中石油遼陽(yáng)石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要1、事故簡(jiǎn)介
2010年6月29日16時(shí)20分左右，中石油遼陽(yáng)石化分公司（以下簡(jiǎn)稱遼陽(yáng)石化）煉油廠原油輸轉(zhuǎn)站1個(gè)3萬立方米的原油罐在清罐作業(yè)過程中，發(fā)生可燃?xì)怏w爆燃事故，致使罐內(nèi)作業(yè)人員3人死亡，7人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。
2、事故原因
（1）直接原因
現(xiàn)場(chǎng)清罐作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到非防爆照明燈具出現(xiàn)閃滅打火，或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時(shí)撞擊罐底產(chǎn)生的火花，導(dǎo)致發(fā)生爆燃事故。
（2）間接原因
①監(jiān)護(hù)人員監(jiān)管不力
監(jiān)護(hù)人員未及時(shí)制止清罐人員使用鐵質(zhì)工具及普通照明燈具進(jìn)行作業(yè)。
②未進(jìn)行罐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度再檢測(cè)
據(jù)受傷人員介紹，作業(yè)人員進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)行清罐作業(yè)直到事故發(fā)生前，未進(jìn)行過罐內(nèi)可燃?xì)怏w濃度的檢測(cè)。
③安全培訓(xùn)不足，作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程
清罐作業(yè)人員使用了鐵質(zhì)工具及普通照明燈具進(jìn)行作業(yè)，作業(yè)人員從事油品作業(yè)，未能辨識(shí)出發(fā)生可燃性氣體爆炸的危險(xiǎn)。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
中石油遼陽(yáng)石化分公司是中石油天然氣股份有限公司的地區(qū)公司，是特大型石油化工聯(lián)合生產(chǎn)企業(yè)。遼陽(yáng)石化有煉油、芳烴，烯烴等專業(yè)生產(chǎn)線，擁有主體生產(chǎn)裝置61套。煉油部分擁有加工俄羅斯原油為主的全加氫煉廠，是國(guó)內(nèi)最重要的俄油加工企業(yè)，原油一次加工能力近千萬噸。芳烴部分擁有國(guó)內(nèi)最大的芳烴及其衍生物生產(chǎn)能力，有連續(xù)重整、芳烴抽提、PX、PTA等生產(chǎn)裝置?？赡戤a(chǎn)70萬噸對(duì)二甲苯、6萬噸鄰二甲苯、80萬噸PTA、50萬噸聚脂、14萬噸精已二酸和18萬噸硝酸。烯烴部分以20萬噸/年乙烯裝置為核心，配套建設(shè)7萬噸/年聚乙烯、5萬噸/年聚丙烯，擁有20萬噸/年乙二醇/環(huán)氧的生產(chǎn)能力。
遼陽(yáng)電線化工廠始建于1985年，主要經(jīng)營(yíng)燃料油、溶劑油。兼營(yíng)電線、絕緣漆、金屬改制、塑料制品、玻璃鋼制品、水泥添加劑，清理油罐，煤球制造加工。企業(yè)常年服務(wù)于遼陽(yáng)石化分公司煉油廠清理油罐工作。
遼陽(yáng)市宏偉區(qū)天緣服務(wù)中心為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，主要經(jīng)營(yíng)壓縮氣體和液化氣體、易燃液體、易燃固體、自燃物品和遇濕易燃物品、防護(hù)品批發(fā)、化纖產(chǎn)品、建材、鋼材、機(jī)電產(chǎn)品、防爆器材銷售、勞務(wù)。
2、事故儲(chǔ)罐情況
遼陽(yáng)石化煉油廠原油輸轉(zhuǎn)車間負(fù)責(zé)從“八三”管線接收并向廠內(nèi)輸轉(zhuǎn)俄羅斯原油，有原油儲(chǔ)罐6座，總罐容17萬立方米；車間位于遼陽(yáng)市遼陽(yáng)縣劉二堡鎮(zhèn)。根據(jù)公司計(jì)劃，安排對(duì)6座原油儲(chǔ)罐進(jìn)行刷罐作業(yè)，以便完成原油儲(chǔ)罐開孔及與管線相接。遼陽(yáng)石化產(chǎn)品銷售部通過招投標(biāo)，將C1-7罐殘余污油650.182噸銷售給遼陽(yáng)市宏偉區(qū)天緣服務(wù)中心，每噸劃給300元的清罐勞務(wù)費(fèi)。遼陽(yáng)市宏偉區(qū)天緣服務(wù)中心又將污油轉(zhuǎn)賣給遼陽(yáng)電線化工廠，清罐作業(yè)也由遼陽(yáng)電線化工廠承擔(dān)。
C1-7罐直徑46m、高19.35m、容積3萬m3，罐頂部設(shè)有3個(gè)通風(fēng)口，下部設(shè)有2個(gè)人孔，1個(gè)排渣口，1995年建成使用。
圖1 C1-7 罐現(xiàn)場(chǎng)照片
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 6月25日 | 9:00 | 煉油廠原油輸轉(zhuǎn)車間開始對(duì)C1-7罐進(jìn)行倒油，然后采用0.3MPa壓力的蒸汽進(jìn)行蒸罐。 |
| 6月28日 | 14:00 | 停止蒸罐，然后打開各罐孔進(jìn)行自然冷卻。蒸罐后，車間未按公司刷罐作業(yè)要求在與罐體連接的管道閥門處加盲板。 |
| 6月29日 | 6:30 | 車間分析員對(duì)罐內(nèi)氣體采樣，送煉油廠總部分析車間化驗(yàn)分析。 |
| 6月29日 | 8:30 | 通知輸送站數(shù)據(jù)分析合格。 |
| 6月29日 | 10:00 | 遼陽(yáng)電線化工廠清罐人員進(jìn)行清罐作業(yè)，廠方提供一名監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)作業(yè)。為了搶時(shí)間，加快作業(yè)進(jìn)度，10名作業(yè)人員同時(shí)進(jìn)入罐內(nèi)進(jìn)行作業(yè)。 |
| 6月29日 | 16:20 | 發(fā)生爆燃事故，造成3人死亡，7人受傷，罐體基本無損。 |
爆燃事故造成3人死亡，7人受傷，罐體基本無損，直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
（1）在清罐過程中，由于渣油被作業(yè)工具翻動(dòng)，夏季氣溫高，油氣揮發(fā)快，加上采用自然通風(fēng)，罐內(nèi)通風(fēng)不良。另?yè)?jù)受傷人員介紹，在清罐作業(yè)時(shí)罐的主閥門發(fā)生三次漏油事故，廠方分別進(jìn)行了處理。以上兩點(diǎn)，造成了罐內(nèi)積聚了大量的油氣。
（2）現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)了作業(yè)人員使用的鐵鍬等鐵質(zhì)清罐工具。另外，清罐作業(yè)使用了12只照明燈具，其中10只為普通燈具。據(jù)受傷人員介紹，在事故發(fā)生前幾分鐘，照明燈出現(xiàn)了不正常的閃滅現(xiàn)象，說明接線不良，有打火可能。
現(xiàn)場(chǎng)清罐作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到普通照明燈具出現(xiàn)閃滅打火，或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時(shí)撞擊罐底產(chǎn)生的火花，導(dǎo)致發(fā)生爆燃事故。
油氣、空氣、使用的普通燈具及鐵質(zhì)工具是發(fā)生6.29清罐作業(yè)爆燃事故的直接原因。
2、間接原因分析
（1）遼陽(yáng)電線化工廠違規(guī)作業(yè)，安全管理不到位。
在清C1-7罐前，未制定“清罐作業(yè)施工方案”。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人在沒有原油輸轉(zhuǎn)車間監(jiān)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下，帶領(lǐng)未經(jīng)安全教育的作業(yè)人員進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，同時(shí)，違反遼陽(yáng)電線化工廠安全管理規(guī)定，將非防爆照明燈具接入罐內(nèi)；在沒有確認(rèn)罐內(nèi)安全條件是否適合作業(yè)的情況下，就指揮作業(yè)人員進(jìn)罐作業(yè)；遼陽(yáng)石化“有限空間作業(yè)票”和“進(jìn)入有限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措施未落實(shí)，就簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)。
（2）遼陽(yáng)市宏偉區(qū)天緣服務(wù)中心違規(guī)轉(zhuǎn)包清罐作業(yè)施工項(xiàng)目。
（3）遼陽(yáng)石化煉油廠沒有認(rèn)真落實(shí)安全管理規(guī)章制度，管理不到位。遼陽(yáng)電線化工廠不是中標(biāo)單位，也沒有與遼陽(yáng)石化簽訂安全合同，煉油廠就允許其進(jìn)入原油輸轉(zhuǎn)車間作業(yè)；對(duì)作業(yè)人員是否經(jīng)過安全教育和安全培訓(xùn)不進(jìn)行檢查；沒有要求施工單位制定清罐作業(yè)方案；違規(guī)未依據(jù)氣樣分析結(jié)果填寫作業(yè)票或把報(bào)告單粘貼在作業(yè)票上；沒有在與罐體連接的管道閥門處加盲板；沒有按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行采樣分析；對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查不認(rèn)真，對(duì)作業(yè)人員在罐內(nèi)使用非防爆照明設(shè)備沒有進(jìn)行監(jiān)督和制止，違反了遼陽(yáng)石化“有限空間作業(yè)安全管理辦法”的有關(guān)規(guī)定。
二、事故應(yīng)急處置
三、反思與建議
本次事故是一起典型的承包商安全事故。相對(duì)而言，承包商作業(yè)過程中存在較高的事故率。應(yīng)對(duì)承包商的作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行有效控制，最大限度減少事故風(fēng)險(xiǎn)。（一）承包商的資質(zhì)審查
嚴(yán)格審查承包商是否具備相關(guān)資質(zhì)，是否具有作業(yè)的安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)禁將作業(yè)施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全作業(yè)條件的單位。
（二）承包商的培訓(xùn)
企業(yè)需要建立一套承包商培訓(xùn)和再培訓(xùn)的管理辦法，以確保所有進(jìn)入工廠工藝區(qū)域作業(yè)的承包商員工（包括分包商的員工）在正式工作之前，都接受過必要的安全培訓(xùn)，并通過相關(guān)的考核，這是承包商管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。
（三）承包商現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理
1、作業(yè)危害分析
在承包商開展某項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)之前，企業(yè)可以要求承包商對(duì)作業(yè)本身進(jìn)行必要的作業(yè)危害分析。針對(duì)每一個(gè)步驟，找出潛在的危害，確認(rèn)當(dāng)前已有的危害控制措施；
2、作業(yè)許可證制度
企業(yè)需要對(duì)動(dòng)火作業(yè)、進(jìn)入受限空間作業(yè)、帶電作業(yè)等執(zhí)行嚴(yán)格的作業(yè)許可證制度；承包商需要接受有關(guān)的培訓(xùn)并嚴(yán)格遵守這些制度。在簽發(fā)作業(yè)許可證之前，企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人需要證實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)具備安全作業(yè)的條件，而且承包商需要針對(duì)潛在的作業(yè)危害，采取必要的控制措施；
3、作業(yè)工具和設(shè)備
承包商需要向其員工提供必要的、安全可用的工具和設(shè)備，并且在其員工作業(yè)之前給予他們必要的培訓(xùn)，使員工掌握這些工具和設(shè)備的正確使用方法。承包商應(yīng)該有證據(jù)表明，他們對(duì)自己現(xiàn)場(chǎng)使用的工具和設(shè)備進(jìn)行了必要的維護(hù)或檢驗(yàn)，確保它們處于安全和可以使用的狀態(tài)；對(duì)于特殊設(shè)備，需要有相關(guān)的檢驗(yàn)證明。不使用的設(shè)備和工具要妥善保管或從現(xiàn)場(chǎng)移走。
4、個(gè)體防護(hù)器材
通常企業(yè)會(huì)要求承包商自己準(zhǔn)備常規(guī)的個(gè)人防護(hù)用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼鏡和安全鞋等。如果現(xiàn)場(chǎng)存在特殊的危害，企業(yè)需要向承包商提供一些專門的防護(hù)設(shè)備，如在氫氣區(qū)域作業(yè)時(shí)所需的防火服、在受限空間內(nèi)作業(yè)需要使用的空氣檢測(cè)儀等等。在某些對(duì)個(gè)人安全防護(hù)用品有特殊要求的區(qū)域，應(yīng)該在進(jìn)入這些工藝區(qū)域的地方安裝明顯標(biāo)志，說明所要求的個(gè)人防護(hù)用品；
5、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督
承包商的現(xiàn)場(chǎng)管理人員負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其員工在現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)，企業(yè)的任何員工（包括管理人員和一般員工）都應(yīng)該主動(dòng)監(jiān)督承包商的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，及時(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)的不安全狀況或行為。