上海世X實業(yè)發(fā)展有限公司“3.31” 一般機械傷害死亡事故調查報告
2019年3月31日21時許,上海市軌道交通15號線土建17標古浪路站,上海世X實業(yè)發(fā)展有限公司發(fā)生一起機械傷害生產安全事故,造成一人死亡。死者:張某杰;男,31歲;籍貫:河南省鄲城縣;身份證號:xxx。
一、事故基本情況
(一)事故單位情況
上海市軌道交通15號線土建17標古浪路站項目的土方專業(yè)分包單位為上海世X實業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡稱世X公司)住所地:上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)楊子路18號;法定代表人:王某兵;登記機關:上海市嘉定區(qū)市場監(jiān)督管理局;注冊資本:人民幣3600萬元;公司類型:有限責任公司(國內合資)。公司成立于2003年8月14日,有效期至2032年8月13日,經營范圍:土石方工程施工,回填土施工,渣土清理,市政工程,百貨、建材、汽配銷售,普通貨運,工程項目服務,機械設備租賃(除特種設備),地基與基礎建設工程專業(yè)施工,保潔服務,建筑物清潔服務,創(chuàng)意服務,企業(yè)管理,企業(yè)形象策劃,商務咨詢,電子商務(不得從事增值電信、金融業(yè)務),裝卸服務,展覽展示服務,貨物運輸代理,停車場管理,文化藝術交流策劃。
上海市軌道交通15號線土建17標古浪路站項目的總包單位為上海市基X工程集團有限公司(以下簡稱基X公司)住所地:上海市楊浦區(qū)民星路231號;法定代表人:張某榮;登記機關:上海市工商行政管理局;注冊資本:人民幣50000萬元;公司類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。公司成立于1993年9月29日,有效期至不約定期限,經營范圍:市政公用工程、房屋建筑工程、公路工程、地基與基礎工程、橋梁工程、管道工程、城市軌道交通工程、港口與海岸工程,化工石油建設工程施工,工程勘察,電、光纜敷設、建筑工程設計、碼頭裝卸、環(huán)境保護施工,建筑工程機械制造、加工與租賃,金屬結構件加工、安裝,公路貨運、勞務,建筑材料的銷售,船舶修理。
上海市軌道交通15號線土建17標古浪路站項目的監(jiān)理單位為上海市工程建設X詢監(jiān)理有限公司(以下簡稱上X監(jiān)理)住所地:中國(上海)自由貿易試驗區(qū)東園四村439號603室;法定代表人:王某鳴;登記機關:中國(上海)自由貿易試驗區(qū)市場監(jiān)督管理局;注冊資本:人民幣1200萬元;公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資);公司成立于1993年8月30日,有效期至不約定期限;經營范圍:工程建設專業(yè)領域的科技咨詢業(yè)務,代理招投標業(yè)務,建設監(jiān)理業(yè)務,工程造價咨詢業(yè)務,工程結算審價業(yè)務,工程測量業(yè)務,工程建設項目管理,信息協(xié)調及技術資源交流業(yè)務。
上海市軌道交通15號線土建17標古浪路站項目的建設單位為上海軌X交通十五號線發(fā)展有限公司(以下簡稱軌X公司)住所地:上海市徐匯區(qū)華濟路28弄4號4層401室;法定代表人:楊某;登記機關:上海市徐匯區(qū)市場監(jiān)督管理局;注冊資本:人民幣677003萬元;公司類型:有限責任公司(國有控股);公司成立于2014年4月3日,有效期至不約定期限;經營范圍:上海軌道交通十五號線項目投資建設、經營和管理,沿線站區(qū)的綜合開發(fā),機電設備的維修保養(yǎng)及技術咨詢、服務,物業(yè)管理,停車場經營管理,經濟信息咨詢,利用自有媒體發(fā)布各類廣告(增值電信業(yè)務除外),設計、制作各類廣告。
(二)相關企業(yè)資質
世X公司持有上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的地基基礎工程專業(yè)承包三級的建筑業(yè)企業(yè)資質證書,上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的安全生產許可證,且均在有效期內,具備所從事行業(yè)的資質。
基X公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、橋梁工程專業(yè)承包壹級的建筑業(yè)企業(yè)資質證書,上海市住房和城鄉(xiāng)建設管理委員會頒發(fā)的安全生產許可證,且均在有效期內,具備所從事行業(yè)的資質。
上X公司持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設部頒發(fā)的具有工程監(jiān)理綜合資質的工程監(jiān)理資質證書,且在有效期內,具備所從事行業(yè)的資質。
(三)項目管理情況
2016年1月6日基X公司工程中標并于軌X公司簽訂了《上海軌道交通15號線土建17標祁安路站、古浪路站、武威東路站施工合同》。
2016年8月1日,基X公司與世X公司簽訂了《建設工程施工專業(yè)分包合同》。分包工程范圍:上海軌道交通15號線土建17標古浪路站工程土方開挖、回填工程。
2016年8月18日,基X公司與世X公司簽訂了《上海市軌道交通15號線工程土建17標古浪路站建筑渣土承運合同》。
基X公司作為項目的總承包,將軌交15號線土建17標古浪路站工程的土方開挖、回填、外運工程發(fā)包給世X公司。
(四)進度情況
2019年3月,上海市軌道交通15號線土建17標古浪路站工程的車站主體結構已經完工,現(xiàn)處于該站的安全出入口基坑開挖施工階段。
(五)設備設施情況
經查,世X公司所使用的型號ZX70挖掘機,取得由上海市建設機械檢測中心有限公司頒發(fā)的上海市建設工程建設機械年度檢驗合格證,有效期至2020年1月17日;上海市建設機械檢測中心有限公司于2019年1月21日對該設備進行檢測,檢測結果為合格。
(六)事故現(xiàn)場勘驗情況
位于桃浦西路、古浪路口的軌道交通15號線土建17標段古浪路站,北側2號安全出入口處,有一深約7米、長約20米、寬度3.5米的呈“L”型的基坑,面積約100平方米?;觾葨|側停放一輛挖掘機,挖機機頭朝東尾部向西,型號:ZX70,設備編號:16,證號:NJCH190076。挖機駕駛室門呈半開狀,駕駛室擋風玻璃已碎裂,在駕駛室門內側存在少量不規(guī)則血跡(詳見事故現(xiàn)場照片)。
二、事故發(fā)生經過、應急救援情況
(一)事故發(fā)生經過
2019年3月31日晚,世X公司安排挖掘機司機張某杰在軌道交通15號線土建17標古浪路站北側2號安全出入口處,進行挖土作業(yè)。21時許,張某杰在該安全出入口處的基坑內挖土時,在未將鏟斗收回平放,且挖掘機未熄火的情況下,私自打開駕駛門,準備從駕駛室離開,因身體不慎觸碰挖機操縱桿,導致挖機機身側翻,并向基坑北面傾斜。機身的側傾致使駕駛門緊靠基坑北側型鋼,駕駛門與機身本體發(fā)生碰撞,造成駕駛員的頭部在駕駛門與門框之間被擠壓。灑水車司機楊某華第一時間發(fā)現(xiàn)挖機機身側翻并停止了作業(yè),立即叫來現(xiàn)場人員查看情況。
(二)應急救援情況
事發(fā)后,現(xiàn)場人員隨即將傷者運至基坑上,并送至上海市德濟醫(yī)院進行搶救,后經搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
該起事故造成一人死亡;直接經濟損失為130余萬元。
四、事故原因和事故性質
(一)事故原因
1.直接原因:張某杰在鏟斗未歸位,且挖機未熄火的情況下,違規(guī)離開駕駛室時,不慎觸碰挖機操縱桿,導致挖機機身側翻傷害自身,是該起事故的直接原因。
2.間接原因:
(1).世X公司對作業(yè)人員安全教育和培訓不到位,隱患排查不徹底,是該起事故的間接原因之一。
(2).基X公司作為總承包單位,安全管理缺失,未盡到總包責任,也是該起事故的間接原因之一。
(二)事故性質
“3.31” 一般機械傷害死亡事故是世X公司因安全教育和培訓不到位,隱患排查不徹底而導致的一起生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理意見
(一)張某杰因安全知識缺乏、安全意識不強,違規(guī)操作致使機身側翻傷害自身,直接導致生產安全事故的發(fā)生,因其在事故中死亡,故不再追究其責任。
(二)世X公司因安全教育和培訓不到位,隱患排查不徹底,應承擔本起事故的主要責任。
建議:安全生產行政主管部門對世X公司所涉及的違法行為予以行政處罰。
(三)基X公司在此起事故中未盡到總包職責,建議建設行政主管部門對所涉及的違規(guī)行為進行處理。
六、事故防范措施建議
(一)認真吸取教訓,強化主體責任意識。世X公司要認真分析事故的原因、教訓,舉一反三,提高安全生產思想認識,真正落實企業(yè)安全生產主體責任。
(二)世X公司要認真組織全體人員進行一次安全生產法律、法規(guī)及安全生產專項規(guī)定的學習和教育,提高全體人員的安全管理能力和安全防護意識。認真貫徹落實安全生產責任制和各項管理制度,進一步完善各項作業(yè)安全專項方案,嚴格遵守現(xiàn)場作業(yè)中有關安全工作的規(guī)范標準,嚴格落實各項安全生產防護措施,及時發(fā)現(xiàn)并糾正事故隱患。
(三)基X公司作為總包單位應加強對分包單位的監(jiān)管,加強巡檢,及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。