（二）事故發(fā)生時間序列

1．直接原因分析
（1）墊片材質(zhì)。在某機械配件廠抽取了與制造E1007D換熱器管箱法蘭墊片同一批次的墊片材料，按照《柔性石墨復合增強墊的技術(shù)要求》JB/T6628-2008進行了檢測。經(jīng)檢測，壓縮率、回彈率、吸油率等3個單項評價為不合格。壓縮率低于標準10.3%，造成初始安裝預緊力大，密封效果降低；回彈率低于標準6.3%，墊片的補償能力弱，密封效果降低；吸油率高于標準14%,墊片密封性能降低。
（2）墊片厚度。某機械配件廠制造的E1007D換熱器管箱法蘭墊片系采用3毫米厚沖齒板柔性石墨板材加工，沒有達到中石化洛陽石油化工工程公司設(shè)計的原油-減壓渣油換熱器零部件圖（70-312-04），墊片厚度4.5mm設(shè)計要求，造成密封性能降低。
（3）墊片偏移。由于墊片加工過程中，E1007D管箱側(cè)法蘭墊片與隔板墊片沒有整體加工，在大慶石化建設(shè)公司進行墊片安裝過程時，墊片定位困難，致使墊片偏移。
（4）壓緊力不均勻。大慶石化建設(shè)公司在法蘭螺栓緊固過程中，施工人員使用銅錘對螺栓進行緊固，由于施工人員的力量大小、用力角度不同，致使螺栓緊固程度不同，壓緊力不均勻，造成材質(zhì)未達到相關(guān)標準，厚度未達到設(shè)計要求的沖齒板石墨墊片局部“散架”。運行后大連石化建安公司的兩次緊固，使不耐多次緊固的沖齒板墊片進一步破壞，加劇了“散架”，直至“壓潰”。
2．間接原因分析
（1）大連石化公司
①大連石化公司物資采購部沒有組織相關(guān)部門制定完善的墊片驗收制度或辦法，對墊片的采購、驗收把關(guān)不嚴。
石化公司制定的《物資采購管理部職責》規(guī)定：物資采購部負責公司物資供應的統(tǒng)一歸口管理。負責物資需求計劃、物資分類及代碼的編制，并組織實施。組織采購物資的接運、驗收、到庫，并及時跟蹤了解所采購物資的使用性能是否符合約定。大連石化公司《物資驗收管理辦法》（QG/DSH13.20-2009）規(guī)定：物資采購部是物資驗收管理的歸口部門。
Ⅰ、物資采購部沒有組織相關(guān)部門制定完善的墊片驗收制度或辦法，致使驗收標準不完善，驗收內(nèi)容缺項，造成相關(guān)人員對墊片厚度、結(jié)構(gòu)等沒進行檢驗，沒有發(fā)現(xiàn)墊片厚度和結(jié)構(gòu)的質(zhì)量缺欠。
Ⅱ、物資采購部計劃員直接向某機械配件廠下達采購要求，不符合《物資采購管理規(guī)定》（QG/DSH13.18-2009）要求的“物資采購過程中，要嚴格執(zhí)行物資采購計劃，不得無計劃或超計劃采購。”和“急用料由公司領(lǐng)導或主管部門領(lǐng)導直接通知”的規(guī)定。
Ⅲ、物資采購部僅計劃員一人對墊片進行驗收，違背了《物資采購管理規(guī)定》（QG/DSH13.18-2009）要求的“直送料由物資采購部門組織工程管理部、監(jiān)理、安裝單位、使用單位及供應商一起交接驗收”的規(guī)定。
②大連石化公司機動設(shè)備處對墊片的技術(shù)要求審核把關(guān)不嚴，對裝置檢維修過程管理不到位。
大連石化公司制定的《機動設(shè)備處職責》規(guī)定：機動設(shè)備處負責設(shè)備檢維修管理工作。對檢維修質(zhì)量實施監(jiān)督，組織竣工驗收；組織編制設(shè)備檢修和檢驗規(guī)程及其技術(shù)審查；密封專業(yè)規(guī)劃、設(shè)計審查和運行的技術(shù)管理。
Ⅰ、對墊片的技術(shù)要求，審核把關(guān)不嚴。在墊片正常的計劃采購過程中，機動設(shè)備處對新區(qū)提出的E1007D墊片技術(shù)要求只有材質(zhì)0Cr18Ni9柔性石墨、直徑1852×1802mm和數(shù)量要求，沒有墊片厚度、結(jié)構(gòu)和墊片施工等技術(shù)要求，沒有提出完善E1007D墊片技術(shù)內(nèi)容的審核意見。使得生產(chǎn)新區(qū)在E1007墊片損壞后進行的再次采購時，向物資供應部提出與E1007D墊片正常計劃采購時同樣的要求，致使“墊片應整體加工”，“如需拼接，應征得需方同意”“墊片4.5毫米厚”等規(guī)定和要求，無法在企業(yè)物資采購部得到落實。
Ⅱ、對E1007換熱器墊片檢維修質(zhì)量監(jiān)督管理不到位。
《機動設(shè)備處職責》規(guī)定：機動設(shè)備處負責對檢維修質(zhì)量實施監(jiān)督。機動設(shè)備處沒發(fā)現(xiàn)墊片存在的缺欠，對施工單位的檢維修質(zhì)量監(jiān)督管理不到位。
③大連石化公司生產(chǎn)新區(qū)提出的墊片的技術(shù)要求不全面、墊片驗收管理不到位。
Ⅰ、技術(shù)要求不全面。在向物資供應部門提出ERP選碼要求時，提出了內(nèi)外徑、材質(zhì)要求，沒有提出結(jié)構(gòu)、厚度等其他技術(shù)要求。
Ⅱ、生產(chǎn)新區(qū)對E1007D管箱法蘭墊片驗收工作不到位。
生產(chǎn)新區(qū)參與進場材料設(shè)備的交接驗收。在E1007D換熱器墊片進場后，生產(chǎn)新區(qū)沒發(fā)現(xiàn)墊片存在的缺欠，驗收工作不到位。
（2）施工單位大慶石化建設(shè)公司
施工單位大慶石化建設(shè)公司材料員對材料庫房沒有嚴格值守；沒有做好易損傷墊片的防護工作；在新更換的墊片入庫時，未做到實物與合格證內(nèi)容相符。
在墊片安裝過程中，作業(yè)班長、帶班組長把關(guān)不嚴，未認真核對墊片合格證，就進行施工，造成北方石化機械配件廠墊片被安裝。
施工單位大慶石化建設(shè)公司管理不到位，墊片更換環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴、沒有嚴格履行安裝前檢查驗收程序。
（3）監(jiān)理單位大連七星監(jiān)理公司
大連七星監(jiān)理公司監(jiān)理人員未確認墊片合格證內(nèi)容是否與E1007D管箱墊片情況一致，違背《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》第5.4.6條“對未經(jīng)監(jiān)理人員驗收或驗收不合格的工程材料構(gòu)配件設(shè)備監(jiān)理人員應拒絕簽認并應簽發(fā)監(jiān)理工程師通知單書面通知承包單位限期將不合格的工程材料構(gòu)配件設(shè)備撤出現(xiàn)場”的規(guī)定，也不符合大連七星監(jiān)理公司與大連石化公司簽訂的《建設(shè)工程監(jiān)理合同》第7條“監(jiān)理人檢驗工程材料和施工質(zhì)量。對不符和設(shè)計要求和合同約定及國家標準的材料、構(gòu)配件、設(shè)備有權(quán)通知被監(jiān)理單位停止使用”，導致未經(jīng)報驗的墊片進入施工環(huán)節(jié)。
（4）某機械配件廠
某機械配件廠對E1007D換熱器管箱法蘭墊片的沖齒板進行了3到4次拼接點焊，沒有證據(jù)表明其征得大連石化公司同意，不符合《管法蘭用金屬沖齒板柔性石墨復合墊片技術(shù)條件》（GB/T 19675.2-2005 ）規(guī)定的“外徑超過1米的墊片生產(chǎn)，如需拼接，應征得需方同意”的要求。

事故發(fā)生后，生產(chǎn)新區(qū)常減壓蒸餾聯(lián)合裝置緊急停工，大連石化公司消防支隊接到報警后，第一時間趕到現(xiàn)場，對著火及周邊設(shè)備進行滅火和冷卻。隨后，大連市消防局的消防車也趕到事故現(xiàn)場。16時40分左右，現(xiàn)場火勢得到控制。19時57分火焰全部熄滅。

   針對大連石化此次發(fā)生的事故中暴露出的問題，各企業(yè)應從以下幾個方面吸取經(jīng)驗教訓：
（一）變更管理
企業(yè)應加強變更管理，進行變更管理的全面培訓教育，嚴格控制和跟蹤變更管理的各個過程。
（二）檢維修管理
企業(yè)應全面加強檢維修管理，完善檢維修全過程的管理制度和規(guī)范，并實施嚴格的監(jiān)督檢查。
（三）機械完整性管理
企業(yè)應建立書面的機械完整性管理制度，確保工藝設(shè)備的制造、安裝、操作和維護維修符合設(shè)計意圖，并滿足設(shè)計規(guī)格的要求。特別是應加強設(shè)備設(shè)施的密封管理，提高密封技術(shù)要求，完善計劃、采購、入庫、施工、驗收的管理標準，杜絕密封失效發(fā)生生產(chǎn)安全事故。
（四）物資采購管理
企業(yè)應建立完整有效的物資采購和驗收管理規(guī)定；對非計劃采購進行全面核查，完善非計劃采購的管理制度和相關(guān)標準，杜絕非計劃采購的管理漏洞。
（五）承包商管理
企業(yè)應加強對施工單位和工程監(jiān)理單位的管理。加強施工單位作業(yè)標準的核實、檢查，加強施工單位損壞（毀）材料的管理，對施工單位的搶（檢）修等使用的工具、材料、配件、工藝、作業(yè)過程實施嚴格的監(jiān)督檢查，杜絕因施工質(zhì)量問題引發(fā)生產(chǎn)安全事故。加強監(jiān)理單位對施工全過程的監(jiān)督管理，加強對監(jiān)理單位在施工隊伍、施工工具、采用材料、施工作業(yè)過程的跟蹤，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。