一、事故調(diào)查分析

      （一）事故概要
      1、事故簡介
      2010年7月28日10時11分左右，揚(yáng)州鴻運(yùn)建設(shè)配套工程有限公司（以下簡稱鴻運(yùn)公司）在江蘇省南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道萬壽村15號的原南京塑料四廠舊址，平整拆遷土地過程中，挖掘機(jī)挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏后遇到明火發(fā)生爆燃。截至7月31日，事故已造成13人死亡、120人住院治療（重傷14人）。事故還造成周邊近兩平方公里范圍內(nèi)的3000多戶居民住房及部分商店玻璃、門窗不同程度破碎，建筑物外立面受損，少數(shù)鋼架大棚坍塌。

（A）

（B）
圖1 事故現(xiàn)場情景 （A、B）

      2、事故原因
      （1）直接原因
      鴻運(yùn)公司組織的施工隊伍盲目施工，挖穿地下丙烯管道，造成管道內(nèi)存有的液態(tài)丙烯泄漏，泄漏的丙烯蒸發(fā)擴(kuò)散后，遇到明火引發(fā)大范圍空間爆炸，同時在管道泄漏點引發(fā)大火。
      （2）間接原因
      ①現(xiàn)場施工安全管理缺失，施工隊伍盲目施工?，F(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的情況下，沒有掌握地下丙烯管道的位置和走向，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖穿。
      ②棲霞區(qū)邁燕開發(fā)辦、邁皋橋街道、棲霞區(qū)拆遷辦等單位違規(guī)組織實施塑料四廠地塊拆除工程；違反區(qū)政府舊房拆除工程應(yīng)公開招投標(biāo)的規(guī)定，直接指定鴻運(yùn)公司組織的施工隊伍負(fù)責(zé)塑料四廠地塊的拆除工程，且未履行業(yè)主應(yīng)承擔(dān)的安全管理工作職責(zé)。
      ③塑料四廠和塑膠公司在發(fā)現(xiàn)塑料四廠廠區(qū)內(nèi)有機(jī)械施工作業(yè)，可能危及地下丙烯輸送管道安全時，未能有效制止施工隊伍的野蠻施工，負(fù)有監(jiān)管不力的責(zé)任。
      （二）基本情況
      1、鴻運(yùn)公司施工隊伍基本情況
      1997年起，鴻運(yùn)公司施工隊伍負(fù)責(zé)人邵某某在南京開始承接拆除工程。2002年，邵某某個人注冊成立了堯金房屋拆除隊，領(lǐng)取了工商營業(yè)執(zhí)照，但無相關(guān)拆除資質(zhì)，2007年申請注銷了該營業(yè)執(zhí)照。2005年邵某某個人又注冊成立了堯棲房屋工程拆除隊，因該拆除隊仍無相關(guān)拆除資質(zhì)，2008年起就不再用堯棲房屋工程拆除隊名義承接房屋拆除業(yè)務(wù)。其后，邵某某先后用揚(yáng)州市強(qiáng)勁房屋拆除有限公司、揚(yáng)州市永盛房屋拆除有限公司和揚(yáng)州鴻運(yùn)建設(shè)配套工程有限公司資質(zhì)承接棲霞地區(qū)房屋拆除工程。
      2009年5月5日，棲霞區(qū)邁皋橋街道辦事處（以下簡稱“辦事處”）在未進(jìn)行招投標(biāo)（包括議標(biāo)）的情況下，指定邵某某拆除四廠地塊房屋，邵某某將四廠的拆除工程又分給董某某、陸某某兩人。事故發(fā)生當(dāng)日下午，邵某某以揚(yáng)州鴻運(yùn)建設(shè)配套工程有限公司名義與辦事處補(bǔ)簽了四廠地塊“拆除工程施工協(xié)議書”和“安全協(xié)議書”，補(bǔ)簽落款時間為2010年5月17日。
      2、南京金陵塑膠化工有限公司基本情況
      ①企業(yè)基本情況
      塑膠公司前身為南京塑料廠，始建于1955年，1982年隸屬于中石化金陵石化公司，2004年8月改制，由南京金浦集團(tuán)收購。企業(yè)位于南京市和燕路390號，占地面積26.5萬平方米，主要產(chǎn)品為聚丙烯、聚氨酯鋪裝材料和塑料加工三大系列，丙烯為生產(chǎn)原料，年使用量10萬噸左右，主要通過金陵石化公司烷基苯廠中轉(zhuǎn)車間和金陵石化公司煉油區(qū)域兩條管道輸送至塑膠公司。
      ②地下丙烯管道基本情況
      四廠地塊內(nèi)共有兩條丙烯管道從地下穿越，其中一條管道自金陵石化公司煉油區(qū)域輸往塑膠公司。該管道直徑89mm，輸送距離約10km，壓力2.2MPa，流量10 L/s，建于1992年，產(chǎn)權(quán)原屬金陵石化公司，2005年1月31日轉(zhuǎn)讓給金浦集團(tuán)。事故發(fā)生時，該管道正常輸送丙烯。
      另一條為事故管道，自金陵石化公司烷基苯廠中轉(zhuǎn)車間輸往塑膠公司。該管道直徑159mm，輸送距離約5km，壓力2.2MPa，流量50 L/s，建于2001年，2002年投入使用，產(chǎn)權(quán)原屬金陵石化公司，2009年4月28日轉(zhuǎn)讓給金浦集團(tuán)。該管道原設(shè)計與金陵石化公司煉油區(qū)域輸往塑膠公司的管道并行鋪設(shè)，2001年施工時進(jìn)行設(shè)計變更，改變了原設(shè)計走向（沿四廠南大門內(nèi)東西向道路的南側(cè)埋地，距南大門往西275m處拐彎向北偏西走向），距南大門往西160m處拐彎向北偏西走向。該管道在南京金桐化工有限公司、金山花苑各設(shè)有一只中間閥門。
      塑膠公司在接收地下丙烯管道產(chǎn)權(quán)時，就管道位置和走向與金陵石化公司進(jìn)行了交接，并建立了管道圖紙資料檔案，明確了管道專業(yè)管理部門和人員，制定了管道巡檢制度和管道泄漏應(yīng)急預(yù)案。
7      月28日9:00，金陵石化烷基苯廠中轉(zhuǎn)車間告知塑膠公司已停送丙烯，此時管道靜壓力2.0MPa。
      3、南京塑料四廠基本情況
      ①企業(yè)基本情況
      四廠始建于1952年，2005年8月并入南京輕紡產(chǎn)業(yè)集團(tuán)，2006年歸入輕紡集團(tuán)下屬輕工企業(yè)管理公司。企業(yè)位于南京市棲霞區(qū)邁皋橋街道萬壽村15號，占地141畝，房產(chǎn)22269平方米。1987年起即處于停產(chǎn)、半停產(chǎn)狀態(tài)，僅保留一條人造革生產(chǎn)線，2005年5月全面停產(chǎn)。停產(chǎn)后將閑置廠房對外出租。
      ②事故發(fā)生前塑料四廠拆除情況
      根據(jù)政府安排，四廠地塊將作為商業(yè)用地開發(fā)利用，并于2010年起實施拆遷。2010年2月8日，南京市棲霞區(qū)邁燕地區(qū)開發(fā)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室（以下簡稱“邁燕開發(fā)辦”）和南京邁燕建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡稱“邁燕公司”）與四廠就該地塊拆遷補(bǔ)償及交地中的有關(guān)事項簽訂了“拆遷補(bǔ)償協(xié)議”，補(bǔ)償款為1.8億元。按協(xié)議約定，四廠須于2010年5月30日前將廠區(qū)地塊房地交邁燕開發(fā)辦拆除。但因拆遷付款問題，四廠一直未交房交地，并安排少量人員暫時留守廠內(nèi)。
      5月初，四廠領(lǐng)導(dǎo)因擔(dān)心職工搶占企業(yè)房產(chǎn)，與邁燕開發(fā)辦商量提前拆除事宜。5月5日，邵某某由辦事處安排來到四廠，四廠留守負(fù)責(zé)人王某向邵某某交待了廠區(qū)內(nèi)能拆除的建（構(gòu)）筑物，并做了標(biāo)識。
      5月6日，邵某某等人進(jìn)場開始房屋拆除工作。其中，邵某某將15000m²左右面積分給董某某負(fù)責(zé)拆除（四廠南大門主道路西側(cè)），其余的分給陸某某負(fù)責(zé)拆除（四廠南大門主道路東側(cè)）（見7月28日董某某筆錄和四廠總平面示意圖）。當(dāng)日，塑膠公司安排生產(chǎn)運(yùn)行部副部長蔣某某和巡線員陳某某到四廠，與邵某某、董某某以及四廠3人一起到現(xiàn)場，實地察看、指認(rèn)了地下丙烯管道的位置和走向，并用油漆進(jìn)行了標(biāo)注（見7月28日蔣某某第二次筆錄）。隨后四廠制作了10塊警示標(biāo)牌，釘在蔣某某指認(rèn)區(qū)域沿線的樹上（見7月28日王某筆錄）。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，塑膠公司指認(rèn)的Φ159管道的位置和走向與實際不符（與實際走向平行向東偏差了50m）。
      5月7日，王某和邵某某簽訂了拆除安全協(xié)議，協(xié)議中提到四廠地下有液化氣體管道，開挖前必須經(jīng)有關(guān)部門和四廠同意。
      5月11日，塑膠公司向四廠送達(dá)書面告知函，明確告知該廠區(qū)域內(nèi)有地下丙烯管道，不得隨意開挖，并在四廠復(fù)印一份告知函交給邵某某。同日，塑膠公司也向辦事處發(fā)函，請求協(xié)調(diào)四廠拆除中的安全事宜。
      5月19日，辦事處經(jīng)濟(jì)科副科長盛某組織塑膠公司蔣某某等兩人、邵某某、王某，召開“丙烯管道安全協(xié)調(diào)會”，就四廠房屋拆除過程中穿越四廠地下丙烯管道安全管理問題，對塑膠公司、邵某某和四廠分別提出了要求。
      至6月2日，董某某負(fù)責(zé)的四廠南大門主道路西側(cè)地塊拆除范圍內(nèi)除一棟辦公樓、一座配電房、南大門一間門衛(wèi)室外，地面上其余建（構(gòu)）筑物均已拆除完畢。
      4、南京邁燕建設(shè)發(fā)展工程有限公司基本情況
      2009年1月22日，棲霞區(qū)區(qū)委成立“棲霞區(qū)邁燕地區(qū)開發(fā)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作，主要職能是對邁皋橋、燕子磯地區(qū)的舊城改造及城中村改造實施領(lǐng)導(dǎo)。2009年2月，邁燕開發(fā)辦注冊成立邁燕公司，主要對邁燕地區(qū)舊城和城中村等項目實施改造。
      （三）事故發(fā)生時間序列

      （四）事故損失情況
      事故發(fā)生前，現(xiàn)場共有12人，其中，現(xiàn)場拆除人員3名、收購廢鐵人員2名、四廠留守人員7名，全部撤離了四廠。
      經(jīng)現(xiàn)場勘察，事故后董某某負(fù)責(zé)的四廠拆除范圍內(nèi)僅剩的一座配電房、一棟辦公樓和南大門一間門衛(wèi)室全部倒塌。
      與董某某負(fù)責(zé)的四廠拆除范圍內(nèi)相鄰周邊的建（構(gòu)）筑物破壞情況：南大門主道路東側(cè)外租車隊用地、總配電房和職工宿舍基本未受爆燃影響；南偏西方向相鄰的原邁皋橋汽運(yùn)公司一閑置廠房（砼結(jié)構(gòu)）向南傾斜；西側(cè)方向與南京五金工具二廠之間的圍墻全部倒塌；西北方向相鄰的南京五金工具二廠三幢建筑物房頂損壞，三間構(gòu)筑物的輕鋼結(jié)構(gòu)和屋面損壞；北側(cè)方向僅是一塊坡地，無建筑物。
      距離丙烯爆燃中心440m～460m半徑范圍內(nèi)的部分建（構(gòu)）筑物及門窗、玻璃和輕結(jié)構(gòu)屋面受爆燃沖擊波影響，不同程度受損。
事故最終造成22人死亡（7月29日下午4:30南京市政府新聞發(fā)布會之前發(fā)現(xiàn)死亡13人；發(fā)布會之后至7月30日，又先后在塑料四廠爆燃點周邊的廢墟中搜尋出6名死者；重傷住院人員中有3人經(jīng)搶救無效死亡），120人住院治療，其中14人重傷（包括搶救無效死亡的3人），爆燃點周邊部分建（構(gòu)）筑物受損，直接經(jīng)濟(jì)損失4784萬元。

圖2 事故地點周邊破壞情況

      （五）事故原因分析
      1、事故泄漏點的確定
      根據(jù)專家組確認(rèn)，事故后Φ159管道著火點的位置，即沿四廠南大門內(nèi)東西向道路的南側(cè)埋地，距南大門往西160m處拐彎向北偏西走向、距拐彎點55m處，為事故泄漏點。
      據(jù)查董某某在Φ159管道挖穿后電話告知邵某某的通話時間（7月28日9:52），以及四廠發(fā)現(xiàn)泄漏后的報警時間（7月28日9:54），Φ159管道泄漏點開始泄漏時間為7月28日9:50左右。
      2、事故泄漏物的認(rèn)定
      根據(jù)確定的事故泄漏點，事故管道為穿越四廠向塑膠公司輸送丙烯的Φ159管道，認(rèn)定泄漏物為丙烯。
      3、泄漏擴(kuò)散范圍的判定
      根據(jù)液態(tài)丙烯氣化擴(kuò)散特性、四廠地理位置特點、當(dāng)天氣候條件、爆燃事故后破壞情況及爆燃前丙烯泄漏量的理論計算結(jié)果（2200-2800kg），判定丙烯擴(kuò)散范圍大致是以泄漏點為基準(zhǔn)點，南北方向220m左右，南至邁堯路（137m左右，為四廠外最遠(yuǎn)區(qū)域），北至四廠一塊坡地；東西方向230m左右，東至四廠南大門主道路東側(cè)（170m左右，為四廠內(nèi)最遠(yuǎn)區(qū)域），西至四廠西面圍墻的范圍。
      4、點火源的判定
      事故發(fā)生前，四廠拆除地塊內(nèi)所有人員已全部撤離、電源已被切斷、也無行駛車輛，基本排除四廠內(nèi)存在明火或點火源的可能。
      從丙烯泄漏擴(kuò)散范圍可知，爆燃前丙烯已擴(kuò)散至四廠南側(cè)的邁堯路上，也是擴(kuò)散的廠外最遠(yuǎn)區(qū)域，當(dāng)時該路段上有飯店、廢品收購站、行駛車輛等，都存在明火或點火源的可能。從事故后現(xiàn)場看，該路段有幾處燃燒痕跡。
      因此，可以判斷最先點火源應(yīng)始于邁堯路路段，但第一點火源已無法準(zhǔn)確認(rèn)定。根據(jù)南京市地震局提供的證明材料，發(fā)生爆燃的時間為7月28日10:10:13。
      5、爆燃中心區(qū)域的判定
      根據(jù)專家組對事故現(xiàn)場爆炸沖擊波場勘察，以及爆燃TNT當(dāng)量的模擬計算（爆燃產(chǎn)生的TNT當(dāng)量理論計算值為5.0-6.5t，與現(xiàn)場破壞情況基本吻合），在距Φ159管道泄漏口東側(cè)約40m附近，以此為中心、半徑約55m的范圍是泄漏丙烯的積聚中心區(qū)域，也是事故爆燃中心區(qū)域。
      通過專家組分析判斷，由于泄漏邊緣區(qū)的點火源引發(fā)丙烯瞬間多點爆燃，回燃至積聚中心區(qū)域時形成劇烈爆燃，并致泄漏口著火。

      事故發(fā)生后，公安、消防、醫(yī)護(hù)人員、廠方和社會各界迅速開展搶救，受傷人員被及時送往醫(yī)院救治。省、市迅速啟動重大突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，成立了“7.28”泄漏爆燃事故領(lǐng)導(dǎo)小組和現(xiàn)場指揮部，全面開展現(xiàn)場處置、醫(yī)療救護(hù)、事故調(diào)查、善后處理、后勤保障工作。

圖3 事故現(xiàn)場應(yīng)急救援
 

      截至下午2 點30 分，現(xiàn)場火情得到有效控制。本次事故造成周邊居民住房及商店的部分玻璃破碎，建筑外立面局部受損。南京市組織了900名機(jī)關(guān)和社區(qū)干部對周邊受爆燃事故影響的居民進(jìn)行入戶調(diào)查，做好思想工作，調(diào)集發(fā)放生活物資，為部分居民安排住所。城建部門對受損房屋進(jìn)行維修，至下午6時，供水、供電、供氣基本恢復(fù)。
      據(jù)環(huán)保監(jiān)測部門監(jiān)測報告，本次事故的燃燒物為易燃可爆氣體。目前，現(xiàn)場和周邊空氣符合環(huán)境質(zhì)量要求，事故沒有影響環(huán)境質(zhì)量。

      （一）加強(qiáng)城鎮(zhèn)地面開挖施工安全管理。政府主管部門要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)地面開挖施工作業(yè)和拆遷過程的安全監(jiān)管，建立作業(yè)報批制度；對可能涉及地下管道的施工作業(yè)，施工單位必須全面掌握地下管道的分布和走向，并采取切實可靠的保護(hù)措施。
      （二）合理規(guī)劃城市布局，保證安全距離達(dá)標(biāo)。城市規(guī)劃管理部門要針對城市的總體定位和發(fā)展態(tài)勢制定城鎮(zhèn)土地利用和建設(shè)規(guī)劃，及時調(diào)整地下管網(wǎng)布局，提高規(guī)劃的科學(xué)性和前瞻性；對于目前許多城市存在的城區(qū)工廠與居民區(qū)交錯分布、危險化學(xué)品地下管道與居民區(qū)距離較近的情況，相關(guān)部門應(yīng)制定工廠搬遷規(guī)劃，使安全距離符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)章的要求， 保證高風(fēng)險區(qū)域的人口密度盡量降低。
      （三）進(jìn)行重大危險源普查，建立監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)。針對地下管道進(jìn)行城市重大危險源普查， 明確地下管道的布局情況和危險程度，企業(yè)要建立管道裝置設(shè)施的自動控制系統(tǒng)和安全監(jiān)控系統(tǒng)，著重加強(qiáng)對地下管道安全距離不達(dá)標(biāo)且目前不具備搬遷條件的危險化學(xué)品企業(yè)的安全監(jiān)管，將其運(yùn)行狀態(tài)納入當(dāng)?shù)刂鞴懿块T的安全監(jiān)管系統(tǒng)。
      （四）重視風(fēng)險溝通，提高公眾應(yīng)急能力。加強(qiáng)?；髽I(yè)、政府主管部門和社區(qū)居民三者之間的風(fēng)險溝通，可以讓政府主管部門明確監(jiān)管重點，更使得社區(qū)居民明確社區(qū)周圍所存在的危險和發(fā)生事故時應(yīng)采取的應(yīng)急避險措施；針對距離居民區(qū)較近的?；髽I(yè)（管道），制定有針對性的應(yīng)急預(yù)案，提高事故風(fēng)險防范能力和事故自救互救能力。
      （五）加強(qiáng)拆除開挖工程的現(xiàn)場管理，杜絕違章、蠻干現(xiàn)象。從事故調(diào)查看，現(xiàn)場拆除負(fù)責(zé)人在明知拆除地塊內(nèi)有地下丙烯管道的情況下，沒有了解、掌握地下丙烯管道的位置和走向，沒有制定可靠的挖掘保護(hù)措施，違章指揮，野蠻操作，造成管道被挖穿。
      （六）加強(qiáng)公共區(qū)域地下輸送管道的管理。從事故調(diào)查看，塑膠公司、拆除負(fù)責(zé)人和四廠對四廠內(nèi)地下穿越的丙烯管道位置和走向交接、指認(rèn)不清，施工過程中對管道安全管理職責(zé)不明，導(dǎo)致拆除人員私挖、亂挖現(xiàn)象。
      （七）建立健全公共區(qū)域輸送管道安全管理綜合協(xié)調(diào)機(jī)制。從這起事故看，對公共區(qū)域輸送管道的安全管理沒有明確的牽頭管理部門，國家現(xiàn)行的法律法規(guī)對公共區(qū)域輸送管道也沒有明確的安全管理要求，造成公共區(qū)域輸送管道處于安全管理盲區(qū)。