浙江衢州市國峰塑料有限公司“5.21”中毒窒息事故
一、事故調查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2011年5月21日14:30左右，衢州市國峰塑料有限公司在進行MMA單體（甲基丙烯酸甲酯）生產過程中，儲罐內的MMA單體等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發(fā)到儲罐間，并在儲罐間內聚集，導致現(xiàn)場工作人員中毒窒息死亡事故，事故造成3人死亡、2人受傷。
2、事故原因
（1）直接原因
儲罐內的甲基丙烯酸甲酯等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發(fā)到儲罐間，并在儲罐間內聚集，現(xiàn)場操作人員因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害氣體發(fā)生窒息身亡和受傷。
（2）間接原因
①生產企業(yè)未按批準的安全設施設計進行建設施工。
②企業(yè)擅自建造密閉儲罐間，造成有害氣體在儲罐間內集聚。
③違章作業(yè)。沒有對儲罐間內有害氣體進行檢測分析，未辦理有限空間作業(yè)許可證，未采取安全防護措施。
④公司管理人員及操作人員未接受安全培訓教育，未取得相應職業(yè)資格證書，非法從事安全管理和生產操作。
（二）基本情況
1、企業(yè)基本情況
衢州市國峰塑料有限公司(以下簡稱國峰塑料公司)于2008年11月經(jīng)企業(yè)名稱預先核準登記，并于2011年3月16日辦理企業(yè)法人工商營業(yè)執(zhí)照。企業(yè)位于衢州市衢江區(qū)杜澤鎮(zhèn)五村潭垅。2009年11月5日取得危險化學品生產儲存批準書。許可經(jīng)營項目：甲基丙烯酸甲酯生產（年產7000噸）等。
2、生產工藝流程
7000噸/年PMMA板材項目分為兩個階段，第一階段廢有機玻璃通過裂解、蒸餾得到MMA單體（甲基丙烯酸甲酯）；第二階段MMA單體聚合形成PMMA板材。該項目于2009年3月開始進場施工，2010年3月第一階段生產設備基本安裝完畢，設有裂解車間和蒸餾生產車間、原料倉庫、儲罐區(qū)及宿舍樓等。
國峰塑料公司生產甲基丙烯酸甲酯工藝流程如下：
將廢有機玻璃粉碎后加入裂解爐進行裂解，經(jīng)冷凝得到粗MMA單體（液態(tài)），暫存于粗MMA埋地儲罐內。再用泵將粗MMA單體打入蒸餾塔釜，經(jīng)蒸餾得到純MMA單體。
（三）事故發(fā)生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 2011年5月21日 | 13:00左右 | 有人找王某某去放油（將生產出的純MMA單體從儲罐分裝到物料桶），王某某不在房間（廠區(qū)內員工宿舍），其女兒王某便替父親去放油。 |
| 5月21日 | 14:00左右 | 王某放完油回房找父親，其母陳某某說不在。于是，陳某某、王某去找王某某，找了20分鐘未找到，王某打電話問吳某某父親去向，吳某某叫她們到儲罐間去看一下。母女二人去儲罐間時碰到吳某某妻子，三人一同前往儲罐間，來到1#儲罐間門口，發(fā)現(xiàn)吳某某、鄭某某昏倒在里邊，連忙大聲呼救，王某某1、余某某等聽到呼救聲，立即趕到儲罐間救人，鄭某某昏倒在靠門口的人孔蓋上，王某某1、余某某先將內側的吳某某救出，陳某某母女二人隨后進入將王某某救出，而后，王某某1、余某某用繩子將鄭某某綁扎后，在他人協(xié)助下將其救出，王某某1、余某某從儲罐間爬出時便昏倒在地。在場人員立即撥打了120急救電話，杜澤鎮(zhèn)衛(wèi)生院救護車很快趕到現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)生診斷吳某某、鄭某某、王某某已當場死亡。王某某1、余某某緊急送往衢化醫(yī)院搶救，后康復出院。 |
| 5月21日 | 接到事故報告后，市政府、衢江區(qū)政府及相關部門領導立即趕赴現(xiàn)場組織事故救援，2011年5月21日晚，市安全生產監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局、市衛(wèi)生局等部門，并邀請市人民檢察院及有關專家共同組成事故調查組，展開事故調查。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失90萬元。
（五）事故原因分析
1、直接原因
儲罐內的甲基丙烯酸甲酯等有害氣體從放空管及人孔蓋縫隙處揮發(fā)到儲罐間，并在儲罐間內聚集，現(xiàn)場操作人員因吸入甲基丙烯酸甲酯、丙烯酸甲酯有害氣體發(fā)生窒息身亡和受傷。
2、間接原因
（1）生產企業(yè)未按批準的安全設施設計進行建設施工，擅自進行投料生產，相關職能部門作出停止違法生產的監(jiān)察指令后，仍違法生產。
（2）企業(yè)擅自建造密閉儲罐間，造成有害氣體在儲罐間內集聚，人員冒險進入儲罐間作業(yè)，導致發(fā)生事故。
（3）企業(yè)管理人員和操作人員安全意識淡薄，進入儲罐間作業(yè)，未按規(guī)定對儲罐間有害氣體進行安全隔絕和置換，沒有對儲罐間內有害氣體檢測分析，人員進入密閉間作業(yè)未辦理有限空間作業(yè)許可證，作業(yè)過程中未采取安全防護措施，如佩戴空氣呼吸器等，造成作業(yè)人員中毒窒息死亡。
（4）公司管理人員及操作人員未接受安全培訓教育，未取得相應職業(yè)資格證書情況下，非法從事安全管理或生產操作。企業(yè)安全管理人員未參加任何安全管理人員資格培訓，不具備與所從事的生產經(jīng)營活動相應的安全生產知識和管理能力。其他操作人員職業(yè)素質低下，未進行三級安全教育培訓，只進行簡單的口頭教育便上崗作業(yè)，對作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素不清楚，不具備相應的事故防范及應急處理能力。
（一）事故反思
1、易揮發(fā)的化工物料排放的尾氣容易在封閉空間內聚集，因此此類物料的儲存應盡量置于露天（或加蓋涼棚），防止有毒氣體的聚集，造成人員傷害。
2、對儲存可燃物料的區(qū)域應設置可燃氣體報警裝置，防止可燃物泄漏。
（二）建議措施
1、認真落實安全生產責任制，建立健全企業(yè)各種安全規(guī)章制度，完善各項作業(yè)安全操作規(guī)程。加強各級安全監(jiān)管和監(jiān)督，落實嚴格的危險作業(yè)審批制度。
2、嚴格執(zhí)行進入密閉或受限空間作業(yè)的審批制度，制定受限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，定期對有毒有害氣體進行檢測和分析，落實相應的隔離、排風措施，作業(yè)人員配備齊全的有毒氣體防護、逃生等個人防護用品，現(xiàn)場作業(yè)時設專人進行安全監(jiān)護。
3、加強對管理人員及操作人員安全教育和培訓，執(zhí)行嚴格的“三級”安全教育，安全考核合格后持證上崗，作業(yè)人員清楚作業(yè)環(huán)節(jié)主要危險環(huán)節(jié)及因素，清楚緊急情況下的安全撤離或逃生路線，提高直接操作人員風險識別能力及自我安全保護意識。
4、加強變更管理，當生產工藝或工藝流程變更時，需要對生產裝置及操作過程進行全面的安全性評估。