廣西柳州市里雍中學(xué) “3·4”灼燙事故調(diào)查報(bào)告
事故發(fā)生后,魚(yú)峰區(qū)里雍中學(xué)派員及時(shí)將傷者送至柳鋼醫(yī)院治療,并及時(shí)向魚(yú)峰區(qū)教育局報(bào)告了事故發(fā)生情況,魚(yú)峰區(qū)教育局和安全監(jiān)管局分別派出工作人員查驗(yàn)了現(xiàn)場(chǎng)。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十九條、第四十四條和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》(柳政發(fā)〔2013〕57號(hào))的有關(guān)規(guī)定,成立了由區(qū)教育局牽頭、區(qū)安全監(jiān)管局有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的里雍中學(xué)“3·4”灼燙事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位情況
柳州市魚(yú)峰區(qū)里雍中學(xué)
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:1245022149864673X0
業(yè)務(wù)范圍:教育
住所(辦公場(chǎng)所):廣西柳州市里雍鎮(zhèn)里雍街224號(hào)
法定代表人:韋某蒙
經(jīng)費(fèi)來(lái)源:全額撥款
舉辦單位:柳州市魚(yú)峰區(qū)教育局
機(jī)構(gòu)類別:公益一類
二、事故受傷人員情況
傷者:覃某收,男,1962年11月3日出生,身份證住址:廣西柳江縣里雍鎮(zhèn)XX村XX屯XX號(hào),身份證號(hào):4502XXXXXXXXXXXXXX,柳州市龍城保安公司派駐里雍中學(xué)保安,里雍中學(xué)長(zhǎng)期聘請(qǐng)的兼職電工,持原國(guó)家安監(jiān)總局頒發(fā)的中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證(證號(hào):T4502211962110XXXXX、作業(yè)類別:電工作業(yè),有效期限:2010.07.20至2016.07.20)
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援和報(bào)告情況
2019年03月04日 清晨7時(shí)左右,里雍中學(xué)唯一的配電柜發(fā)生跳閘,里雍中學(xué)韋某文打電話叫覃某收去配電箱查看跳閘原因,覃某收查看了配電箱,發(fā)現(xiàn)塑料外殼式熔斷器(俗稱空氣開(kāi)關(guān),以下簡(jiǎn)稱空開(kāi))跳閘,就順手合閘,約過(guò)了10分鐘,空氣開(kāi)關(guān)再次跳閘,覃某收將空開(kāi)中間相螺絲已經(jīng)松了的情況告訴了在現(xiàn)場(chǎng)的韋世文,07點(diǎn)10分,空開(kāi)再次跳閘,覃某收手持十字螺絲批扭空開(kāi)中間相輸入端螺桿時(shí),立即發(fā)生電弧,覃某收被電弧燒傷面部及右手,全身燒傷面積達(dá)到S=13%中度。事故發(fā)生后,覃某收自己從樓梯上下到地面,學(xué)校將覃某收送到醫(yī)院救治,同時(shí)將事故發(fā)生及救援情況報(bào)告了魚(yú)峰區(qū)教育局。
四、事故現(xiàn)場(chǎng)情況
1.天氣情況
柳州市,2019年3月3日,11-18℃,小雨,北風(fēng)1-2級(jí),相對(duì)濕度:70-90%,八毫米、比較適宜的服裝類型為大衣、夾大衣等;
柳州市,2019年3月4日,10-17℃,小雨轉(zhuǎn)中雨,北風(fēng)1-2級(jí),相對(duì)濕度:80-95%,穿衣厚度指數(shù):十毫米、比較適宜的服裝類型為風(fēng)衣、夾大衣、毛衣、毛套裝、西服套裝、薄棉外套;
柳州市,2019年3月5日,8-20℃,中雨轉(zhuǎn)小雨,北風(fēng)1-2級(jí),相對(duì)濕度:80-95%,九毫米、比較適宜的服裝類型為大衣、夾大衣等;
2.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)的配電箱集計(jì)量、控制一體,配有計(jì)量裝置和閘刀1個(gè)、額定電流為225AD的塑料外殼式熔斷器(俗稱空開(kāi))1個(gè)(型號(hào):DZ20Y-225/3300),配線箱為鐵質(zhì)噴漆,外殼接地,閘刀開(kāi)關(guān)輸出端分別接黃綠紅三條扁鋁條進(jìn)入空開(kāi),空開(kāi)輸出接三條黃線供學(xué)校不同部位使用,閘刀開(kāi)關(guān)輸出端接的綠紅兩條扁鋁條與配電箱背部金屬部位形成了較大空洞,整個(gè)配電箱內(nèi)所有電氣設(shè)備損毀?,F(xiàn)場(chǎng)地面遺留有一把十字批頭被燒蝕的螺絲刀。
五、事故類別
灼燙
六、事故原因分析
事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn),對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析,認(rèn)定事故的原因如下:
(一)事故發(fā)生的直接原因分析
覃某收在未斷開(kāi)空開(kāi)的情況下,用十字螺絲刀扭緊空開(kāi)輸入中間相螺桿時(shí),由于閘刀至空開(kāi)連接扁鋁條前期發(fā)熱致塑料皮已經(jīng)部份溶解,配電箱內(nèi)空開(kāi)支架變形致扁鋁條與配電箱背部金屬部分瞬間短路,巨大的電流發(fā)生電弧,產(chǎn)生電爆,電爆釋放的光和熱致覃某收面部、右手掌背部燒傷。
(二)事故發(fā)生的間接原因
覃某收未持有有效電工作業(yè)特種作業(yè)操作證,未斷開(kāi)空開(kāi)進(jìn)行操作,違反對(duì)強(qiáng)電箱維修時(shí),嚴(yán)禁帶電作業(yè)的規(guī)定,安全意識(shí)不強(qiáng),其不安全行為和不安全意識(shí)是造成事故發(fā)生的間接原因。
七、事故責(zé)任及處理
(一)事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)
覃某收,未持有有效電工作業(yè)特種作業(yè)操作證,違反對(duì)強(qiáng)電箱維修時(shí),嚴(yán)禁帶電作業(yè)的規(guī)定,其不安全行為和不安全意識(shí)造成了此次事故發(fā)生,對(duì)事故發(fā)生負(fù)全部責(zé)任,鑒于覃某收是里雍中學(xué)聘請(qǐng)的電工,不屬于安全生產(chǎn)主體或負(fù)責(zé)人,建議不予以行政處罰。
(二)事故性質(zhì)
由于里雍中學(xué)屬于事業(yè)單位,不屬于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,因此,里雍中學(xué)“3·4”灼燙事故是一起由于操作者不安全行為和不安全意識(shí)造成的非生產(chǎn)安全事故。
(三)對(duì)里雍中學(xué)的處理意見(jiàn)
里雍中學(xué),長(zhǎng)期聘請(qǐng)覃某收作為該校的電工,沒(méi)有認(rèn)真審核覃某收的特種作業(yè)操作證、沒(méi)有督促覃某收及時(shí)參加在培訓(xùn)換證,工作出現(xiàn)失誤,建議由區(qū)教育局對(duì)里雍中學(xué)領(lǐng)導(dǎo)班子進(jìn)行誡勉談話,作出書面檢討,防止類似事故再次發(fā)生。
八、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的方法和整改措施
1.魚(yú)峰區(qū)教育局立即在各中小學(xué)開(kāi)展聘用上崗人員資格審查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題立即整改,杜絕類似事故再次發(fā)生。
2. 里雍中學(xué)立即組織領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)真學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等涉及校園安全的內(nèi)容,對(duì)外單位派駐人員進(jìn)行全面排查,解聘未持有效特種作業(yè)證在崗人員。