2019年9月29日13時10分許，位于浙江省寧波市寧海縣梅林街道梅林南路195號的寧波銳奇日用品有限公司（以下簡稱銳奇公司）發(fā)生一起重大火災事故，造成19人死亡，3人受傷（其中2人重傷、1人輕傷），過火總面積約1100m2，直接經濟損失約2380.4萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務院有關領導和省委、省政府主要領導高度重視，分別作出重要批示、指示，要求抓緊搶救傷員，認真查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅處理。根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《浙江省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第310號）等規(guī)定，經省政府批準，2019年10月1日成立了由省應急管理廳牽頭，省公安廳、省自然資源廳、省建設廳、省總工會、省消防救援總隊和寧波市人民政府派員參加的寧波銳奇日用品有限公司“9·29”重大火災事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組聘請火災調查專家全程參與調查。

按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，調查組通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證、檢驗鑒定、模擬實驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況。

銳奇公司成立于2015年3月23日，法定代表人張宇蘋，實際負責人為其丈夫孫俊才，占股57.35%，股東葛聯(lián)飛占股42.65%。該公司注冊資本100萬元整，住所地址位于寧?？h梅林街道梅林南路195號，企業(yè)類型為有限責任公司，經營范圍為日用品、塑料制品、工藝品、五金制品、機械設備、文具用品、電子產品、手電筒制造、加工，洗滌劑（不含磷）、芳香劑、汽車香水包裝加工，自營和代理貨物與技術的進出口，但國家限定經營或禁止進出口的貨物與技術除外，統(tǒng)一社會信用代碼：91330226316887517M。該公司有員工28人，從2015年4月起租用寧?？h裕亮文具廠（法定代表人林國裕，統(tǒng)一社會信用代碼：91330226742189359U）廠房從事生產經營活動，2018年實現(xiàn)銷售收入約610萬元。

（二）建筑基本情況

起火建筑位于寧?？h梅林街道梅林南路195號，占地面積108lm²，分東西兩幢磚混結構，其中東側建筑共兩層，單層面積160m²，一層為門衛(wèi)室、餐廳，二層為辦公區(qū)域；西側建筑共三層，單層面積28Om²，一層為香水灌裝車間，二層、三層為包裝車間，三層頂部為閑置閣樓；兩幢建筑之間空地搭有鋼棚，內設泡殼（吸塑）車間，堆放塑料物品、包裝紙箱等。

（三）事故車間情況

西側建筑一層灌裝車間內儲存各類生產原料，包括香精（主要成分為酮醚醇類溶劑）、稀釋劑（主要成分為異構烷烴）、甲醇、酒精、乙酸甲酯等，其中裝稀釋劑的鐵桶33個，單桶容積為200L。生產香水的主要原料為異構烷烴，大部分由二甲基烷烴和三甲基烷烴等組成，閃點大于等于63℃，火災危險性為丙類。

二、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過

9月29日13時10分許，銳奇公司員工孫常松在廠房西側一層灌裝車間用電磁爐加熱制作香水原料異構烷烴混合物，在將加熱后的混合物倒入塑料桶時，因靜電放電引起可燃蒸氣起火燃燒。孫常松未就近取用滅火器滅火，而采用紙板撲打、覆蓋塑料桶等方法滅火，持續(xù)4分多鐘，滅火未成功火勢漸大并燒燃塑料桶，引燃周邊易燃可燃物，一層車間迅速進入全面燃燒狀態(tài)并發(fā)生了數次爆炸。13時16分許，燃燒產生的大量一氧化碳等有毒物質和高溫煙氣，向周邊區(qū)域蔓延擴大，迅速通過樓梯向上蔓延，引燃二層、三層成品包裝車間可燃物。13時27分許，整個廠房處于立體燃燒狀態(tài)。

（二）滅火救援處置情況

13時14分，寧海縣消防救援大隊（原寧?？h公安消防大隊，下同）接到報警后，第一時間調集力量趕赴現(xiàn)場處置。寧波市、寧?？h人民政府接到報告后，迅速啟動應急預案，主要負責同志立即趕赴現(xiàn)場，調動消防、公安、應急管理等有關單位參加應急救援，共出動消防車25輛、消防救援人員115人?，F(xiàn)場明火于15時許被撲滅。因西側建筑隨時可能發(fā)生爆炸，且建筑物燃燒導致樓板坍塌或變形，隨時可能形成二次坍塌。經建筑結構專家安全評估，不宜立即采取內攻搜救。風險排除后，9月30日凌晨3時20分許，搜救人員進入西側建筑三層包裝車間，在西南角發(fā)現(xiàn)18名遇難人員；4時10分許，在西側建筑一層灌裝車間南側又發(fā)現(xiàn)1名遇難人員，事故遇難的19人均被發(fā)現(xiàn)。截至到9月30日傍晚，事故現(xiàn)場殘存化學品儲存罐體已全部處置完畢，由寧波市北侖環(huán)保固廢有限公司運往北侖區(qū)進行專業(yè)處置。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，寧波市認真汲取事故教訓，寧波市委市政府立即召開專題會議研究部署安全生產和消防安全大整治活動，同時開展隱患排除和執(zhí)法檢查。寧海縣委縣政府一方面做好遇難者身份確認、善后賠償、事故傷亡人員家屬接待安撫等工作，確保事態(tài)平穩(wěn)；另一方面剖析事故反映出深層次的安全監(jiān)管問題，舉一反三，全面部署開展安全生產和消防安全百日攻堅大會戰(zhàn)。19名遇難者家屬于10月4日全部簽訂調解協(xié)議，遇難者遺體于次日全部火化。1名受傷人員因傷勢較重于一個月后經搶救無效死亡，其余2名受傷人員于2019年10月14、30日辦理出院手續(xù)。

三、事故原因和性質                

（一）直接原因

該起事故的直接原因是銳奇公司員工孫常松將加熱后的異構烷烴混合物倒入塑料桶時，因靜電放電引起可燃蒸氣起火并蔓延成災。

（二）間接原因

1.銳奇公司安全生產主體責任不落實。

(1）違規(guī)使用、存儲?；?。事故企業(yè)生產工藝未經設計，違規(guī)使用易產生靜電的塑料桶灌裝非極性液體化學品，加工過程中多次攪拌產生并積聚靜電；違規(guī)使用沒有溫控、定時裝置的電磁爐和鐵桶加熱可燃液體原料，產生大量可燃蒸氣，因靜電放電引起可燃蒸氣起火；違規(guī)將甲醇、酒精等易燃可燃?；芳爱悩嬐闊N等其他化學品存儲在不符合條件的廠房西側建筑一樓內。

(2）建筑存在重大安全隱患。廠房建筑為違法建筑，未辦理規(guī)劃審批、施工許可、消防驗收等手續(xù)，擅自違法翻建、投入使用；廠房耐火等級低，樓板為鋼筋混凝土預制板，結構強度低，多次爆炸后，部分樓板坍塌，導致內攻搜救行動受阻；廠房窗口違規(guī)設置影響人員逃生的鐵柵欄，廠區(qū)內違規(guī)搭建鋼棚導致高溫煙氣迅速向樓內蔓延擴大，僅有的一個樓梯迅速被高溫煙氣封堵，導致人員無法逃生。

(3）安全生產管理混亂。企業(yè)負責人未有效落實安全生產主體責任，未及時組織消除生產安全事故隱患。建筑內生產車間和倉庫未分開設置，作業(yè)區(qū)域內堆放大量易燃可燃物。企業(yè)未組織制定安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織開展消防安全疏散逃生演練，未組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃。

(4）安全生產意識淡薄。企業(yè)負責人重效益輕安全，安全生產工作資金投入不足，各項基礎薄弱。企業(yè)違規(guī)租用不具備安全生產條件的廠房用于生產日用化工品，未在事故發(fā)生第一時間組織人員疏散逃生。

2.寧海縣裕亮文具廠違法建設、非法出租。

(1）寧?？h裕亮文具廠在2014年3月完成廠房的違法翻建，未辦理規(guī)劃審批、施工許可、消防驗收等手續(xù)，擅自投入使用。

(2）寧?？h裕亮文具廠將不具備安全生產條件的廠房出租給銳奇公司從事生產。

(3）寧?？h裕亮文具廠未及時發(fā)現(xiàn)和報告銳奇公司違規(guī)使用、貯存?；飞a等違法行為。

3.地方政府安全生產監(jiān)管職責落實不力。

(1）寧海縣委縣政府未牢固樹立安全發(fā)展的科學理念，落實安全生產責任制不到位，貫徹執(zhí)行國家安全生產法律法規(guī)以及上級的部署要求不力，對安全生產隱患排查整治工作組織不力，領導梅林街道及相關職能部門履行安全生產監(jiān)管職責不到位。

(2）梅林街道貫徹執(zhí)行國家安全生產法律法規(guī)以及上級的部署要求不力，組織轄區(qū)企業(yè)開展安全生產、消防安全工作不力，落實轄區(qū)企業(yè)安全生產隱患排查整治不力。梅林街道發(fā)展服務科、安監(jiān)中心安全宣傳教育、日常安全監(jiān)管檢查不力。

4.負有安全生產、消防監(jiān)管職責部門履職不到位。

(1）寧海縣應急管理局貫徹落實上級部署要求不到位，對列入監(jiān)管的危化品使用企業(yè)安全監(jiān)管不力，督促指導梅林街道開展安全生產監(jiān)管工作不到位。

(2）寧海縣消防救援大隊開展消防安全宣傳教育、日常消防監(jiān)督檢查不深入，指導相關行業(yè)部門、梅林街道開展消防安全管理工作不到位。

(3）寧海縣公安局梅林街道派出所未認真履行消防安全監(jiān)管工作職責，組織日常消防監(jiān)督檢查不深入，開展消防安全宣傳教育不到位。

5.其他有關部門對安全相關工作監(jiān)管、指導、督促不到位。

(1）寧?？h綜合行政執(zhí)法局對梅林街道違法建筑摸排指導不力，對事故廠房、鋼棚等違法建筑未進行依法處置。

(2）寧?？h自然資源和規(guī)劃局對未取得建設工程規(guī)劃許可的事故廠房排查處置不到位。在不動產登記現(xiàn)場核實時，對發(fā)現(xiàn)的問題未采取有效措施。

(3）寧?？h住建局對未辦理施工許可的事故廠房排查和處置不到位。

(4）寧海縣經信局牽頭推進淘汰落后產能、開展“低小散”企業(yè)整治工作不到位。

6.中介技術機構服務流于形式。

寧?？h同創(chuàng)安全技術咨詢有限公司作為中介技術機構，未有效落實第三方服務安全生產檢查工作要求，對銳奇公司開展的安全生產檢查走形式、不全面，未及時發(fā)現(xiàn)和報告存在的安全風險隱患。

（三）事故性質。

經調查認定，寧波銳奇日用品有限公司“9·29”重大火災事故是一起重大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理意見

（一）困在事故中死亡，免予追究責任人員。

1．張宇蘋，銳奇公司法定代表人，公司生產管理負責人，對事故發(fā)生負有主要責任。

2．孫俊才，銳奇公司實際控制人，法定代表人張宇蘋的丈夫，公司生產管理負責人，對事故發(fā)生負有主要責任。

3．孫常松，銳奇公司員工，對事故發(fā)生負有直接責任。

（二）建議追究刑事責任人員。

1.葛聯(lián)飛，銳奇公司股東，涉嫌重大責任事故罪，于2019年10月12日被公安機關采取刑事強制措施。

2.林國裕，寧?？h裕亮文具廠法定代表人，涉嫌重大勞動安全事故罪，于2019年10月13日被公安機關采取刑事強制措施。

（三）給予黨紀政務處分人員。

1.楊勇，寧波杭州灣新區(qū)黨工委副書記、管委會主任，原寧?？h委書記，誡勉談話處理。

2.林堅，寧?？h委書記，原寧?？h縣長，黨內嚴重警告處分。

3.王軍海，寧海縣委常委、常務副縣長，黨內嚴重警告、政務記大過處分。

4.楊東林，寧?？h應急管理局黨組書記、局長，政務記大過處分。

5.蔣劍鵬，寧海縣應急管理局黨組成員、副局長，政務記大過處分。

6.鐘錚，寧?？h消防救援大隊大隊長，相當于政務記過處分檔次的處分。

7.徐晗，寧?？h消防救援大隊助理工程師，相當于政務記大過處分檔次的處分。

8.嚴文斌，寧海縣綜合行政執(zhí)法局黨組成員、副局長，政務記過處分。

9.應坤元，寧海縣綜合行政執(zhí)法局梅林中隊中隊長，黨內嚴重警告處分，同時免去梅林中隊中隊長職務。

10.俞海濤，寧?？h自然資源和規(guī)劃局黨委委員、副局長，政務警告處分。

11.施柏方，寧?？h住房和城鄉(xiāng)建設局黨委副書記、副局長，政務記過處分。

12.段建強，寧?？h經濟和信息化局黨委委員、副局長，政務警告處分。

13.禧孔村，寧海縣梅林街道黨工委書記，撤銷黨內職務處分。

14.胡中偉，寧海縣梅林街道黨工委副書記、辦事處主任，撤銷黨內職務，政務撤職處分。

15.葉光明，寧?？h梅林街道辦事處副主任，政務記過處分。

16.郭揚虎，寧?？h梅林街道辦事處工作人員，政務記過處分。

17.張霄，寧?？h梅林街道辦事處副主任，政務記大過處分。

18.胡明釧，寧?？h梅林街道辦事處發(fā)展服務科科長，黨內嚴重警告處分（影響期二年），同時免去梅林街道辦事處發(fā)展服務科科長職務。

19.季雪亮，寧?？h梅林街道辦事處公共安全監(jiān)管中心主任，黨內嚴重警告處分（影響期二年），同時免去梅林街道辦事處公共安全監(jiān)管中心主任職務。

20.葛先平，寧?？h梅林街道黨工委委員、派出所所長，政務記過處分。

21.陳律明，寧海縣梅林街道派出所民警，政務記大過處分。

（四）對有關單位問責及處罰建議。

1.建議責成寧波市政府向省政府作出深刻檢查，并抄報省紀委監(jiān)委、省應急管理廳。

2.建議責成寧?？h委、縣政府向寧波市委、市政府作出深刻檢查。

3.依據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等規(guī)定，建議寧海縣應急管理局對銳奇公司給予規(guī)定上限的經濟處罰；建議寧海縣相關職能部門將寧?？h同創(chuàng)安全技術咨詢有限公司清退出社會化服務供應商名單，對該公司違法行為依法作出處理。

4.建議寧波市責成寧海縣依據相關法律法規(guī)規(guī)定，對銳奇公司依法予以關閉；建議寧?？h政府綜合行政執(zhí)法局、自然資源和規(guī)劃局等相關職能部門按照相關法律法規(guī)規(guī)定，對違法建筑依法作出處理。

五、事故防范措施建議

（一）全面厘清重點行業(yè)領域監(jiān)管職責。

全省各級各部門要深刻汲取銳奇公司“9?29”重大火災事故教訓，舉一反三，各司其職，形成工作合力。在工礦、商貿、居民住宅等領域的火災防治上，各相關職能部門要進一步梳理明確消防安全、?；繁O(jiān)管職責，厘清工作邊界，強化部門聯(lián)動，共同抓好重點行業(yè)領域的消防、危化品安全工作。在違法建筑的整治上，各相關職能部門要密切配合，“三改一拆”辦公室要牽頭制定違法建筑摸排工作方案，綜合執(zhí)法、自然資源、住房和城鄉(xiāng)建設等部門，要按照“誰審批誰負責、誰主管誰負責”的原則，摸清違法建筑底數，特別是對于工礦商貿企業(yè)中加工制造類小微企業(yè)存在的違法建筑要制定整改時間表，依法予以查處。

（二）持續(xù)推進安全生產綜合整治和風險隱患排查。

各級各部門要根據浙安委〔2019〕18號文件要求，深入開展小微企業(yè)安全生產和消防安全綜合整治行動，集中整治一批事故隱患，打擊一批突出非法違法行為，整頓一批嚴重違規(guī)違章企業(yè)，取締一批非法違法小微企業(yè)，嚴厲懲處一批非法違法責任人，有效防范有較大社會影響的安全事故，堅決遏制各類重特大安全事故。要深入開展?；肥褂闷髽I(yè)隱患排查，準確掌握管轄區(qū)域、行業(yè)風險底數，全面督促?；肥褂脝挝粚⒉牧侠砘再|、存放數量等基本情況準確錄入“全省?；钒踩a風險防控大數據平臺”，保持每兩個月巡查一遍、更新一次的頻次。要切實加大執(zhí)法檢查力度，要根據文件中明確的“十個一律”措施嚴格開展執(zhí)法檢查，按照一家一清單”實施跟蹤管控，運用社會化服務等力量逐步提升?；肥褂闷髽I(yè)安全管理水平。

（三）切實加強基層安全監(jiān)管和應急能力建設。

各級各部門要認真落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”要求，健全完善資源共享、聯(lián)動共管、全面覆蓋、高速快捷、科學治理的基層安全生產和應急管理工作體系。要充分發(fā)揮基層治理平臺作用，對小微企業(yè)相對集中的區(qū)域，要配足配強安全生產專職網格員，同時注重培訓教育，每個季度至少組織一次以上由企業(yè)安全生產管理員和基層網格員參加的崗前培訓、業(yè)務知識更新培訓，全面提升基層安全生產監(jiān)管工作能力。要切實增強基層應急能力建設，積極探索建立安監(jiān)站、消防隊、公安派出所參與的基層火災防控聯(lián)動機制，不斷完善基層網格、專職消防隊、微型消防站、避災安置點等參與的應急聯(lián)勤聯(lián)動，有效緩解基層安全監(jiān)管力量不足的困境。

（四）積極推動齊抓共管的長效機制建設。

各級各部門要探索建立本地區(qū)、本行業(yè)風險研判會商和部門聯(lián)動執(zhí)法機制，結合轄區(qū)小微企業(yè)園、新增企業(yè)數、流動人口變化、危險品進出量、違章搭建、新增特種設備以及執(zhí)法檢查發(fā)現(xiàn)的問題隱患等情況，通過風險研判和聯(lián)動執(zhí)法，及時發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內出現(xiàn)的新情況和新問題，提出綜合性工作措施和要求。要推動企業(yè)建立風險報告和管控承諾機制，引導企業(yè)開展風險當日報告、企業(yè)主要負責人管控承諾工作，各設區(qū)市在2020年3月底前完成一個試點縣建設，在2020年6月份進行全面推廣。要探索建立信息化監(jiān)測預警機制，充分利用政府數字化轉型的有利契機，實現(xiàn)跨部門安全監(jiān)管信息共享，動態(tài)發(fā)布監(jiān)測預警信息。