北京交通大學12.26較大爆炸事故
目錄 | 一、事故經過 | 五、防范措施 |
二、直接原因 | ||
三、間接(管理)原因 | ||
四、應急救援 |
2018 年 2 月至 11 月期間,李德生先后開展垃圾滲濾液硝化載體相關試驗 50 余次。11 月 30 日,事發(fā)項目所用鎂粉運送至環(huán)境實驗室,存放于綜合實驗室西北側;12 月 14 日,磷酸和過硫酸鈉運送至環(huán)境實驗室,存放于模型室東北側;
12 月 17 日,攪拌機被運送至環(huán)境實驗室,放置于模型室北側中部。
12 月 23 日 12 時 18 分至 17 時 23 分,李德生帶領劉某輝、劉某軼、胡某翠等 7 名學生在模型室地面上,對鎂粉和磷酸進行攪拌反應,未達到試驗目的。
12 月 24 日 14 時 09 分至 18 時 22 分,李德生帶領上述7 名學生嘗試使用攪拌機對鎂粉和磷酸進行攪拌,生成了鎂與磷酸鎂的混合物。因第一次攪拌過程中攪拌機料斗內鎂粉5粉塵向外揚出,李德生安排學生用實驗室工作服封蓋攪拌機頂部活動蓋板處縫隙。當天消耗約 3 至 4 桶(每桶約 33 公斤)鎂粉。
12 月 25 日 12 時 42 分至 18 時 02 分,李德生帶領其中6 名學生將 24 日生成的混合物加入其他化學成分混合后,制成圓形顆粒,并放置在一層綜合實驗室實驗臺上晾干。其間,兩桶鎂粉被搬運至模型室。
12 月 26 日上午 9 時許,劉某輝、劉某軼、胡某翠等 6名學生按照李德生安排陸續(xù)進入實驗室,準備重復 24 日下午的操作。經視頻監(jiān)控錄像反映:當日 9 時 27 分 45 秒,劉某輝、劉某軼、胡某翠進入一層模型室;9 時 33 分 21 秒,模型室內出現強烈閃光;9 時 33 分 25 秒,模型室內再次出現強烈閃光,并伴有大量火焰,隨即視頻監(jiān)控中斷。
事故發(fā)生后,爆炸及爆炸引發(fā)的燃燒造成一層模型室、綜合實驗室和二層水質工程學Ⅰ、Ⅱ實驗室受損。其中,一層模型室受損程度最重。模型室外(南側)鄰近放臵的集裝箱均不同程度過火。
在使用攪拌機對鎂粉和磷 酸攪拌、反應過程中,料斗內產生的氫氣被攪拌機轉軸處金 屬摩擦、碰撞產生的火花點燃爆炸,繼而引發(fā)鎂粉粉塵云爆 炸,爆炸引起周邊鎂粉和其他可燃物燃燒,造成現場 3 名學 生燒死。
違規(guī)開展試驗、冒險作業(yè);違規(guī)購買、違法儲存危險化 學品;對實驗室和科研項目安全管理不到位是導致本起事故 的間接原因。 一是事發(fā)科研項目負責人違規(guī)試驗、作業(yè);違規(guī)購買、 違法儲存危險化學品;違反《北京交通大學實驗室技術安全 管理辦法》等規(guī)定,未采取有效安全防護措施;未告知試驗 的危險性,明知危險仍冒險作業(yè)。事發(fā)實驗室管理人員未落 實校內實驗室相關管理制度;未有效履行實驗室安全巡視職 責,未有效制止事發(fā)項目負責人違規(guī)使用實驗室,未發(fā)現違 法儲存的危險化學品。 二是北京交通大學土木建筑工程學院對實驗室安全工 作重視程度不夠;未發(fā)現違規(guī)購買、違法儲存易制爆危險化 學品的行為;未對申報的橫向科研項目開展風險評估;未按 學校要求開展實驗室安全自查;在事發(fā)實驗室主任崗位空缺 10 期間,未按規(guī)定安排實驗室安全責任人并進行必要培訓。土 木建筑工程學院下設的實驗中心未按規(guī)定開展實驗室安全 檢查、對實驗室存放的危險化學品底數不清,報送失實;對 違規(guī)使用教學實驗室開展試驗的行為,未及時查驗、有效制 止并上報。 三是北京交通大學未能建立有效的實驗室安全常態(tài)化 監(jiān)管機制;未發(fā)現事發(fā)科研項目負責人違規(guī)購買危險化學 品,并運送至校內的行為;對土木建筑工程學院購買、儲存、 使用危險化學品、易制爆危險化學品情況底數不清、監(jiān)管不 到位;實驗室日常安全管理責任落實不到位,未能通過檢查 發(fā)現土木建筑工程學院相關違規(guī)行為;未對事發(fā)科研項目開 展安全風險評估;未落實《教育部 2017 年實驗室安全現場 檢查發(fā)現問題整改通知書》有關要求。
2018 年 12 月 26 日 9 時 33 分,市消防總隊 119 指揮中 心接到北京交通大學東校區(qū)東教 2 號樓發(fā)生爆炸起火的報 警。報警人稱現場實驗室內有鎂粉等物質,并有人員被困。 119 指揮中心接警后,共調集 11 個消防救援站、38 輛消防 車、280 余名指戰(zhàn)員趕赴現場處臵。 9 時 43 分,西直門、雙榆樹消防站先后到場。經偵察, 6 實驗室爆炸起火并引燃室內物品,現場有 3 名學生失聯,實 驗室內存放大量鎂粉?,F場指揮員第一時間組織兩個搜救組 分別從東西兩側樓梯間出入口進入建筑內搜救被困人員,并 成立兩個滅火組設臵保護陣地堵截實驗室東西兩側蔓延火 勢。9 時 50 分,搜救組在模型室與綜合實驗室連接門東側約 1 至 2 米處發(fā)現第一具尸體,抬到西側樓梯間。隨后,陸續(xù) 在模型室的中間部位發(fā)現第二具尸體,在模型室與綜合實驗 室連接門西側約 1 米處發(fā)現第三具尸體。 救援過程中,實驗室內存放的鎂粉等化學品連續(xù)發(fā)生爆 炸,現場指揮部進行安全評估后,下達了搜救組人員全部撤 出的命令。同時,在實驗室南北兩側各設臵 4 個保護陣地, 使用沙土、壓縮空氣干泡沫對實驗室內部進行滅火降溫,并 在外圍控制火勢向二樓蔓延。11 時 45 分,現場排除復燃復 爆危險后,救援人員進入建筑內部開展搜索清理,抬出三具 尸體移交醫(yī)療部門,并用沙土、壓縮空氣干泡沫清理現場殘 火。18 時,現場清理完畢,雙榆樹消防站留守現場看護,其 余消防救援力量返回。
(一)北京交通大學必須牢固樹立安全紅線意識,深刻 汲取此次事故教訓,全面排查學校各類安全隱患和安全管理 薄弱環(huán)節(jié),加強實驗室、科研項目和危險化學品的監(jiān)督檢查, 采取有針對性的整改措施,著力解決當前存在的突出問題。 一是 全方位 加強 實驗室 安全 管理 。完善實驗室管理制 度,實現分級分類管理,加大實驗室基礎建設投入;明確各 16 實驗室開展試驗的范圍、人員及審批權限,嚴格落實實驗室 使用登記相關制度;結合實驗室安全管理實際,配備具有相 應專業(yè)能力和工作經驗的人員負責實驗室安全管理。 二是 全過程 強化 科研項目 安全管理 。健全學??蒲许椖?安全管理各項措施,建立完備的科研項目安全風險評估體 系,對科研項目涉及的安全內容進行實質性審核;對科研項 目試驗所需的危險化學品、儀器器材和試驗場地進行備案審 查,并采取必要的安全防護措施。 三 是 全覆蓋 管控危險化學品 。建立集中統(tǒng)一的危險化學 品全過程管理平臺,加強對危險化學品購買、運輸、儲存、 使用管理;嚴控校內運輸環(huán)節(jié),堅決杜絕不具備資質的危險 品運輸車輛進入校園;設立符合安全條件的危險化學品儲存 場所,建立危險化學品集中使用制度,嚴肅查處違規(guī)儲存危 險化學品的行為;開展有針對性的危險化學品安全培訓和應 急演練。 (二)北京地區(qū)各高校要深刻吸取事故教訓,舉一反三, 認真落實北京普通高校實驗室危險化學品安全管理規(guī)范,切 實履行安全管理主體責任,全面開展實驗室安全隱患排查整 改,明確實驗室安全管理工作規(guī)則,進一步健全和完善安全 管理工作制度,加強人員培訓,明確安全管理責任,嚴格落 實各項安全管理措施,堅決防止此類事故發(fā)生。 涉及學校實驗室危險化學品安全管理的教育及其他有 關部門和屬地政府,按照工作職責督促學校使用危險化學品 安全管理主體責任的落實,持續(xù)開展學校實驗室危險化學品 17 安全專項整治,摸清危險化學品底數,加強對涉及學校實驗 室危險化學品、易制爆危險化學品采購、運輸、儲存、使用、 保管、廢棄物處臵的監(jiān)管,將學校實驗室危險化學品安全管 理納入平安校園建設。