四川省金路樹脂有限公司“3·16”較大中毒和窒息死亡事故
2016年3月16日8時40分，四川省金路樹脂有限公司(以下簡稱金路公司) 7聚合實驗裝置1#聚合釜在清釜檢修作業(yè)時發(fā)生一起氯乙烯中毒事故，造成3人死亡、2人受傷，事故直接經(jīng)濟(jì)損失240萬元。
一、事故發(fā)生單位及裝置基本情況
金路公司系四川金路集團(tuán)股份有限公司下屬企業(yè)，由四川省樹脂廠改制而成。公司位于德陽市羅江縣，現(xiàn)占地面積近90萬平方米，擁有總資產(chǎn)16億元，在職員工1400余人。經(jīng)營范圍：合成樹脂及塑料、無機鹽、烴類及其鹵化物、硝化物、無水硫酸鈉、氧化物及其衍生物、甜味劑的制造及銷售自產(chǎn)產(chǎn)品。液氯、氫氧化鈉（固體、液體）、氫氧化鉀、鹽酸、次氯酸鈉生產(chǎn)、銷售，硫酸批發(fā)，危險貨物運輸、普通貨運。
金路公司樹脂分廠實驗室位于廠區(qū)南側(cè)。按金路公司《安全標(biāo)準(zhǔn)化手冊》（2014版本）的公司安全管理網(wǎng)絡(luò)圖中對安全監(jiān)管職責(zé)劃分，公司所屬實驗室由公司副總工程師直接負(fù)責(zé)。2014年底，實驗室的7 m3聚合實驗裝置建成后，因?qū)嶒炇以袡C構(gòu)和人員配置（只有研發(fā)室無運行班組）不能滿足7 m3聚合實驗裝置運行的生產(chǎn)管理需要，金路公司便將實驗室的安全監(jiān)管職責(zé)劃分給公司所屬的樹脂分廠，實驗室增設(shè)4個運行班組。研發(fā)室主要負(fù)責(zé)新樹脂配方研究，擁有技術(shù)員6名；運行班組主要負(fù)責(zé)7 m3聚合實驗裝置安全運行和維護(hù)保養(yǎng)（四班三倒制），擁有作業(yè)人員12名。在2016年3月初，公司副總工程師以生產(chǎn)管理需要和加強7 m3聚合實驗裝置運行班組生產(chǎn)安全管理為由，將7 m3聚合實驗裝置運行班組的負(fù)責(zé)人替換為研發(fā)室技術(shù)員甲，暫代運行班組負(fù)責(zé)人至事故發(fā)生。
金路公司樹脂分廠多年以來一直使用外來務(wù)工人員以鐘點工形式進(jìn)行清釜檢修作業(yè)。2014年底，金路公司實驗室7 m3聚合實驗裝置建成后，公司將7 m3聚合實驗裝置的檢維修工作劃給樹脂分廠負(fù)責(zé)。事發(fā)時，樹脂分廠安排的3名外來務(wù)工人員對7 m3聚合實驗裝置進(jìn)行清釜作業(yè)共計2次。此3人先后以裝卸工的形式掛靠到羅江縣志益裝卸隊（以下簡稱裝卸隊），在金路公司樹脂分廠1-5號包裝場地從事裝卸工作，樹脂分廠有清釜需要時便通知此3人來清釜。清釜作業(yè)前所需辦理的作業(yè)證及作業(yè)監(jiān)護(hù)是由釜所在工段安排人員負(fù)責(zé)。該裝卸隊于2001年成立，承包金路公司產(chǎn)品（樹脂、片堿）裝卸工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2016年3月16日7時50分，運行班巡檢員按班組負(fù)責(zé)人要求通知樹脂分廠分析室對1#釜取樣分析。
8時30分，分析員對1#釜內(nèi)的空間進(jìn)行了取樣和分析，分析結(jié)果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。班組負(fù)責(zé)人將結(jié)果告知裝卸隊3名清釜人員。
8時35分，3名清釜人員換好防護(hù)服進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行清釜作業(yè)，其中1人站在釜內(nèi)第一層，2人進(jìn)入釜底進(jìn)行清釜工作。作業(yè)5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被釜底作業(yè)人員察覺，釜內(nèi)第一層作業(yè)人員準(zhǔn)備拉兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強將頭伸出釜口呼叫救人。此時在二層平臺的實驗室工段運行班巡檢員聽到呼救將上層1人拉出后，便通過軟梯下到釜內(nèi)救人，救人過程中也中毒導(dǎo)致身體不適，在無法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來的另一運行班作業(yè)人員及運行班負(fù)責(zé)人迅速拉出。運行班負(fù)責(zé)人讓作業(yè)人員拿來2個普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進(jìn)入釜內(nèi)救人，當(dāng)下到釜內(nèi)一半的位置便暈倒，作業(yè)人員找工具想將負(fù)責(zé)人救出，但未成功，致使其掉入釜內(nèi)。研發(fā)室負(fù)責(zé)人和運行班原負(fù)責(zé)人等隨后趕到現(xiàn)場，在得知有人中毒還在釜內(nèi)后，運行班原負(fù)責(zé)人立刻下到一層平臺確定釜下部放料軟管未斷開連接（事故裝置示意圖見圖1），立即找工具在他人的協(xié)助下將放料軟管拆掉；研發(fā)室負(fù)責(zé)人電話報告了樹脂分廠廠長和公司副總工程師。
8時56分左右，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場等待救援。接到事故報告后，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人、分廠應(yīng)急救援隊立即趕到現(xiàn)場施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無法進(jìn)入。公司副總工程師趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上才勉強進(jìn)入釜內(nèi)陸續(xù)將運行班負(fù)責(zé)人及2名清釜作業(yè)人員救出。120急救車將中毒人員送至羅江縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，運行班負(fù)責(zé)人及2名在釜底作業(yè)的清釜人員經(jīng)搶救無效先后死亡，運行班巡檢員及另一名清釜作業(yè)人經(jīng)治療后康復(fù)。
金路公司樹脂分廠多年以來一直使用外來務(wù)工人員以鐘點工形式進(jìn)行清釜檢修作業(yè)。2014年底，金路公司實驗室7 m3聚合實驗裝置建成后，公司將7 m3聚合實驗裝置的檢維修工作劃給樹脂分廠負(fù)責(zé)。事發(fā)時，樹脂分廠安排的3名外來務(wù)工人員對7 m3聚合實驗裝置進(jìn)行清釜作業(yè)共計2次。此3人先后以裝卸工的形式掛靠到羅江縣志益裝卸隊（以下簡稱裝卸隊），在金路公司樹脂分廠1-5號包裝場地從事裝卸工作，樹脂分廠有清釜需要時便通知此3人來清釜。清釜作業(yè)前所需辦理的作業(yè)證及作業(yè)監(jiān)護(hù)是由釜所在工段安排人員負(fù)責(zé)。該裝卸隊于2001年成立，承包金路公司產(chǎn)品（樹脂、片堿）裝卸工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
2016年3月16日7時50分，運行班巡檢員按班組負(fù)責(zé)人要求通知樹脂分廠分析室對1#釜取樣分析。
8時30分，分析員對1#釜內(nèi)的空間進(jìn)行了取樣和分析，分析結(jié)果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。班組負(fù)責(zé)人將結(jié)果告知裝卸隊3名清釜人員。
8時35分，3名清釜人員換好防護(hù)服進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行清釜作業(yè)，其中1人站在釜內(nèi)第一層，2人進(jìn)入釜底進(jìn)行清釜工作。作業(yè)5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被釜底作業(yè)人員察覺，釜內(nèi)第一層作業(yè)人員準(zhǔn)備拉兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強將頭伸出釜口呼叫救人。此時在二層平臺的實驗室工段運行班巡檢員聽到呼救將上層1人拉出后，便通過軟梯下到釜內(nèi)救人，救人過程中也中毒導(dǎo)致身體不適，在無法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來的另一運行班作業(yè)人員及運行班負(fù)責(zé)人迅速拉出。運行班負(fù)責(zé)人讓作業(yè)人員拿來2個普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進(jìn)入釜內(nèi)救人，當(dāng)下到釜內(nèi)一半的位置便暈倒，作業(yè)人員找工具想將負(fù)責(zé)人救出，但未成功，致使其掉入釜內(nèi)。研發(fā)室負(fù)責(zé)人和運行班原負(fù)責(zé)人等隨后趕到現(xiàn)場，在得知有人中毒還在釜內(nèi)后，運行班原負(fù)責(zé)人立刻下到一層平臺確定釜下部放料軟管未斷開連接（事故裝置示意圖見圖1），立即找工具在他人的協(xié)助下將放料軟管拆掉；研發(fā)室負(fù)責(zé)人電話報告了樹脂分廠廠長和公司副總工程師。
8時56分左右，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場等待救援。接到事故報告后，公司相關(guān)負(fù)責(zé)人、分廠應(yīng)急救援隊立即趕到現(xiàn)場施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無法進(jìn)入。公司副總工程師趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上才勉強進(jìn)入釜內(nèi)陸續(xù)將運行班負(fù)責(zé)人及2名清釜作業(yè)人員救出。120急救車將中毒人員送至羅江縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，運行班負(fù)責(zé)人及2名在釜底作業(yè)的清釜人員經(jīng)搶救無效先后死亡，運行班巡檢員及另一名清釜作業(yè)人經(jīng)治療后康復(fù)。
圖1 事故裝置示意圖
三、事故原因分析
(一)直接原因
1.違反操作規(guī)程進(jìn)入受限空間作業(yè)。
金路公司樹脂分廠暫代運行班組負(fù)責(zé)人，違反公司《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》，未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮3名清釜作業(yè)人員進(jìn)入1#釜內(nèi)作業(yè)。
2.進(jìn)入受限空間作業(yè)未按規(guī)定進(jìn)行安全隔絕，致使1#釜下端放料軟管與2#釜、出料槽通過出料總管處于工藝聯(lián)通狀態(tài)。
清釜作業(yè)過程中啟動高壓水系統(tǒng)水泵沖洗釜內(nèi)壁的附著物，清理的附著物堵塞排污閥，沖洗的水無法通過排污閥從釜內(nèi)排出，致使在釜內(nèi)下端積聚形成水封。且高壓水通過關(guān)閉不到位的手閥進(jìn)入出料總管，致使出料總管的壓力不斷升高，當(dāng)壓力升高到足以克服總管內(nèi)機械雜質(zhì)的阻力時，最終導(dǎo)致總管內(nèi)未置換的氯乙烯、機械雜質(zhì)、水等混合物反沖入1#釜內(nèi)。因出料總管上的自動閥存在內(nèi)漏，總管內(nèi)機械雜質(zhì)形成的原有阻力已失效，導(dǎo)致出料槽內(nèi)帶壓的氯乙烯不斷反沖入1#釜內(nèi)，在釜內(nèi)形成中毒窒息致死濃度條件，導(dǎo)致此次事故發(fā)生。
3.救援處置措施不當(dāng)。
施救人員在未配戴隔絕式呼吸器、系安全繩的情況下，進(jìn)入釜內(nèi)盲目施救致中毒死亡，導(dǎo)致事故后果擴大。
(二)間接原因
1.企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任落實不到位。
企業(yè)未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任體系“五落實五到位”規(guī)定，對實驗室安全管理職責(zé)不明晰，致使實驗室存在公司副總工程師與樹脂分廠共同管理的混亂現(xiàn)象。實驗室安全監(jiān)管職責(zé)劃分的變更決定沒有制定正式文件或正式發(fā)布，未及時更新并納入公司安全責(zé)任管理體系，導(dǎo)致實驗室在落實安全監(jiān)管責(zé)任、作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)、檢維修安全管理制度、應(yīng)急處置和救援等方面不到位。
2.企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。
對實驗室未嚴(yán)格執(zhí)行公司設(shè)備檢維修管理規(guī)定的情況失管失察；未制定7m3裝置清釜作業(yè)安全操作規(guī)程和清釜檢修作業(yè)計劃、方案；對實驗室未嚴(yán)格執(zhí)行公司進(jìn)入受限空間管理規(guī)定的情況失管失察。進(jìn)入受限空間作業(yè)前未按規(guī)定進(jìn)行安全隔絕，1#釜下端軟連接未斷開、出料閥處于開啟狀態(tài)，致使1#釜與2#釜、出料槽通過出料總管處于工藝連通狀態(tài)；未辦理《進(jìn)入受限空間安全作業(yè)證》，違章指揮作業(yè)人員進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行清釜檢修作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場未明確監(jiān)護(hù)人和配置空氣呼吸器或其他隔離式防護(hù)面具等防護(hù)裝備。
3.應(yīng)急救援管理和安全教育培訓(xùn)不到位。
受限空間事故應(yīng)急預(yù)案針對性、操作性不強，預(yù)案未演練，應(yīng)急器材、設(shè)備配備不符合要求；安全教育培訓(xùn)針對性不強，員工自我保護(hù)意識差，缺乏自救互救知識和能力，救援人員缺乏對危險有害因素的了解和認(rèn)知，缺乏相應(yīng)的安全防護(hù)知識，在現(xiàn)場沒有佩戴空氣呼吸器或其他隔絕式呼吸器（錯誤地采用口罩防毒）的情況下，盲目施救。
4.事故隱患排查和習(xí)慣性違章治理工作不到位。
督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未深入開展事故隱患排查和習(xí)慣性違章行為治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患：7 m3裝置出料槽自控閥關(guān)閉狀態(tài)下存在內(nèi)漏現(xiàn)象；7 m3裝置未配置應(yīng)急救援設(shè)備（空呼等）；7 m3裝置受限空間事故應(yīng)急預(yù)案未演練；樹脂分廠清釜檢修作業(yè)違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)的外來務(wù)工人員。經(jīng)調(diào)查，事發(fā)前實驗室相關(guān)人員對7 m3裝置進(jìn)行清釜作業(yè)，2次未按規(guī)定辦理作業(yè)證，未嚴(yán)格執(zhí)行公司進(jìn)入受限空間作業(yè)管理規(guī)定，屬習(xí)慣性違章行為。
5.清釜檢修作業(yè)外包管理不到位。
企業(yè)清釜檢修作業(yè)外包管理制度不完善；對所屬分廠清釜檢修作業(yè)違規(guī)使用不具備清釜檢修作業(yè)資質(zhì)的外來務(wù)工人員問題失管失察 （清釜檢修作業(yè)資質(zhì)參見中國工業(yè)清洗協(xié)會制定的《工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)等級標(biāo)準(zhǔn)》中涉及清洗企業(yè)及相關(guān)人員資質(zhì)的規(guī)定）。
四、事故啟示及防范措施建議
氯乙烯是易燃易爆的有毒物質(zhì)，被確認(rèn)為人類致癌物，其職業(yè)接觸限值PC-TWA為10mg/m3。急性中毒主要為麻醉作用，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、抽搐、呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡。1988年11月6日，合肥化工廠氯乙烯車間聚合工段進(jìn)出料工在打開聚合釜人孔蓋過程中，不慎將扳手掉入釜內(nèi)，用毛巾捂著嘴單獨擅自下到釜內(nèi)取扳手，中毒暈倒，班長見狀即戴上過濾式防毒面具下入釜內(nèi)救人，結(jié)果導(dǎo)致 2人中毒死亡；1993年4月4日，無錫市某化工公司所屬聚氯乙烯廠，一名清釜工在清理聚合釜內(nèi)的塑化物時，因安全防護(hù)不夠和安全管理不善，導(dǎo)致吸入大量氯乙烯中毒死亡。
為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議:
1.充分辨識作業(yè)風(fēng)險，嚴(yán)格受限空間作業(yè)管理。企業(yè)在實施受限空間作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)對作業(yè)場所涉及的風(fēng)險進(jìn)行充分辨識，分析存在的危險有害因素，對受限空間進(jìn)行完全、有效隔絕。對于與受限空間連通的可能危及安全作業(yè)的管道，應(yīng)采用加盲板或拆除一段管道進(jìn)行隔絕；對于與受限空間連通的可能危及安全作業(yè)的孔、洞，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密封堵。
進(jìn)入受限空間作業(yè)前，應(yīng)對氧含量、有毒有害氣體含量、可燃?xì)怏w含量進(jìn)行分析，辦理《受限空間安全作業(yè)證》；作業(yè)過程中應(yīng)保持受限空間空氣流通良好，設(shè)專人監(jiān)護(hù)，配備空氣呼吸器或其他隔絕式呼吸器等應(yīng)急用品。
2.加強安全培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員安全防護(hù)意識及救護(hù)水平。針對易引發(fā)事故的特殊作業(yè)薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)通過舉辦培訓(xùn)班、現(xiàn)場實操實訓(xùn)、應(yīng)急演練等方式，讓從業(yè)人員知曉受限空間的危險有害因素，熟悉所涉及危險化學(xué)品的特性，明確受限空間的安全作業(yè)要求，掌握自身防護(hù)、應(yīng)急救護(hù)知識。作業(yè)過程中一旦發(fā)生事故，現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報警，禁止盲目施救；應(yīng)急救援人員應(yīng)當(dāng)做好自身防護(hù)，佩戴必要的呼吸器具、救援器材，避免盲目施救導(dǎo)致事故傷亡擴大。
3.重視企業(yè)新產(chǎn)品研發(fā)及實驗過程中的安全。事故發(fā)生在公司的實驗裝置，并非嚴(yán)格意義上的生產(chǎn)過程，但在科學(xué)實驗過程中的安全監(jiān)管是一個薄弱環(huán)節(jié)。根據(jù)“管業(yè)務(wù)必須管安全”、“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，建議科技管理部門在管科研工作的同時，也切實履行起企業(yè)科研實驗過程中的安全監(jiān)管職責(zé)。同時，企業(yè)也應(yīng)該將新產(chǎn)品研發(fā)及所屬實驗室一并納入公司安全責(zé)任體系，明確各級責(zé)任人員和相應(yīng)的安全管理職責(zé)，杜絕公司新產(chǎn)品研發(fā)游離于公司安全生產(chǎn)管理體系之外的現(xiàn)象發(fā)生。
4.完善檢維修作業(yè)承包商管理制度。近年來，企業(yè)工程外包現(xiàn)象比較普遍，尤其是一些檢維修作業(yè)往往和企業(yè)生產(chǎn)交叉進(jìn)行，致使安全生產(chǎn)風(fēng)險增加。企業(yè)應(yīng)將從事檢維修作業(yè)的承包商人員納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，按照有關(guān)要求進(jìn)行特殊作業(yè)安全管理制度(規(guī)定)和安全技術(shù)操作規(guī)程的教育和培訓(xùn)。
5.積極采用清釜新技術(shù)，提升本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。在反應(yīng)釜壁涂刷防結(jié)劑，清釜時用高壓水（10MPa）清洗，避免作業(yè)人員直接接觸有毒物質(zhì)。