哈爾濱凱樂化學(xué)制品廠“8.5”爆炸事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要1、事故簡介
2011年8月5日8時5分左右，哈爾濱凱樂化學(xué)制品廠發(fā)生爆炸，3人死亡，1人受傷。
2、事故原因
（1）直接原因
在分裝操作過程中，亞氯酸鈉固體遇到明火或其它點(diǎn)火源引起著火和燃爆，引發(fā)庫內(nèi)存放的桶裝亞氯酸鈉爆燃。
（2）間接原因
未將亞氯酸鈉貯存在陰涼干燥處，遠(yuǎn)離火源、熱源處，與酸、還原性等物質(zhì)混貯。未經(jīng)安全評價和履行備案審批手續(xù)，非法使用危險化學(xué)品 。
（二）基本情況
哈爾濱市凱樂化學(xué)制品廠為股份合作制企業(yè)，位于哈爾濱市香坊區(qū)（原動力區(qū)）朝陽鎮(zhèn)前宏路67號（前進(jìn)村內(nèi)）。該廠生產(chǎn)用房為上下兩層框架磚混結(jié)構(gòu)，系凱樂化學(xué)制品廠法人代表李理租賃前進(jìn)村石德智自建的二層民宅。該廠租賃該民宅后，底層作為生產(chǎn)車間使用，上層作為該廠作業(yè)人員起居和辦公場所，占地面積約180平方米，建筑面積約360平方米。
該廠生產(chǎn)作業(yè)間系民房的底層，約180平方米，內(nèi)部隔成大小五個房間，其中一個分裝、二個包裝間、一個休息室、一個小面包車庫兼?zhèn)}庫。該廠成立于1998年10月09日，原生產(chǎn)地點(diǎn)位于道外區(qū)南勛街68號，后因廠房租金原因于2008年搬遷至現(xiàn)在的地點(diǎn)。主要產(chǎn)品為凱樂牌二元型二氧化氯消毒粉。企業(yè)持有工商營業(yè)執(zhí)照和中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的國產(chǎn)消毒劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件。其中，工商營業(yè)執(zhí)照載明如下：核發(fā)單位：哈爾濱市工商行政管理局動力分局；注冊號：230104100040423（1-1）；經(jīng)營期限：2011年6月30日至2015年3月30日；注冊日期：2011年6月30日；法人代表：李理；注冊資金：20萬元；經(jīng)營范圍主營：生產(chǎn)消毒液（不含危險化學(xué)品、易毒品）。中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的國產(chǎn)消毒劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件載明如下：產(chǎn)品名稱：凱樂牌二元二氧化氯消毒粉；劑號或型號：粉劑；批準(zhǔn)文號：衛(wèi)消字（2011）第0010號；批準(zhǔn)日期：2011年2月17日；有效期：至2015年2月16日。作為危險化學(xué)品經(jīng)營單位未進(jìn)行安全評價、未履行許可審批手續(xù)。
該廠主要生產(chǎn)工藝過程：一種是將大包裝的亞氯酸鈉及檸檬酸分成小包裝，分別裝入A、B瓶；另一種是將亞氯酸鈉配制成20%的水溶液，裝入塑料瓶內(nèi)，將檸檬酸塑封為袋裝，分別分開存放。產(chǎn)品均以二元型呈現(xiàn)，生產(chǎn)中無組份激活過程，不產(chǎn)生二氧化氯。產(chǎn)品主要流向為食用產(chǎn)品消毒。
（三）事故經(jīng)過
2011年8月5日8時5分左右，哈爾濱凱樂化學(xué)制品廠附近居民聽到該廠一聲巨響，從車庫門向外噴出一火焰并伴有黑煙冒出。同時，發(fā)現(xiàn)有3個人躺倒在地，2人躺在車庫門外道上，1人躺在車庫內(nèi)，三人均一絲不掛。另1人坐在車庫門外的地上，頭上著火，村民發(fā)現(xiàn)后，用水將坐在地上人的頭部火澆滅。附近居民撥打了119和120，進(jìn)行了報警。消防人員和120急救人員趕到事故現(xiàn)場，消防人員將火撲滅，120急救人員將受傷的4人運(yùn)送到市第五醫(yī)院進(jìn)行搶救。
（四）事故損失情況
1、小面包車庫兼?zhèn)}庫內(nèi)存放20桶（鐵桶）約一噸重的亞氯酸鈉全部燒毀；微型面包車燒毀；庫內(nèi)的木板隔墻及部分石膏板隔墻燒毀；庫內(nèi)的外包裝紙箱燒毀。
2、小面包車庫兼?zhèn)}庫內(nèi)存放的5升規(guī)格試劑級濃硫酸約20瓶燒毀，附近的塑料鋼窗燒毀。
3、小面包車庫及倉庫的屋內(nèi)頂棚抹灰全部脫落；小車庫折疊升降鐵皮門板被摧毀拋出；對面的民房玻璃破裂。
4、亞氯酸鈉分裝間內(nèi)有部分設(shè)施過火；
5、分裝包裝間、休息室及偏廈子未過火。
（五）事故原因分析
1、現(xiàn)場勘查
（1）該企業(yè)生產(chǎn)作業(yè)間系一棟兩層磚混結(jié)構(gòu)民房的底層，約180平方米；內(nèi)部隔成大小五個房間，其中一個分裝、二包裝間、一個休息室、一個小面包車庫兼?zhèn)}庫（見附圖）。
（2）工廠的主要產(chǎn)品：①二元型二氧化氯消毒粉劑，（藥劑A瓶為亞氯酸鈉晶體粉末，藥劑B瓶為檸檬酸晶體顆粒）；②二元型二氧化氯消毒劑（A瓶為消毒液20%亞氯酸鈉水溶液，B為袋裝活化劑檸檬酸晶體顆粒）；③一元型二氧化氯消毒粉（由無水硫酸鎂、碳酸鈉、亞氯酸鈉及硫酸氫鈉固體粉末等混合而成）。
2、調(diào)查取證
（1）詢問業(yè)主、目擊者及有關(guān)部門情況
①該廠生產(chǎn)的消毒劑其一種生產(chǎn)工藝是將大包裝的亞氯酸鈉及檸檬酸分成小包裝，分別裝入A、B瓶；另一種生產(chǎn)工藝是將亞氯酸鈉配制成20%的水溶液，裝入塑料瓶內(nèi)，將檸檬酸塑封為袋裝，分別分開存放。產(chǎn)品均以二元型呈現(xiàn)，生產(chǎn)中無組份激活過程，不能產(chǎn)生二氧化氯。
②目擊者均聽到巨大的爆炸聲響，看到濃煙及屋內(nèi)著火。
③消防部門提供的情況：8月5日早晨，梁某某與王某某到工作崗位后，將桶裝亞氯酸鈉用鐵質(zhì)水舀子向塑料袋中攝入，在裝入的過程中，發(fā)生瞬間起火、爆燃。
④2008年8月份該廠曾發(fā)生火災(zāi)（據(jù)該企業(yè)法人代表李某稱，疑似電氣火災(zāi)）。
⑤廠內(nèi)現(xiàn)存的濃硫酸是2006年為龍煤集團(tuán)準(zhǔn)備生產(chǎn)工業(yè)品二氧化氯買進(jìn)的，后來龍煤集團(tuán)未訂貨，濃硫酸積壓于廠中。
3、查閱資料
亞氯酸鈉(NaClO2)白色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末，微有吸濕性，溶于水，對皮膚和組織有強(qiáng)烈刺激性。本品為強(qiáng)氧化劑，在175°C即可分解而發(fā)熱，與可燃物質(zhì)接觸，即引起猛烈爆炸；與易燃物硫、磷、有機(jī)物（木屑、棉花或稻草）、還原劑、銨的化合物、氰化劑、金屬粉末混合物及與硫酸接觸，有容易著火燃燒或爆炸的危險。
4、事故原因分析
由于事故現(xiàn)場僅有四人，其中有三人已喪生，現(xiàn)僅剩的一人梁立秋已進(jìn)行氣管切開術(shù)，病情危重。技術(shù)調(diào)查組無法對事故發(fā)生過程進(jìn)行更為詳細(xì)了解調(diào)查，僅以現(xiàn)場勘查、詢問證言、物料理化特性及消防部門提供的情況進(jìn)行判斷分析。
（1）可燃物質(zhì)狀況：
①二元型二氧化氯消毒粉劑及二元型二氧化氯消毒劑原液的生產(chǎn)過程均是由大包裝分成小包裝，其中沒有二元組份激活過程，無二氧化氯生成，不存在二氧化氯發(fā)生燃爆的可能性。
②小車庫兼小倉庫內(nèi)存有亞氯酸鈉（50kg桶裝固體）約1噸的生產(chǎn)原料，在生產(chǎn)工藝中，開桶后分裝成小包裝（1kg裝），或?qū)喡人徕c溶解于蒸餾水中，制成20%水溶液，灌裝于小塑料瓶內(nèi)（500毫升裝），該廠的作業(yè)場地狹小，其管理雜亂，物料隨意堆放，手工分裝操作，難免有亞氯酸鈉散落于庫內(nèi)。
（2）點(diǎn)火源：
亞氯酸鈉屬強(qiáng)氧化劑遇熱可分解，放出氧氣，與木屑、有機(jī)物、還原性物質(zhì)接觸、撞擊、磨擦?xí)r容易爆炸或燃燒。
①死者王某某在被送到醫(yī)院之前，曾對其兒子李某說“好像有明火”；專家組對傷者梁某某詢問“現(xiàn)場有明火嗎？”，梁某某回答“有”；從這一情況分析，事故發(fā)生時有著火狀況發(fā)生。亞氯酸鈉遇到明火或高熱均可能引發(fā)著火和爆炸。
②人員操作時，存在摩擦等產(chǎn)生靜電導(dǎo)致亞氯酸鈉發(fā)生瞬間著火燃爆的可能性。
③庫內(nèi)有捆扎機(jī)電器設(shè)備及照明燈具，存在電線短路或老化過載等引起著火的因素。
④車庫內(nèi)的微型面包車是事故發(fā)生的當(dāng)日駛?cè)胲噹斓模刻於际瞧邥r至八時左右入庫等待去送貨，車輛貼鄰?fù)？吭趤喡人徕c堆桶旁，且微型面包車燒毀十分嚴(yán)重，其發(fā)動機(jī)是一個熱源，存在著微型面包車自燃起火的可能性。
⑤濃硫酸接觸到亞氯酸鈉固體也可以引起燃燒或爆炸。
⑥操作人員操作失誤或者違反安全規(guī)定的行為，可引發(fā)事故發(fā)生。
二、反思與建議
（一）明確責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化日常安全監(jiān)督管理工作。堅持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”和屬地管理的原則，落實安全監(jiān)管責(zé)任；認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。各區(qū)、縣（市），各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處，各單位、各職能部門要相互配合、協(xié)調(diào)動作，充分履行各自職責(zé)，依法行政，做好危險化學(xué)品從業(yè)單位日常監(jiān)督和管理工作。（二）嚴(yán)厲打擊非法生產(chǎn)經(jīng)營活動。建立和完善聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，從經(jīng)營、儲存、運(yùn)輸和產(chǎn)品質(zhì)量等各個環(huán)節(jié)著手，加大對非法生產(chǎn)經(jīng)營儲存使用危險化學(xué)品行為的打擊力度。堅持“嚴(yán)格檢查、嚴(yán)厲處罰、嚴(yán)肅追責(zé)、嚴(yán)明紀(jì)律”的要求，對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達(dá)到要求的，一律關(guān)閉取締；對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)的有關(guān)單位和責(zé)任人，一律按規(guī)定上限予以經(jīng)濟(jì)處罰；對存在違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為的單位，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓，并嚴(yán)格落實監(jiān)管措施；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴(yán)格追究法律責(zé)任。對拒不執(zhí)行安全監(jiān)管指令的企業(yè)，要依法從重處罰。
（三）加大清查、取締、處罰力度。重點(diǎn)排查危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營、使用、廢棄等各個環(huán)節(jié)的安全隱患，進(jìn)一步摸清轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營、儲存、使用單位的底數(shù)，做到嚴(yán)格細(xì)致、不留死角。對發(fā)現(xiàn)的安全隱患，該停產(chǎn)整頓的絕不放過，該取締關(guān)閉的絕不手軟，該搬遷的絕不拖延，該停用的堅決停用。對查出的隱患，要切實做到整改措施、責(zé)任、資金、時限和預(yù)案“五到位”。對隱患整改不力造成事故的，要依法嚴(yán)厲追究相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任。