一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

2012年11月11日2時左右，神華蒙西煤化股份有限公司廢液除硫環(huán)保科研試驗項目在清理脫色清液罐時，造成三人窒息中毒死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣三佰伍拾萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

在清理脫色清液罐中的活性炭時，班長毛某在未進行氣體檢測、未辦理作業(yè)票、未進行有效防護、無人監(jiān)護的情況下，違章進入受限空間（脫色清液罐體）作業(yè)，導致硫化氫氣體中毒，張某、楊某兩人在缺乏安全常識、未佩戴安全防護設施、盲目施救過程中中毒，導致此次三人死亡事故發(fā)生。

（2）間接原因

①北京艾思合眾環(huán)保科技公司規(guī)章制度不完善，各級管理人員安全管理責任不清，安全管理混亂；
②北京艾思合眾環(huán)保科技公司安全培訓不到位，個別從業(yè)人員未進行三級安全教育，未向職工告知崗位危害因素，從業(yè)人員缺乏應有的安全知識和技能，安全意識不強，素質差；
③北京艾思合眾環(huán)?？萍脊救狈Ρ匾膽本仍O施，未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護用品；
④北京艾思合眾環(huán)保科技公司未進行應急救援預案演練，無崗位現(xiàn)場處置方案，出現(xiàn)突發(fā)事件無應對技能和措施，出現(xiàn)緊急情況，無人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮，盲目施救；
⑤神華蒙西公司與北京艾思合眾環(huán)?？萍脊緝H在《合作協(xié)議》中約定了安全條款，但無專門的安全協(xié)議；各級管理人員對該公司安全監(jiān)管不到位；
⑥神華蒙西公司未按照法律法規(guī)要求履行安全生產(chǎn)“三同時”手續(xù)；
⑦鄂旗蒙西管委會、鄂旗經(jīng)信局、鄂旗安監(jiān)局、鄂旗環(huán)保局蒙西分局對神華蒙西煤化股份有限公司廢水脫硫項目監(jiān)管不到位。

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞喎Q北京艾思公司），注冊成立于2011年6月，法定代表人陳某，具備法人資質。主要經(jīng)營范圍有技術開發(fā)、技術服務、技術轉讓、技術咨詢、技術培訓、技術推廣；銷售自主研發(fā)的產(chǎn)品等。組織機構代碼：57685549-0。公司性質：私營股份制企業(yè)。
神華蒙西煤化股份有限公司（以下簡稱神華蒙西公司），注冊成立于2002年，法定代表人姜某，主要經(jīng)營范圍有煤礦開采、洗選、煉焦、煤化工產(chǎn)品等。年產(chǎn)170萬噸搗鼓焦、10萬噸甲醇，證照齊全。組織機構代碼：74013317-5。公司性質：國有股份制企業(yè)。
神華蒙西公司按照當?shù)丨h(huán)保部門的要求，工業(yè)廢水要實現(xiàn)零排放，由此神華蒙西公司通過考察調研，確定由北京艾思科技有限公司利用其專利技術對神華蒙西公司的工業(yè)廢水進行脫硫處理，該公司為了便于同神華蒙西公司合作，另外注冊了北京艾思合眾環(huán)?？萍加邢薰荆唧w承擔神華蒙西公司廢水脫硫項目。該項目由鄂旗經(jīng)信局立項，日處理廢液80噸，總投資1650萬元，項目由北京艾思公司投資運營，神華蒙西公司為北京艾思公司無償提供辦公場所（價值250萬元），北京艾思公司承擔廢液處理、產(chǎn)品回收的經(jīng)營活動，在約定經(jīng)營期限到期后無償轉讓給神華蒙西公司。
項目建設地址：內蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市鄂托克旗蒙西鎮(zhèn)神華蒙西煤化股份有限公司焦化二廠辦公樓南側。
北京艾思公司與神華蒙西公司于2011年5月25日簽訂合作書并開始建設，于2012年3月開始投入試驗調試，現(xiàn)有員工48人。

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣350萬元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

北京艾思公司在承擔神華蒙西公司廢液提鹽過程中，從脫硫廢液中回收硫代硫酸鈉和硫氰酸鈉是個物理分離過程，硫代硫酸鈉是蒸發(fā)分離、硫氰酸鈉是用乙醇溶解分離，無化學反應也無新物質生成。但脫硫廢液中含有硫化氫，靜置或降溫硫化氫要從活性炭中解析出來，硫化氫比重大于空氣，隨液體排出硫化氫會沉降到罐底，在罐頂部可能測不到硫化氫。北京艾思公司對廢液提鹽生產(chǎn)、檢修過程缺乏有效的安全管理。在清理脫色清液罐中的活性炭時，班長毛某在未進行氣體檢測、未辦理作業(yè)票、未進行有效防護、無人監(jiān)護的情況下，違章進入受限空間（脫色清液罐體）作業(yè)，導致硫化氫氣體中毒，張某、楊某兩人在缺乏安全常識、未佩戴安全防護設施、盲目施救過程中中毒，導致此次三人死亡事故發(fā)生。

2、間接原因分析

①北京艾思合眾環(huán)保科技公司規(guī)章制度不完善，各級管理人員安全管理責任不清，安全管理混亂；
②北京艾思合眾環(huán)?？萍脊景踩嘤柌坏轿唬瑐€別從業(yè)人員未進行三級安全教育，未向職工告知崗位危害因素，從業(yè)人員缺乏應有的安全知識和技能，安全意識不強，素質差；
③北京艾思合眾環(huán)?？萍脊救狈Ρ匾膽本仍O施，未按規(guī)定為從業(yè)人員配備勞動防護用品；
④北京艾思合眾環(huán)?？萍脊疚催M行應急救援預案演練，無崗位現(xiàn)場處置方案，出現(xiàn)突發(fā)事件無應對技能和措施，出現(xiàn)緊急情況，無人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮，盲目施救；
⑤神華蒙西公司與北京艾思合眾環(huán)保科技公司僅在《合作協(xié)議》中約定了安全條款，但無專門的安全協(xié)議；各級管理人員對該公司安全監(jiān)管不到位；
⑥神華蒙西公司未按照法律法規(guī)要求履行安全生產(chǎn)“三同時”手續(xù)；
⑦鄂旗蒙西管委會、鄂旗經(jīng)信局、鄂旗安監(jiān)局、鄂旗環(huán)保局蒙西分局對神華蒙西煤化股份有限公司廢水脫硫項目監(jiān)管不到位。

二、事故應急救援

郭某爬上脫色清液罐，看見毛某在脫色清液罐罐底躺著不動，然后喊離心操作工張某過來，張某用繩子系著自己的腰部進入脫色清液罐內，此時毛某已沒有反應，張某準備拉毛某上去的時候自己也暈倒了，郭某未能將張飛榮拽動，立即下灌并撥打電話報110、119、120，同時也叫廠里其他人幫忙。溶解工王某、楊某聽到呼喊后，跑至脫色清液罐上，楊某讓王某用手機照明，自己進入罐內施救，王某看見楊某抱起張某后，渾身開始抽搐，然后暈倒在地。此時，神華蒙西公司廠內消防隊到達現(xiàn)場，帶著空呼進入罐內施救，蒙西鎮(zhèn)120趕到現(xiàn)場，同時烏海特勤中隊也趕到現(xiàn)場，利用專業(yè)器材設備將三人救出，經(jīng)醫(yī)生確認三人已無生命體征。

三、反思與建議

（一）企業(yè)要認真總結并吸取事故教訓，全面進行事故隱患排查整改，開展企業(yè)內部整頓，規(guī)范每個員工的安全生產(chǎn)行為，落實每個崗位的安全生產(chǎn)責任，進一步完善施工現(xiàn)場安全管理制度，認真履行企業(yè)負責人的安全責任，形成管理層真正重視安全，全員主動抓安全的企業(yè)安全氛圍。
（二）企業(yè)對于人員進入受限空間作業(yè)，要制定作業(yè)許可程序、作業(yè)安全規(guī)程、安全措施和應急預案，明確作業(yè)責任人、作業(yè)人員和監(jiān)護人員的職責，防止類似事故再次發(fā)生。
（三）企業(yè)加強風險管理和應急知識的培訓，提高作業(yè)人員的風險意識和應急自救能力，遭遇突發(fā)事故時務必使作業(yè)人員了解作業(yè)的危險因素、危害后果，掌握防范措施、自救和互救方法，防止在危害因素不明或防護措施不可靠的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，造成事故發(fā)生及傷亡人數(shù)擴大。
（四）企業(yè)要加強對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)培訓教育，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉并遵守有關安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程，熟練掌握本崗位的安全操作技能。
（五）政府及各有關部門應依法強化對生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)督管理，督促企業(yè)在安全方面不斷完善管理，落實企業(yè)責任主體，消除事故隱患，保障安全生產(chǎn)。