山東淄博市寶源化工股份有限公司“5.28”爆炸事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要1、事故簡介
2011年5月28日21時(shí)30分，山東寶源化工股份有限公司硝基甲烷車間精餾工段在粗品精餾時(shí),發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡，9人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約450萬元。
2、事故原因
（1）直接原因
在蒸餾罐底原料時(shí)，未加入低沸點(diǎn)物,且蒸餾時(shí)間過長，精餾罐處于低液位狀態(tài)，在罐內(nèi)壁形成較多固體殘留物。在精餾罐高溫壁面持續(xù)加熱條件下，固體殘留物發(fā)生熱分解形成熱蓄積而爆炸，爆炸產(chǎn)生的能量引發(fā)罐內(nèi)氣體和殘留液體整體爆轟。
（2）間接原因
①變更管理不到位。在工藝操作變更以后，未進(jìn)行危險(xiǎn)因素辨識(shí)，對(duì)操作的工藝危險(xiǎn)性沒有深入分析，未修訂相關(guān)的操作規(guī)程。
②危險(xiǎn)因素辨識(shí)不到位。企業(yè)對(duì)工藝物料、工藝反應(yīng)可能生成的危險(xiǎn)物質(zhì)的危險(xiǎn)性進(jìn)行分析，對(duì)不當(dāng)操作引發(fā)的后果不清楚，沒有采取消除危險(xiǎn)性措施，導(dǎo)致蒸餾時(shí)間過長，發(fā)生爆炸。
（二）基本情況
山東寶源化工股份有限公司位于桓臺(tái)縣唐山鎮(zhèn)，廠區(qū)占地面積5萬平方米，設(shè)有硝基甲烷生產(chǎn)車間、鹽酸羥胺生產(chǎn)車間和附屬裝置罐區(qū)，主要生產(chǎn)原料為亞硝酸鈉、硫酸二甲酯、純堿等危險(xiǎn)化學(xué)品，主要產(chǎn)品生產(chǎn)能力：鹽酸羥胺5000噸/年，硝基甲烷1萬噸/年，甲酸鈣6000噸/年。發(fā)生爆燃的硝基甲烷車間，主要生產(chǎn)工藝是：亞硝酸鈉和硫酸二甲酯在堿的催化作用下，在反應(yīng)罐中通過置換、蒸餾，產(chǎn)生硝基甲烷。
（三）事故發(fā)生時(shí)間序列
| 日期 | 時(shí)間 | 描述 |
| 2011年 5月27日 | 上午 | 合成崗位人員從2號(hào)粗品儲(chǔ)存罐將硝基甲烷粗品放到塑料桶內(nèi)（通常是用泵抽送,由于是罐底原料，成份較復(fù)雜，改為人工放料）。 |
| 5月28日 | 將硝基甲烷粗品運(yùn)到精餾車間，再用泵抽到5號(hào)精餾罐內(nèi)進(jìn)行通蒸（精餾純度為95％）。 | |
| 5月28日 | 9:30 | 上料完畢。 |
| 5月28日 | 11:30 | 加熱升溫。 |
| 5月28日 | 12:00 | 開始餾出硝基甲烷。 |
| 5月28日 | 15:50 | 精餾工段進(jìn)行交接班，崗位操作工由毛某某、孫某某接班。 |
| 5月28日 | 21:25 | 孫某某現(xiàn)場(chǎng)巡視，此時(shí)控制室顯示蒸汽壓力、罐內(nèi)溫度正常。 |
| 5月28日 | 21:30 | 硝基甲烷精餾5號(hào)罐爆炸并引發(fā)現(xiàn)場(chǎng)火災(zāi)。 |
造成3人死亡，9人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失約450萬元。
二、反思與建議
該事故是一起由于操作人員未正確操作，而引發(fā)的一起生產(chǎn)責(zé)任事故。（一）企業(yè)未實(shí)行嚴(yán)格的操作規(guī)范，特別是特殊的工藝操作變更以后，未制定相關(guān)的操作流程和規(guī)范。
（二）操作人員在進(jìn)行新的生產(chǎn)操作以前，未進(jìn)行必要的危險(xiǎn)因素辨識(shí)，對(duì)自己操作的工藝危險(xiǎn)性沒有深入的了解，導(dǎo)致蒸餾時(shí)間過長，發(fā)生爆炸。
（三）企業(yè)對(duì)工藝中的危險(xiǎn)物料的危險(xiǎn)性沒有進(jìn)行分析，對(duì)不當(dāng)操作引發(fā)的后果不清楚；應(yīng)對(duì)工藝反應(yīng)可能生成的危險(xiǎn)物質(zhì)進(jìn)行分析，確定去危險(xiǎn)性。
（四）企業(yè)操作人員未進(jìn)行操作安全條件確認(rèn)以前不能從事操作活動(dòng)。