一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2012年2月28日9時4分，位于石家莊市趙縣境內(nèi)的河北克爾化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成29人死亡、46人受傷，直接經(jīng)濟損失4459萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸。

（2）間接原因

①企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺；擅自更改工藝指標(biāo)，提高導(dǎo)熱油溫度。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計和論證，增設(shè)一臺導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。
②設(shè)備維護不到位，在反應(yīng)釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無法即時監(jiān)控。
③車間管理人員、操作人員專業(yè)知識低，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)。
④企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認(rèn)真，對技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當(dāng)上級和相關(guān)部門檢查時弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計臨時裝上應(yīng)付檢查，蒙混過關(guān)。
⑤相關(guān)部門監(jiān)管不力，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

河北克爾化工有限公司（以下簡稱克爾公司）成立于2005年2月，注冊資本5258萬元，位于石家莊市趙縣工業(yè)區(qū)（生物產(chǎn)業(yè)園）內(nèi)，東西長611米，南北長178米，占地163畝。公司西部為生活區(qū)，東部為生產(chǎn)區(qū)和配套設(shè)施?，F(xiàn)有職工351人，法定代表人楊某。
該公司年產(chǎn)10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目由趙縣發(fā)展改革局備案（趙發(fā)改投資備字〔2008〕31號），總投資2.17億元。該項目列入2009年度和2010年度河北省重點建設(shè)項目。項目分三期建設(shè)，一期工程建設(shè)一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）及相應(yīng)配套設(shè)施，由河北渤海工程設(shè)計有限公司（化工石化醫(yī)藥行業(yè)工程設(shè)計乙級資質(zhì)，證書編號：A213001034）設(shè)計，河北華飛科技咨詢有限責(zé)任公司（具有第一類石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)甲級安全評級資質(zhì)，資質(zhì)編號：APJ-（國）-0394-2006）進行竣工驗收安全評價。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計審查、竣工驗收。2010年9月取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，未取得工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證。
公司現(xiàn)有產(chǎn)品為硝酸胍和硝基胍。自投產(chǎn)以來，公司經(jīng)營狀況良好，2011年實現(xiàn)銷售收入2.6億元，利潤1.07億元，上繳稅金815萬元。

2、一車間生產(chǎn)工藝流程

克爾公司發(fā)生爆炸的地點為一車間。一車間產(chǎn)品是硝酸胍，設(shè)計能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產(chǎn)為釜式間歇操作，生產(chǎn)原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產(chǎn)工藝為：
硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應(yīng)釜內(nèi)混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經(jīng)反應(yīng)生成硝酸胍熔融物，再經(jīng)冷卻、切片，制得產(chǎn)品硝酸胍。該工藝生產(chǎn)過程簡單，是國內(nèi)絕大多數(shù)硝酸胍生產(chǎn)廠家采用的工藝路線。
反應(yīng)分兩步進行，反應(yīng)方程式為：
（1)（NH₂CN)₂+NH₄NO₃＝NH₂C(NH)NHC(NH)NH₂·HNO₃-Q
（2）NH₂C(NH)NHC(NH)NH₂·HNO₃+NH₄NO₃＝2NHC(NH₂)₂·HNO₃+Q
總反應(yīng)為：
（NH₂CN)₂+2NH₄NO₃＝2NHC(NH₂)₂·HNO₃+Q
 

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

爆炸事故造成29人死亡、46人受傷，多臺設(shè)備及墻體被毀。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃）。1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸，從而引發(fā)強烈爆炸。

2、間接原因分析

①安全生產(chǎn)責(zé)任不落實。企業(yè)負(fù)責(zé)人對危險化學(xué)品的危險性認(rèn)識嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯誤實行車間生產(chǎn)的計件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車間出現(xiàn)2011年10月28日，1號反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發(fā)生。
②企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構(gòu)形同虛設(shè)。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計和論證，增設(shè)一臺導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護不到位，在反應(yīng)釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無法即時監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。
③車間管理人員、操作人員專業(yè)知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險程度較低的生產(chǎn)過程變成了高度危險的生產(chǎn)過程；針對突發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對的知識和能力。車間主任張某為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對反應(yīng)釜溫度計的至關(guān)重要作用毫無認(rèn)識，生產(chǎn)過程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時，擅自拆除了溫度計，導(dǎo)致對反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時監(jiān)控。
④企業(yè)隱患排查走過場。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認(rèn)真，對技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當(dāng)上級和相關(guān)部門檢查時弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計臨時裝上應(yīng)付檢查，蒙混過關(guān)。對反應(yīng)釜溫度缺乏即時監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認(rèn)真整改。
⑤相關(guān)部門監(jiān)管不力。對克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項管理存在嚴(yán)重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場檢查時難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對企業(yè)的安全工作實施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
⑥政府監(jiān)管不力?？h鄉(xiāng)政府對化工生產(chǎn)的危險性認(rèn)識不足，對重點化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

二、事故應(yīng)急處置

事故發(fā)生后，省、市、縣三級政府緊急成立了現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部，組織協(xié)調(diào)有關(guān)救援隊伍開展現(xiàn)場搜救和清理工作。調(diào)動安全監(jiān)管、公安、武警、特警、消防、醫(yī)療救護、電力、商務(wù)、民政等各種救援人員1000余人次，動用各種特種機械及救援車輛200余臺次，歷經(jīng)80多小時的連續(xù)奮戰(zhàn)，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運危險爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調(diào)6名安全專家，全程參與事故現(xiàn)場搜救和清理工作。公安部門組織警力搜集事故現(xiàn)場周邊的人體組織、毛發(fā)、血跡等，進行DNA比對，并采集20份現(xiàn)場土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時，現(xiàn)場搜救工作全部結(jié)束。
現(xiàn)場搜救工作結(jié)束后，現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部研究制定了《廠區(qū)危險化學(xué)品處置方案》，對該公司尚存的34種共計710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險化學(xué)品以及二車間和十車間29釜約17噸未放料的液態(tài)硝基胍進行妥善處置。至3月13日，將公司廠區(qū)及庫房內(nèi)具有易燃、易爆或腐蝕性的危險化學(xué)品全部運出廠區(qū)；二車間和十車間未放完料的液態(tài)硝基胍處置完畢；將其它剩余危險化學(xué)品就地封存。

三、反思與建議

河北克爾化工爆炸事故不是偶然事故，集中反映了目前中小化工企業(yè)所面臨的問題，如安全設(shè)施不到位、缺乏專職安全管理人員、員工安全意識薄弱、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位等。
1、開展危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治。針對全省2009年以來首次取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點監(jiān)管的危險化學(xué)品、重點監(jiān)管的危險化工工藝及構(gòu)成重大危險源的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，全面開展專項整治活動。組織專家全面檢查企業(yè)工廠布局、生產(chǎn)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施、自動化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業(yè)管理機構(gòu)設(shè)置、安全管理人員配備、人員素質(zhì)、安全管理、責(zé)任制度、操作規(guī)程落實的滿足性。特別是對涉及爆炸性危險化學(xué)品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。對未經(jīng)許可擅自改變原料、產(chǎn)品的，擅自改變工藝、設(shè)備的，擅自變更工藝指標(biāo)的，超能力組織生產(chǎn)的，一律責(zé)令其停產(chǎn)整頓，并暫扣其安全生產(chǎn)許可證。對責(zé)令停產(chǎn)整頓的企業(yè)拒不實施停產(chǎn)的，一律由當(dāng)?shù)卣枰躁P(guān)閉。治理和糾正企業(yè)安全生產(chǎn)違規(guī)違章行為，推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和政府安全監(jiān)管主體責(zé)任的落實，有效防范同類事故的發(fā)生。
2、提高危險化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門檻。政府和相關(guān)部門要嚴(yán)格按照《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第41號）、《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全監(jiān)督管理辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第45號）規(guī)定從嚴(yán)控制危險化學(xué)品項目和企業(yè)的設(shè)立，全面提升行業(yè)準(zhǔn)入條件，提高行業(yè)整體安全水平。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設(shè)備設(shè)施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應(yīng)高于規(guī)定要求。新建危險化學(xué)品建設(shè)項目必須進入化工園區(qū)，未進園區(qū)的，發(fā)改部門不予審批、核準(zhǔn)或備案，規(guī)劃部門不予出具規(guī)劃許可意見；把爆炸性危險化學(xué)品納入重點監(jiān)管范圍，涉及危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學(xué)品生產(chǎn)裝置未實現(xiàn)自動化控制的，大型高度危險裝置未裝設(shè)緊急停車系統(tǒng)的，一律不予安全許可；立即組織開展現(xiàn)有企業(yè)安全設(shè)計診斷，對現(xiàn)有企業(yè)未經(jīng)過正規(guī)設(shè)計的在役化工裝置布局、工藝技術(shù)及流程、主要設(shè)備和管道、自動化控制、公用工程等進行設(shè)計復(fù)核，督促企業(yè)全面整改。對現(xiàn)有安全設(shè)施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅決責(zé)令停產(chǎn)整改。加強設(shè)計、施工、監(jiān)理、安全評價等項目相關(guān)單位的管理，嚴(yán)格審查項目工藝技術(shù)的安全可靠性，全面系統(tǒng)論證項目安全設(shè)計內(nèi)容，提高項目建設(shè)質(zhì)量和企業(yè)本質(zhì)安全水平。對不負(fù)責(zé)任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴(yán)肅處理。
3、切實加強企業(yè)安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性文件的規(guī)定和要求，結(jié)合自身安全生產(chǎn)特點，制定適用的安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全操作規(guī)程，加強安全管理。一是建立健全安全、生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等管理機構(gòu)，足額配備具有化工或相關(guān)專業(yè)知識的管理人員，在車間設(shè)置專兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人以及各職能部門、各級管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責(zé)任。三是依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對工藝、技術(shù)、設(shè)備設(shè)施特點和原材料、產(chǎn)品的特性，不斷完善操作規(guī)程。四是制定并嚴(yán)格執(zhí)行變更管理制度，對工藝、設(shè)備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴(yán)格履行變更手續(xù)。五是合理組織生產(chǎn)，嚴(yán)禁超能力生產(chǎn)，嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定和物質(zhì)特性確定生產(chǎn)場所原料、產(chǎn)品的滯留量，做到原料隨用隨領(lǐng)，產(chǎn)品隨時運走。六是加強對設(shè)備設(shè)施的日常維護保養(yǎng)和檢驗檢測，確保設(shè)備設(shè)施完好有效、運行可靠。七是嚴(yán)禁邊生產(chǎn)邊施工建設(shè)，對確實不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴(yán)格控制施工人員數(shù)量，確保生產(chǎn)、施工人員安全。
4、全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。嚴(yán)控從業(yè)人員準(zhǔn)入條件，強化培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準(zhǔn)入門檻，涉及“兩重點一重大”（重點危險化工工藝、重點監(jiān)管危險化學(xué)品、重大危險源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續(xù)不斷地加強員工培訓(xùn)教育，使其真正了解作業(yè)場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應(yīng)的防范措施、應(yīng)急處置措施和安全操作規(guī)程，切實增強安全操作技能。
5、深入排查治理事故隱患。企業(yè)要建立長期的隱患排查治理和監(jiān)控機制，組織各職能部門的專業(yè)人員和操作人員定期進行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業(yè)人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強安全事件的管理，深入分析涉險事故、未遂事故等安全事件的內(nèi)在原因，制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。
6、全面加強危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作。各級政府要建立健全危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作協(xié)調(diào)機制，支持、督促負(fù)有危險化學(xué)品安全監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門依法履行職責(zé)，全面落實政府安全監(jiān)管責(zé)任。各職能部門要進一步加強監(jiān)管隊伍建設(shè)，全面提升監(jiān)管水平，針對危險化學(xué)品企業(yè)的危險特性和專業(yè)技術(shù)要求，配備具有大專以上化工專業(yè)學(xué)歷的人員，對涉及“兩重點一重大”的危險化學(xué)品企業(yè)實行定期監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問題。