位責(zé)任制執(zhí)行不力。中轉(zhuǎn)油庫安全員擅自降低動(dòng)火級(jí)別，將一級(jí)動(dòng)火降為二、三級(jí)動(dòng)火，降低了有關(guān)安全措施等級(jí)，這是造成事故的重要原因。在沒有動(dòng)火人和動(dòng)火單位負(fù)責(zé)人簽字的情況下去辦動(dòng)火票，當(dāng)技安科人員指出動(dòng)火票存在問題后，安全員回到中轉(zhuǎn)油庫，又自行代替中轉(zhuǎn)油庫負(fù)責(zé)人簽字，對(duì)防范措施未認(rèn)真落實(shí)就辦理動(dòng)火票，違反了煉油廠《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》。
動(dòng)火人既沒有對(duì)動(dòng)火單位落實(shí)安全措施的情況進(jìn)行認(rèn)真檢查，也沒有采取避免該罐高進(jìn)口吹掃管線被加熱的措施，也是事故發(fā)生的原因之一。
（2）動(dòng)火制度管理不嚴(yán)。技安科人員未認(rèn)真履行職責(zé)，未按程序?qū)徟鷦?dòng)火票，沒有認(rèn)真審查用火級(jí)別，使安全員把一級(jí)動(dòng)火降為二、三級(jí)動(dòng)火變成了事實(shí)。辦理動(dòng)火票，未到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施是否落實(shí)并安全可靠，事后也未追回動(dòng)火票回單，違反了煉油廠《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》的要求。
（3）高處作業(yè)措施不全。此次作業(yè)既是動(dòng)火作業(yè)，又是高空作業(yè)。施工作業(yè)平臺(tái)高達(dá)14.8m，既未辦理“高空安全作業(yè)票”，也沒有擬定高空作業(yè)施工方案和安全措施，腳手架沒有按照規(guī)程的要求架設(shè)，嚴(yán)重違反煉油廠《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》，造成渣油罐爆炸時(shí)罐頂輔助施工人員和腳手架上施工人員高處墜落，使事故擴(kuò)大。
（4）施工作業(yè)管理不嚴(yán)。在D-1罐由原油內(nèi)浮頂罐改為渣油拱頂罐的施工中，施工單位在沒有接到設(shè)計(jì)更改通知單的情況下，僅按中轉(zhuǎn)油庫主任的口頭要求，就將該渣油罐高位進(jìn)口吹掃線側(cè)進(jìn)口改為罐頂進(jìn)口，取消了法蘭連接，使在對(duì)伴熱線補(bǔ)漏時(shí)動(dòng)火單元無法與罐體隔離，這是造成事故的又一重要原因。
（5）安全生產(chǎn)責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，思想麻痹。部分職工對(duì)延安煉油廠常壓渣油穩(wěn)定性和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠。根據(jù)9月25日至11月3日化驗(yàn)分析，初餾點(diǎn)最高達(dá)297℃，最低只有158℃，波動(dòng)很大。技安科人員認(rèn)為只是高位進(jìn)口線的伴熱線沙眼補(bǔ)漏，罐內(nèi)僅存少量渣油，補(bǔ)漏又未涉及罐體，按照動(dòng)火規(guī)定本應(yīng)辦理一級(jí)動(dòng)火票，卻降低動(dòng)火等級(jí)，只辦理了二、三級(jí)動(dòng)火票，沒有引起足夠重視，也沒有認(rèn)真落實(shí)安全措施。
（6）轉(zhuǎn)崗、上崗培訓(xùn)落實(shí)不夠。近幾年，由于老職工退休較多，部分管理人員和操作人員技術(shù)水平有所下降。安全教育和應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)也沒完全落到實(shí)處。調(diào)查發(fā)現(xiàn)參加此項(xiàng)工作的監(jiān)火人、用火人，沒有認(rèn)真落實(shí)防火措施，沒有履行防火監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。
（7）安全管理不到位，安全管理工作中存在死角。南充鐵路專用線油庫是1998年新投入使用的儲(chǔ)運(yùn)設(shè)施。與華鎣中轉(zhuǎn)油庫為同一單位，現(xiàn)有職工52人，人員分兩部分，一部分在華鎣中轉(zhuǎn)油庫，一部分在南充煉油廠里，兩地相距140km，客觀上增加了管理難度。此外，鐵路專用線油庫由原油科管理。原油科的工作重點(diǎn)是引進(jìn)川外原油和渣油，這就造成了管理上的漏洞。
1998年11月27日，四川省南充某煉油廠鐵路專用線油庫油罐發(fā)生爆炸。事故造成3人死亡，1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5.7萬元。
四川省南充某煉油廠鐵路專用線油庫2000m3D-1罐建成于1996年6月，原設(shè)計(jì)為常壓內(nèi)浮頂原油儲(chǔ)罐，后因生產(chǎn)需要，于1998年6月進(jìn)行改造，將罐內(nèi)浮盤拆除，增加高位進(jìn)口吹掃管線，改為拱頂罐，改裝渣油。
1998年9月25日，進(jìn)延安煉油廠渣油，投入試生產(chǎn)運(yùn)行。在試運(yùn)行過程中，工作人員發(fā)現(xiàn)該罐高進(jìn)口吹掃管線DN100mm的伴熱蒸汽管線DN25mm有泄漏現(xiàn)象。11月23日，中轉(zhuǎn)油庫副主任與建安公司生產(chǎn)辦公室聯(lián)系補(bǔ)漏工作。25日9時(shí)30分，油庫副主任與管鉚車間副主任及建安公司生產(chǎn)辦公室人員一起到D-1渣油罐現(xiàn)場(chǎng)協(xié)商該罐高位進(jìn)口伴熱蒸汽線補(bǔ)漏的有關(guān)事項(xiàng)。
25日下午轉(zhuǎn)完渣油后，中轉(zhuǎn)油庫主任安排人員對(duì)該罐轉(zhuǎn)落地渣油管線及卸油臺(tái)匯管進(jìn)行吹掃。
26日9時(shí)，油庫副主任安排車間安全員到技安科辦理上述伴熱蒸汽管線補(bǔ)漏作業(yè)的動(dòng)火票。當(dāng)時(shí)技安科只有一人，其他同志到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)去了。車間安全員填寫“二、三級(jí)動(dòng)火票”，并在動(dòng)火票安全技術(shù)欄中注明執(zhí)行3、4、5、6、9、11共6條措施后，要求技安科同志在審批欄簽字。技安科同志見動(dòng)火票手續(xù)不全，缺動(dòng)火人簽字。他在沒到現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)安全措施的情況下，便在“二、三級(jí)動(dòng)火票”審批欄中簽了字。簽字后，技安科同志要求車間安全員找動(dòng)火人簽字后，把動(dòng)火票審批人保存聯(lián)返回技安科方能用火。車間安全員回到鐵路專用線，確認(rèn)腳手架已搭好，告訴油庫副主任動(dòng)火票已辦好，可通知管鉚車間入場(chǎng)施工。
27日上午，廠建安公司管鉚車間管工組組長受車間安排，帶領(lǐng)管焊工5人，于9時(shí)到廠鐵路專用線D-1渣油罐對(duì)進(jìn)口管線的伴熱線進(jìn)行補(bǔ)漏。
9時(shí)10分，車間安全員向管工組組長交代伴熱線補(bǔ)漏內(nèi)容并對(duì)地面渣油進(jìn)行清理后，管工組組長帶領(lǐng)工人開始在罐上進(jìn)行動(dòng)火補(bǔ)漏作業(yè)，車間安全員在罐下監(jiān)火。在動(dòng)火約5min后，油罐發(fā)生爆炸著火。
爆炸時(shí)，為補(bǔ)漏作業(yè)所搭的16m高的腳手架與被炸斷的高位進(jìn)口管線、蒸汽伴熱管線同時(shí)向北傾倒，管工組組長和一名焊工被摔在地面工藝管線上。一名管工在爆炸中從罐頂摔到地上。一名氣焊工被卡在罐頂與罐壁之間的變形處。
事故造成2名氣焊工和1名管工當(dāng)場(chǎng)死亡。焊工在送到醫(yī)院后經(jīng)鑒定已經(jīng)死亡。管工組組長雙腎挫傷、盆骨骨折，受重傷。事故共造成3人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5.7萬元。
二、事故原因分析
1．事故發(fā)生的直接原因
在對(duì)伴熱線進(jìn)行補(bǔ)焊時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)未采取有效的安全保護(hù)措施。在實(shí)施補(bǔ)焊時(shí)，同時(shí)加熱與伴熱線緊靠的高位吹掃管線（現(xiàn)場(chǎng)可看到在高位吹掃管線與伴熱線同一位置處，表面有被加熱后氧化的痕跡），將管線內(nèi)氣體加熱到其自燃點(diǎn)以上。管內(nèi)氣體與D-1渣油罐是直接連通的，在施焊時(shí)，未停止蒸汽對(duì)罐內(nèi)渣油的加熱，就產(chǎn)生了可燃的輕組分油氣（因這批渣油餾分含汽油組分C8~C12，初餾點(diǎn)為158℃，根據(jù)計(jì)算其自燃點(diǎn)為415~530℃，爆炸極限為1%~6%）。同時(shí)，罐頂?shù)牧坑涂资浅ㄩ_的，空氣進(jìn)入罐內(nèi)，兩種氣體在罐內(nèi)混合達(dá)到爆炸極限。管線被加熱后便產(chǎn)生了爆炸、著火。
2．管理上存在的問題
（1）崗位責(zé)任制執(zhí)行不力。中轉(zhuǎn)油庫安全員擅自降低動(dòng)火級(jí)別，將一級(jí)動(dòng)火降為二、三級(jí)動(dòng)火，降低了有關(guān)安全措施等級(jí)，這是造成事故的重要原因。在沒有動(dòng)火人和動(dòng)火單位負(fù)責(zé)人簽字的情況下去辦動(dòng)火票，當(dāng)技安科人員指出動(dòng)火票存在問題后，安全員回到中轉(zhuǎn)油庫，又自行代替中轉(zhuǎn)油庫負(fù)責(zé)人簽字，對(duì)防范措施未認(rèn)真落實(shí)就辦理動(dòng)火票，違反了煉油廠《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》。
動(dòng)火人既沒有對(duì)動(dòng)火單位落實(shí)安全措施的情況進(jìn)行認(rèn)真檢查，也沒有采取避免該罐高進(jìn)口吹掃管線被加熱的措施，也是事故發(fā)生的原因之一。
（2）動(dòng)火制度管理不嚴(yán)。技安科人員未認(rèn)真履行職責(zé)，未按程序?qū)徟鷦?dòng)火票，沒有認(rèn)真審查用火級(jí)別，使安全員把一級(jí)動(dòng)火降為二、三級(jí)動(dòng)火變成了事實(shí)。辦理動(dòng)火票，未到現(xiàn)場(chǎng)檢查安全措施是否落實(shí)并安全可靠，事后也未追回動(dòng)火票回單，違反了煉油廠《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》的要求。
（3）高處作業(yè)措施不全。此次作業(yè)既是動(dòng)火作業(yè)，又是高空作業(yè)。施工作業(yè)平臺(tái)高達(dá)14.8m，既未辦理“高空安全作業(yè)票”，也沒有擬定高空作業(yè)施工方案和安全措施，腳手架沒有按照規(guī)程的要求架設(shè)，嚴(yán)重違反煉油廠《安全生產(chǎn)管理規(guī)定》，造成渣油罐爆炸時(shí)罐頂輔助施工人員和腳手架上施工人員高處墜落，使事故擴(kuò)大。
（4）施工作業(yè)管理不嚴(yán)。在D-1罐由原油內(nèi)浮頂罐改為渣油拱頂罐的施工中，施工單位在沒有接到設(shè)計(jì)更改通知單的情況下，僅按中轉(zhuǎn)油庫主任的口頭要求，就將該渣油罐高位進(jìn)口吹掃線側(cè)進(jìn)口改為罐頂進(jìn)口，取消了法蘭連接，使在對(duì)伴熱線補(bǔ)漏時(shí)動(dòng)火單元無法與罐體隔離，這是造成事故的又一重要原因。
（5）安全生產(chǎn)責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，思想麻痹。部分職工對(duì)延安煉油廠常壓渣油穩(wěn)定性和危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠。根據(jù)9月25日至11月3日化驗(yàn)分析，初餾點(diǎn)最高達(dá)297℃，最低只有158℃，波動(dòng)很大。技安科人員認(rèn)為只是高位進(jìn)口線的伴熱線沙眼補(bǔ)漏，罐內(nèi)僅存少量渣油，補(bǔ)漏又未涉及罐體，按照動(dòng)火規(guī)定本應(yīng)辦理一級(jí)動(dòng)火票，卻降低動(dòng)火等級(jí)，只辦理了二、三級(jí)動(dòng)火票，沒有引起足夠重視，也沒有認(rèn)真落實(shí)安全措施。
（6）轉(zhuǎn)崗、上崗培訓(xùn)落實(shí)不夠。近幾年，由于老職工退休較多，部分管理人員和操作人員技術(shù)水平有所下降。安全教育和應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)也沒完全落到實(shí)處。調(diào)查發(fā)現(xiàn)參加此項(xiàng)工作的監(jiān)火人、用火人，沒有認(rèn)真落實(shí)防火措施，沒有履行防火監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。
（7）安全管理不到位，安全管理工作中存在死角。南充鐵路專用線油庫是1998年新投入使用的儲(chǔ)運(yùn)設(shè)施。與華鎣中轉(zhuǎn)油庫為同一單位，現(xiàn)有職工52人，人員分兩部分，一部分在華鎣中轉(zhuǎn)油庫，一部分在南充煉油廠里，兩地相距140km，客觀上增加了管理難度。此外，鐵路專用線油庫由原油科管理。原油科的工作重點(diǎn)是引進(jìn)川外原油和渣油，這就造成了管理上的漏洞。