（一）事故概要
1、事故簡(jiǎn)介
2010年10月24日16時(shí)10分左右，位于大連保稅區(qū)新港街道的大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司T103號(hào)油罐在拆除過程中發(fā)生火災(zāi)，事故沒有造成人員傷亡。
2、事故原因
（1）直接原因
氣焊工在切割103號(hào)儲(chǔ)罐西南側(cè)二環(huán)區(qū)域內(nèi)連接底板的桁架時(shí)，違反拆除方案要求,擅自切割儲(chǔ)罐浮船底板，引燃浮船底板下殘留的油污等可燃物，導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)起火。
（2）間接原因
①施工單位遼河石油勘探局油田建設(shè)工程一公司制訂的拆除施工方案工序存在缺陷，且未按拆除方案要求進(jìn)行作業(yè)，安全措施不落實(shí)；②總承包單位中油遼河工程有限公司安全管理不到位；③管理和施工監(jiān)理單位寰球工程項(xiàng)目管理（北京）有限公司安全監(jiān)督管理不到位；④建設(shè)單位大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司對(duì)工程項(xiàng)目實(shí)施過程安全監(jiān)管不力。
（二）基本情況
1、大連保稅區(qū)國(guó)際能源港基本情況
大連保稅區(qū)國(guó)際能源港位于大連市區(qū)東北部，大孤山半島新港鎮(zhèn)，規(guī)劃面積6.7平方公里，主要分為原油、成品油、液化氣和液體化工品等儲(chǔ)運(yùn)區(qū)，規(guī)劃儲(chǔ)量2000萬(wàn)立方米。目前，已建成投運(yùn)原油儲(chǔ)量835萬(wàn)立方米，成品油儲(chǔ)量49萬(wàn)立方米，液體化工品儲(chǔ)量8萬(wàn)立方米。

2、原油罐區(qū)基本情況
大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司一期原油罐區(qū)位于大連新港，建有6個(gè)儲(chǔ)罐，庫(kù)存能力60萬(wàn)立方米，二期原油罐區(qū)內(nèi)建有14個(gè)儲(chǔ)罐，庫(kù)存能力125萬(wàn)立方米。地形呈“西高東低、南高北低”。
2010年中聯(lián)油公司與國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司簽訂《租罐協(xié)議》，租借其一期6座10萬(wàn)立方米油罐，二期5座10萬(wàn)立方米油罐、3座5萬(wàn)立方米油罐進(jìn)行原油儲(chǔ)存、中轉(zhuǎn)。
2010年1月，大連石化分公司受國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司委托，負(fù)責(zé)大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司的生產(chǎn)運(yùn)行管理、生產(chǎn)安全管理、環(huán)境保護(hù)、設(shè)備維護(hù)和檢維修、技術(shù)服務(wù)等管理工作。
3、T103號(hào)油罐情況
此次發(fā)生火災(zāi)的T103號(hào)油罐位于大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司庫(kù)區(qū)東北角，東側(cè)是院內(nèi)消防車道，西側(cè)毗鄰106號(hào)油罐，南側(cè)毗鄰102號(hào)油罐，北側(cè)是消防車道。
2010年7月16日發(fā)生“7.16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故，造成包括T103號(hào)儲(chǔ)罐在內(nèi)的部分設(shè)備、設(shè)施及建筑物等損毀。T103號(hào)油罐處于事故的中心區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)嚴(yán)重?zé)龘p的消防泵房、原油泵房及輸油管線等已經(jīng)拆除，罐壁板已大部分拆除，見圖1。

4、事故發(fā)生的背景
“7.16”事故后，中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)有限公司委托中油遼河工程有限公司進(jìn)行恢復(fù)工程設(shè)計(jì)、施工建設(shè)工作，委托寰球工程項(xiàng)目（北京）有限公司對(duì)恢復(fù)工程進(jìn)行項(xiàng)目管理和施工監(jiān)理。中油遼河工程有限公司委托遼河石油勘探局建設(shè)工程一公司（以下簡(jiǎn)稱油建一公司）進(jìn)行包括T103號(hào)罐拆除在內(nèi)的有關(guān)設(shè)備、設(shè)施及建筑物拆除和重建工作。
T103號(hào)油罐直徑80m,經(jīng)過“7.16”輸油管道爆炸火災(zāi)事故，儲(chǔ)罐東北側(cè)罐壁向內(nèi)折落，浮盤變形為波浪狀，與罐壁接觸處的密封裝置大部分燒毀，支撐浮盤的支柱已經(jīng)落到罐底，支柱高2m，浮盤底板與罐底間存留大約1.8m高消防水、消防泡沫、殘留的污油和焦化物。
《大連保稅油庫(kù)恢復(fù)建設(shè)工程T103儲(chǔ)罐拆除方案》（以下簡(jiǎn)稱《儲(chǔ)罐拆除方案》）規(guī)定的施工工序是：施工準(zhǔn)備→場(chǎng)地清理→腳手架搭設(shè)→防腐保溫結(jié)構(gòu)拆除→罐體消防系統(tǒng)拆除→罐壁板第九圈至第二圈拆除→拆除浮頂→清理海水→內(nèi)部清理殘油→罐內(nèi)殘油吹掃→拆除內(nèi)部工藝→拆除第一圈罐壁板→拆除底板→拆除環(huán)梁→清理基礎(chǔ)內(nèi)回填物→場(chǎng)地平整。在浮頂（浮盤）拆除的施工方案和措施中，《儲(chǔ)罐拆除方案》規(guī)定，浮盤頂板和桁架拆除后，在浮盤底板上鉆孔檢測(cè)浮盤底板下存油情況，如下部無(wú)存油采用火焰切割；如浮盤底板存油量較大，無(wú)法進(jìn)行切割作業(yè)時(shí)，則需要對(duì)罐內(nèi)部殘油進(jìn)行清理，經(jīng)檢驗(yàn)合格后采用氧乙炔火焰拆除。
5、作業(yè)過程
10月9日，油建一公司開始組織對(duì)T103號(hào)罐進(jìn)行拆除施工，罐壁板和浮盤拆除采用氧乙炔火焰切割，現(xiàn)場(chǎng)共有27人參與拆除任務(wù)。至10月24日下午施工前，油建一公司施工人員已經(jīng)完成第九圈至第二圈罐壁板拆除作業(yè)并進(jìn)行了少量浮盤頂板及桁架拆除，剩余罐壁高2.7m。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況
大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司“10.24”火災(zāi)事故沒有造成人員傷亡。由于作業(yè)過程是對(duì)在“7.16”事故中燒毀的T103號(hào)罐進(jìn)行拆除，事故經(jīng)濟(jì)損失不大，只是加重了該罐的損壞程度。
T103號(hào)油罐直徑80m ，拆解剩余罐壁高2.7m。油罐內(nèi)浮盤已整體變形，浮盤外緣與罐壁間距離不等，最大為1.7m，最小為0.2m。圖2為浮盤外緣與罐壁的局部。

圖2 浮盤外緣與罐壁局部

（五）事故原因分析
1、初步勘驗(yàn)
浮盤可分為5個(gè)環(huán)，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為一至五環(huán)。浮盤上二環(huán)區(qū)域進(jìn)行過拆除施工，除北側(cè)外，其余都已開始進(jìn)行施工，進(jìn)度不一，西側(cè)和南側(cè)進(jìn)度較快，有多段浮盤頂板和桁架已經(jīng)拆除完畢。三環(huán)、四環(huán)及五環(huán)區(qū)域共有4處進(jìn)行過拆除施工。東北角罐壁因變形嚴(yán)重，施工進(jìn)度較其他罐壁慢，外側(cè)仍可見腳手架。已拆除的面積總計(jì)720㎡。所有各環(huán)之間的立板均完好。從圖3可以看出施工情況及進(jìn)度。

油罐正西側(cè)罐外壁有兩臺(tái)電動(dòng)閥，閥桿及閥體的浮盤以上部位有濃密煙熏痕跡，以此為中心向北12.3m至向南62.8m范圍內(nèi)的浮盤與罐壁縫隙煙熏痕跡較重。圖4為以電動(dòng)閥為中心區(qū)域的過火情況。

2、細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)
將浮盤按照東西南北分劃為四個(gè)區(qū)域，對(duì)西南角四分之一扇形區(qū)域進(jìn)行細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)，此區(qū)域第二環(huán)內(nèi)浮盤上頂板及部分桁架已經(jīng)切除，形成一個(gè)深70cm的槽，見圖5。

在油罐西側(cè)二環(huán)槽內(nèi)，浮盤底板可見一條貫穿的氣焊切割縫，東西走向，長(zhǎng)61cm，東距浮盤第二環(huán)內(nèi)側(cè)立板1.33m，西距外側(cè)立板4.47m，見圖6。在切割縫北側(cè)，另見一個(gè)直徑1.8cm氣焊貫穿孔洞，東距浮盤第二環(huán)內(nèi)側(cè)立板2.37m，見圖7?？锥淳嗲懈羁p西端1.44m，距切割縫東端1.63m。

整個(gè)二環(huán)氣焊作業(yè)過的區(qū)域均可見焊渣，大小不等，最大直徑可達(dá)10mm。
3、作業(yè)人員定位
事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行了詢問，確定了主要相關(guān)人員10月24日下午的作業(yè)位置，見圖8，“▲”代表作業(yè)位置。

 圖8 主要相關(guān)人員作業(yè)位置

 

10月24日下午，西側(cè)作業(yè)二機(jī)組有4名氣焊工位置及作業(yè)任務(wù)為：張某某位于西北方向，負(fù)責(zé)切割三環(huán)區(qū)域浮盤頂板；侯某某位于西北方向，負(fù)責(zé)切割聯(lián)接頂板的桁架；李某某位于西側(cè)，負(fù)責(zé)切割二環(huán)區(qū)域內(nèi)聯(lián)接底板的桁架；鄭某某位于西南方向，負(fù)責(zé)切割二環(huán)區(qū)域聯(lián)接頂板的桁架。
4、事故分析結(jié)論
根據(jù)勘驗(yàn)和作業(yè)人員定位可以得出如下要點(diǎn)：
（1）油罐西側(cè)是火災(zāi)中心點(diǎn)。油罐正西側(cè)罐外壁有兩臺(tái)電動(dòng)閥，閥桿及閥體的浮盤以上部位有濃密煙熏痕跡，以此為中心向北12.3m至向南62.8m范圍內(nèi)的浮盤與罐壁縫隙煙熏痕跡較重。
（2）油罐西側(cè)二環(huán)存在點(diǎn)火源。整個(gè)二環(huán)氣焊作業(yè)過的區(qū)域均可見焊渣，大小不等，最大直徑可達(dá)10mm。
（3）油罐西側(cè)二環(huán)槽內(nèi)有使點(diǎn)火源進(jìn)入浮盤底部油氣空間的通道。在油罐西側(cè)二環(huán)槽內(nèi)，浮盤底板可見一條貫穿的氣焊切割縫，東西走向，長(zhǎng)61cm，東距浮盤第二環(huán)內(nèi)側(cè)立板1.33m，西距外側(cè)立板4.47m。在切割縫北側(cè)，另見一個(gè)直徑1.8cm氣焊貫穿孔洞，東距浮盤第二環(huán)內(nèi)側(cè)立板2.37m。孔洞距切割縫西端1.44m，距切割縫東端1.63m。
由以上三點(diǎn)可以推斷：作業(yè)人員在油罐西側(cè)進(jìn)行作業(yè)時(shí)，焊渣通過切割縫或孔洞進(jìn)入浮盤下油氣空間引起火災(zāi)事故。
事實(shí)上，10月24日下午，二機(jī)組氣焊工李某某在切割二環(huán)區(qū)域內(nèi)聯(lián)接底板的桁架。事后稱浮盤底板上面多處有積水、不方便作業(yè)，為排除積水，用氧乙炔火焰在積水附近的底板上分別切割了一個(gè)貫穿的孔洞和一條切割縫。
李某某超出作業(yè)范圍，違章作業(yè)，擅自切割底板，致使高溫火焰和焊渣引燃罐中可燃?xì)埩粑?，?dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。

大連中石油國(guó)際儲(chǔ)運(yùn)公司“10·24”火災(zāi)事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)操作人員采用手持滅火器進(jìn)行滅火，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)消防車也投入滅火，但險(xiǎn)情沒有得到有效控制。大連港公安局消防支隊(duì)增援的11臺(tái)消防車和接警趕到的其他消防車共70臺(tái)先后投入滅火，至10月25日凌晨1時(shí)撲滅明火，2時(shí)徹底撲滅。

（一）“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律）是導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的主要原因，本次事故再次證明了這一點(diǎn)。各類施工單位要采取各種措施，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象。要嚴(yán)把進(jìn)人、用人關(guān)口，不得使用安全意識(shí)差、素質(zhì)低、文化程度低的人員從事危險(xiǎn)程度高的作業(yè)。要高度重視并切實(shí)加強(qiáng)對(duì)施工人員的安全教育和安全培訓(xùn)工作，堅(jiān)決防止安全教育和安全培訓(xùn)敷衍了事、走過場(chǎng)現(xiàn)象，使教育和培訓(xùn)真正起到作用、收到效果，切實(shí)提高員工遵章守紀(jì)的自覺性，增強(qiáng)員工的安全意識(shí)和工作責(zé)任心。要建立健全“三違”責(zé)任追究制度，加大對(duì)“三違”行為的處罰力度，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象。
（二）施工單位在制訂施工方案、進(jìn)行工作危險(xiǎn)性分析、辦理動(dòng)火票時(shí)，要認(rèn)真、全面、科學(xué)地分析作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的各種危險(xiǎn)有害因素，尤其是火災(zāi)、爆炸等危險(xiǎn)因素，要制訂安全可靠的施工方案，采取切實(shí)有效的安全措施，堅(jiān)決杜絕因風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、不到位、不科學(xué)而留下隱患，堅(jiān)決杜絕為搶工期、省費(fèi)用、圖方便而冒險(xiǎn)作業(yè)。
（三）施工單位要切實(shí)保證對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的管理和監(jiān)護(hù)，在施工作業(yè)期間，管理人員、監(jiān)護(hù)人員要堅(jiān)守作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，絕對(duì)不允許離開工作崗位。要加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的巡視檢查，發(fā)現(xiàn)隱患和問題及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)人員有“三違”行為及時(shí)制止并堅(jiān)決處罰。
（四）在施工過程中發(fā)現(xiàn)新的隱患和問題后，施工單位及有關(guān)各方要認(rèn)真進(jìn)行分析研究，及時(shí)調(diào)整施工方案，采取切實(shí)有效的措施消除隱患、解決問題。在隱患未消除、問題未解決之前，不得繼續(xù)施工作業(yè)。
（五）監(jiān)理方、總承包方、業(yè)主等有關(guān)方面要認(rèn)真履行各自職責(zé)，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督作用，嚴(yán)格遵照有關(guān)規(guī)定或約定對(duì)施工作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的隱患和問題要及時(shí)向施工單位指出，并提出整改要求；對(duì)于存在重大隱患和問題的，要堅(jiān)決責(zé)令停工整改，施工單位不整改或整改不徹底、不合格的，堅(jiān)決不允許恢復(fù)施工。
（六）施工單位要按要求對(duì)參加施工的全體人員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，安全教育、安全培訓(xùn)要到位。
（七）要對(duì)施工過程進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，完善并在遇到問題時(shí)及時(shí)調(diào)整施工方案。
（八）施工單位、監(jiān)理單位應(yīng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行專人看護(hù)、專人旁站監(jiān)督，及時(shí)制止違章行為。
（九）施工單位應(yīng)全面、有效落實(shí)監(jiān)理工作要求。