一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2012年1月4日21點(diǎn)53分，位于南湖區(qū)大橋鎮(zhèn)的嘉興市向陽化工廠二氯乙烷車間反應(yīng)釜發(fā)生爆炸事故，并引發(fā)火災(zāi)，造成3人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

滴加過量的雙氧水和未反應(yīng)的二異丙胺等有機(jī)物，在二樓濃縮釜中濃縮加溫操作條件下發(fā)生化學(xué)爆炸。

（2）間接原因

①事故車間安全生產(chǎn)條件不具備，廠區(qū)布局不合理，車間自動化程度低，未單獨(dú)設(shè)置自動化操作控制室，致使事故發(fā)生時，車間現(xiàn)場操作人員過多，造成傷亡擴(kuò)大。
②企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位，缺少專職安全管理人員，未按規(guī)定對所有員工進(jìn)行三級安全教育。
③安全檢查人員業(yè)務(wù)水平不高，未及時發(fā)現(xiàn)專職安全管理人員不到位、員工安全教育不到位等情況。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

嘉興市向陽化工廠成立于1979年，位于南湖區(qū)大橋鎮(zhèn)，前身為步云鄉(xiāng)小學(xué)校辦企業(yè)，1998年12月改制為股份合作制企業(yè)，法定代表人陳某，注冊資金貳佰貳拾捌萬元，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)為股份合作制，經(jīng)營方式為制造、加工和銷售。該企業(yè)于2006年4月11日，首次申領(lǐng)了由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》（編號：〈ZJ〉WH安許證字[2006]-F-1035），有效期為2006年4月11日至2009年4月10日，許可范圍是8411系列無溶劑快固化絕緣樹脂150噸、對甲苯磺酰氯1500噸、N，N-二乙基羥胺800噸。2009年6月30日，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局換發(fā)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》（編號：〈ZJ〉WH安許證字[2009]-F-1035），有效期為2009年4月11日至2012年4月10日，許可范圍是對甲苯磺酰氯1500噸、N，N-二乙基羥胺800噸。同時，該廠另有不含危險化學(xué)品的一般生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目，主要有對甲苯磺酰胺、對甲苯亞磺酸鈉、N-乙基對甲苯磺酰胺、N-異丙基羥胺的生產(chǎn)銷售。目前該廠生產(chǎn)銷售的產(chǎn)品主要有N，N-二乙基羥胺、對甲苯磺酰胺和N-異丙基羥胺三個品種。
事故發(fā)生點(diǎn)是該廠的4號車間，該車間的土建竣工時間為2001年底，因原計劃的一生化項(xiàng)目未實(shí)施一直閑置。2006年該廠研發(fā)成功新產(chǎn)品N-異丙基羥胺后，該車間就作為N-異丙基羥胺的生產(chǎn)車間。該項(xiàng)目系2002年下半年開始，由該廠邀請當(dāng)時在巨化集團(tuán)工作的宋某一起研發(fā)，2005年初小試成功。2005年2月28日獲得了秀城區(qū)經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局《關(guān)于同意嘉興市向陽化工廠要求新建N-異丙基羥胺（IPHA）生產(chǎn)線技改項(xiàng)目可行性研究報告的批復(fù)》（秀城經(jīng)貿(mào)[2005]127號）。2005年6月，由浙江省勞動保護(hù)科學(xué)研究所出具了《嘉興市向陽化工廠年產(chǎn)2000噸N-異丙基羥胺技改項(xiàng)目安全預(yù)評價報告》（浙勞科[評]字第2005-163號）。2006年5月份開始，該廠陸續(xù)自行購買設(shè)備進(jìn)行安裝，同年10月份左右設(shè)備安裝結(jié)束，同時中試成功，2006年底開始試生產(chǎn)。N-異丙基羥胺歷年來的年產(chǎn)銷量為2007年65噸、2008年298噸、2009年763噸、2010年1255噸、2011年1700噸。期間因安全生產(chǎn)新的規(guī)定和要求，該廠請寧波化工設(shè)計院有限公司分別于2010年11月補(bǔ)做了車間設(shè)備安裝設(shè)計圖紙，2011年11月補(bǔ)做了總平設(shè)計圖紙。
爆炸點(diǎn)為N-異丙基羥胺車間二樓編號為A066的3000L帶夾套搪玻璃反應(yīng)釜（以下簡稱濃縮釜），系筒內(nèi)化學(xué)爆炸。該濃縮釜設(shè)備代碼21603304022009080006，使用證號“容2LR浙F02699”。2011年6月1日，經(jīng)嘉興市特種設(shè)備檢測院檢測，該容器安全狀況等級評定為3級（報告編號：RN02011-0151）。該濃縮釜夾套設(shè)計壓力0.66MPa、內(nèi)筒設(shè)計壓力0.275MPa，正常操作中夾套壓力小于0.6MPa、內(nèi)筒壓力-0.1～0MPa。

2、工藝情況

該車間的生產(chǎn)工藝流程是：三樓操作平臺為氧化反應(yīng)工序，二樓為濃縮精餾成品工序。操作人員在一樓將每桶140公斤的二異丙胺分別抽送至三樓的6個氧化反應(yīng)釜中（每個氧化反應(yīng)釜放入二異丙胺140公斤），再從雙氧水儲罐區(qū)通過流量器分別給每個氧化反應(yīng)釜的雙氧水高位槽中注入280公斤雙氧水，并在每個加入二異丙胺的氧化反應(yīng)釜中加入15公斤催化劑，然后通過8至9個小時的滴加雙氧水進(jìn)行氧化反應(yīng)，生成N-異丙基羥胺和丙酮。中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)入二樓的濃縮釜，并在加熱和真空條件下脫去過量的二異丙胺和水，再用鹽酸處理生成N-異丙基羥胺鹽酸鹽，經(jīng)濃縮帶水蒸出丙酮，N-異丙基羥胺鹽酸鹽用堿中和得N-異丙基羥胺，再經(jīng)調(diào)整濃度得成品。該生產(chǎn)工藝流程中，雙氧水是爆炸性強(qiáng)氧化劑，二異丙胺與雙氧水的氧化反應(yīng)為強(qiáng)放熱反應(yīng)，需在二異丙胺過量且冷卻條件下滴加雙氧水進(jìn)行反應(yīng)，正常反應(yīng)溫度在25-30度，超過40度反應(yīng)過激。

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

爆炸事故造成3人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

①滴加過量的雙氧水和未反應(yīng)的二異丙胺等有機(jī)物，在二樓濃縮釜中濃縮加溫操作條件下發(fā)生化學(xué)爆炸。
②技術(shù)不成熟，在生產(chǎn)工藝組織上，氧化反應(yīng)自控測量參數(shù)設(shè)置不全面，操作人員憑經(jīng)驗(yàn)判斷氧化反應(yīng)終點(diǎn)，未對反應(yīng)物的消耗情況分析檢測，組織工人盲目蠻干，造成氧化劑雙氧水轉(zhuǎn)入不具備反應(yīng)控制條件的濃縮工序。

2、間接原因分析

①事故車間安全生產(chǎn)條件不具備。該企業(yè)雖然2007年11月、2009年11月對全廠的安全評價時，對該事故車間也做了安全評價。2010年11月、2011年11月先后請寧波化工設(shè)計院補(bǔ)做了車間設(shè)備安裝設(shè)計圖和總平設(shè)計圖，但作為一個老企業(yè)，滿足安全生產(chǎn)新標(biāo)準(zhǔn)、新要求的基礎(chǔ)條件先天不足，且安全生產(chǎn)投入不足，未持續(xù)進(jìn)行整改。老廠區(qū)布局不合理，車間自動化程度低，未單獨(dú)設(shè)置自動化操作控制室，致使事故發(fā)生時，車間現(xiàn)場操作人員過多，造成傷亡擴(kuò)大。
②企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。企業(yè)未制定有針對性的技術(shù)控制規(guī)則和安全操作規(guī)程，對氧化反應(yīng)終點(diǎn)沒有設(shè)置科學(xué)的判定方法，憑經(jīng)驗(yàn)操作；企業(yè)沒有制定極端環(huán)境條件下的安全保障措施。1月4日天氣寒冷，據(jù)氣象資料顯示最低地面溫度為-4.3℃，導(dǎo)致反應(yīng)溫度偏低，致使含雙氧水在內(nèi)的反應(yīng)物氧化反應(yīng)不完全；企業(yè)在做該項(xiàng)目的安全預(yù)評價、安全現(xiàn)狀評價時，提供的工藝信息不完整，也沒有進(jìn)一步掌握生產(chǎn)該產(chǎn)品的安全技術(shù)特征；企業(yè)未按規(guī)定設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全管理人員，專職安全員系由生產(chǎn)副廠長朱某兼任；企業(yè)日常安全檢查缺乏針對性，未按規(guī)定對所有員工進(jìn)行三級安全教育，日常安全教育過于簡單，操作人員對生產(chǎn)工藝的安全性了解甚少，對崗位危險性認(rèn)識不足。
③嘉興工業(yè)園區(qū)管理委員會在履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)時，雖然做了大量的工作，及時下發(fā)了有關(guān)文件，部署了有關(guān)工作，開展了相關(guān)安全檢查，但仍存在對部分企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不夠到位的現(xiàn)象，安全檢查人員業(yè)務(wù)水平不高。特別是在對該廠開展安全檢查時，未及時發(fā)現(xiàn)專職安全管理人員不到位、員工安全教育不到位等情況，也是本起事故發(fā)生的間接原因之一。

二、事故應(yīng)急處置

1月4日21時55分，市消防支隊指揮中心接到110指揮中心的指令，稱位于大橋化工區(qū)的嘉興市向陽化工廠一生產(chǎn)車間發(fā)生爆炸燃燒。接警后，市消防支隊119調(diào)度中心迅速調(diào)派了特勤一中隊6輛消防車30名官兵趕赴現(xiàn)場處置，同時又調(diào)派了秀洲、荷花堤、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、嘉善等4個中隊6輛消防車27名官兵，還調(diào)動了大橋、鳳橋、七星等周邊的專職消防隊趕赴現(xiàn)場滅火救援。22時10分左右，救援力量先后趕到現(xiàn)場，立即組織力量一邊滅火，一邊解救被困工人。經(jīng)過10多分鐘的緊急搜救，先后在車間一樓樓梯口、底層倒塌裝置邊、二樓機(jī)械裝置邊、西側(cè)輔助用房內(nèi)及車間西北角處搜救出5名被困工人，連同自行逃離的2名工人，先后被送醫(yī)院進(jìn)行搶救，22時45分大火成功撲滅。

三、反思與建議

本次事故暴露出企業(yè)在安全設(shè)施、安全教育等方面存在嚴(yán)重缺陷，工業(yè)園區(qū)監(jiān)管不到位等問題。
1、企業(yè)方面。
①深刻汲取本次事故的教訓(xùn)，在企業(yè)內(nèi)開展一次全面安全隱患排查，對存在的隱患和問題要認(rèn)真制定整改方案，進(jìn)行全面徹底整治。
②認(rèn)真落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法組織生產(chǎn)經(jīng)營活動。要建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和操作規(guī)程，建立和完善有效的隱患排查治理機(jī)制，加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)，依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備與企業(yè)規(guī)模相適應(yīng)的專職安全管理人員。
③企業(yè)要請具有甲級資質(zhì)單位對廠內(nèi)目前的安全狀況進(jìn)行全面評估，對評估中發(fā)現(xiàn)的安全隱患要認(rèn)真整改。
2、工業(yè)園區(qū)管委會要認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任，全面掌握所轄企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營狀況，按要求對工業(yè)園區(qū)內(nèi)所有企業(yè)認(rèn)真、細(xì)致地開展安全檢查，做到不留死角，不留盲區(qū)。工業(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)管理部門要加大監(jiān)察執(zhí)法的力度，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。充分利用專家隊伍力量，加強(qiáng)對企業(yè)的檢查和服務(wù)，提高企業(yè)的本質(zhì)安全。
3、全面開展安全生產(chǎn)大檢查，重點(diǎn)是檢查轄區(qū)內(nèi)的小型的、老舊的危化品生產(chǎn)、使用企業(yè)，對發(fā)現(xiàn)工藝水平、控制水平、安全保障條件低的企業(yè)，該停的則停，該關(guān)的則關(guān)。對檢查中發(fā)現(xiàn)的其他問題要提出整改意見，并督促落實(shí)。加快對轄區(qū)內(nèi)安全條件差、小型化工企業(yè)的關(guān)閉和搬遷力度。