因調(diào)節(jié)池需例行年度清淤檢修，更換池底堵塞或損壞的穿孔布?xì)夤堋Ｗ鳂I(yè)時(shí)先用污水提升泵抽至池內(nèi)約0.3米深的淤泥處時(shí)，再下池用消防高壓水人工清淤，邊沖邊抽污泥，這時(shí)采用通過格柵口臨時(shí)設(shè)置的2臺(tái)污泥泵抽至一車間制漿塔處的平衡池，清淤后再后續(xù)更換損壞的穿孔布?xì)夤堋?/p>

雙洲紙業(yè)自2019年2月11日起停機(jī)檢修，環(huán)保部主任張清國布置工作，要求一車間班長莫非常、三車間班長陳木生于2月15日組織人員進(jìn)入污水調(diào)節(jié)池清污。一車間污水調(diào)節(jié)池和三車間污水調(diào)節(jié)池清污分別由莫非常、陳木生負(fù)責(zé)組織。

2月15日月18時(shí)00分，化驗(yàn)員趙正枚在一車間污水處理站發(fā)放一次性口罩、雨鞋雨衣、安全帽等勞保用品后離開，后又回到一車間污水調(diào)節(jié)池平臺(tái)上幫忙。19時(shí)30分左右，班長莫非常組織一車間環(huán)保部門清洗工人魏星火、熊小明、李禮雄、蕭衛(wèi)球、鄒冬田、鄧術(shù)玲、張揚(yáng)春共7人分組輪番下池清理作業(yè)：第一組下池作業(yè)有魏星火、熊小明、李禮雄、蕭衛(wèi)球4人，下池時(shí)間約為19時(shí)30分至21時(shí)05分；第二組下池人員是熊小明、鄧術(shù)玲、張揚(yáng)春3人，時(shí)間約為21時(shí)15分至22時(shí)50分；第三組下池人員是鄒冬田、蕭衛(wèi)球、魏星火3人，約23時(shí)00分開始下池作業(yè)。環(huán)保部主任張清國負(fù)責(zé)一車間污水調(diào)節(jié)池和三車間污水調(diào)節(jié)池的巡查，莫非常則負(fù)責(zé)一車間污水調(diào)節(jié)池的巡查觀察，韋霞和余華平看守池上兩臺(tái)泵機(jī)。

第三組人員下池?cái)?shù)分鐘后，在23時(shí)08分前，位于一車間污水調(diào)節(jié)池平臺(tái)4#通氣口處的韋霞聽到池內(nèi)的鄒冬田呼救，但未觀察到具體位置，遂也呼喊救人。恰逢這時(shí)到一車間污水調(diào)節(jié)池平臺(tái)上聊天的鄒平生（鄒冬田的丈夫）聽到呼救，第一個(gè)下池救人；班長莫非常在平臺(tái)上指揮熊小明、余華平、李禮雄下池救人（3人下池后很快暈倒），同時(shí)打電話給環(huán)保部文員袁桂醒。隨后，張清國、黃文軍先后下池救人。張清國自行爬出池口，出池后叫韋霞打電話求救，但未撥通。

23時(shí)13分左右，袁桂醒趕到現(xiàn)場與三車間班長陳木生下池施救，莫非常找來繩索，與袁桂醒、陳木生等人合力拉起池下5名傷者，其中包括下池救人的黃文軍。張揚(yáng)春在事發(fā)現(xiàn)場于23時(shí)16分撥通120急救電話、23時(shí)17分撥通119電話求救，消防隊(duì)員于23時(shí)25分達(dá)到現(xiàn)場，醫(yī)護(hù)人員于23時(shí)30分到達(dá)現(xiàn)場。經(jīng)消防隊(duì)員與廠方員工的全力營救，共救出被困人員9人。其中，魏星火、熊小明、李禮雄、蕭衛(wèi)球、鄒冬田、余華平、鄒平生7人經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡，張清國、黃文軍2人被送至市人民醫(yī)院ICU進(jìn)行全力救治，目前，張清國已被羈押在東莞市公安局監(jiān)管支隊(duì)二大隊(duì)（紅川院區(qū)），黃文軍正在康復(fù)治療中。

1、雙洲紙業(yè)一車間污水處理班人員鄒冬田等3人違章進(jìn)入含有硫化氫氣體的污水調(diào)節(jié)池內(nèi)進(jìn)行清淤作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。雙洲紙業(yè)污水調(diào)節(jié)池屬于有限空間，相關(guān)人員違章進(jìn)行有限空間作業(yè)表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

①作業(yè)前未采取通風(fēng)措施，對(duì)氧氣、有毒有害氣體（硫化氫）濃度進(jìn)行檢測(cè)；

②在作業(yè)過程中未采取有效通風(fēng)措施，且未對(duì)有限空間作業(yè)面氣體濃度進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)；

③作業(yè)人員未佩戴絕式正壓呼吸器作業(yè)和便攜式毒物報(bào)警儀。

硫化氫氣體的產(chǎn)生原因分析：

污水調(diào)節(jié)池曝氣不均勻，存在連片未曝氣淤泥區(qū)，未經(jīng)曝氣的淤泥中有機(jī)物酵解生成沼氣，淤泥中的硫生成硫化氫壓封于污泥中，清淤時(shí)消防高壓水的劇烈擾動(dòng)使硫化氫釋放到池內(nèi)空氣中，濃度逐漸增高、擴(kuò)散。

2、雙洲紙業(yè)其他從業(yè)人員盲目施救導(dǎo)致事故傷亡的擴(kuò)大。鄒平生等參與應(yīng)急救援的人員不具備有限空間事故應(yīng)急處置知識(shí)和能力，在對(duì)污水調(diào)節(jié)池內(nèi)中毒人員施救時(shí)未做好自身防護(hù)，配備必要的救援器材和器具(氣體檢測(cè)儀、通風(fēng)裝備、吊升裝備等)。

東莞市雙洲紙業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任、安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)隱患排查治理工作不落實(shí)，有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案編制不完善、應(yīng)急演練缺失，專項(xiàng)安全培訓(xùn)不到位。

1、安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí)。未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度、現(xiàn)場安全管理制度、安全操作規(guī)程，環(huán)保部主任張清國在未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)、未確定有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人員、應(yīng)急救援人員及其安全職責(zé),違規(guī)安排莫非常、陳木生組織21人開展一、三車間污水調(diào)節(jié)池污泥清理作業(yè)。莫非常違反有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，違背“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的原則，違規(guī)帶領(lǐng)熊小明、魏星火等8名未佩戴符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用品的作業(yè)人員進(jìn)入污水調(diào)節(jié)池內(nèi)作業(yè)。

2、有限空間作業(yè)隱患排查治理工作不落實(shí)。對(duì)企業(yè)有限空間的數(shù)量、位置以及危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不足；未能排查出有限空間作業(yè)存在違反作業(yè)審批制度、現(xiàn)場安全管理制度、安全操作規(guī)程等違章作業(yè)的安全隱患，未能排查出有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援預(yù)案編制及演練存在嚴(yán)重不足的問題。

3、有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案編制不完善、應(yīng)急演練缺失。一是針對(duì)污水調(diào)節(jié)池有限空間作業(yè)編制的應(yīng)急救援預(yù)案可操作性不足，未明確應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)、事故風(fēng)險(xiǎn)描述、預(yù)警及信息報(bào)告、應(yīng)急響應(yīng)、保障措施等方面內(nèi)容；二是未曾對(duì)污水調(diào)節(jié)池等有限空間作業(yè)開展專項(xiàng)應(yīng)急救援演練工作，未能保證相關(guān)人員具備應(yīng)急處置能力。

4、有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)不到位。一是未做到作業(yè)人員全覆蓋，未對(duì)蕭衛(wèi)球(死者)、李禮雄(死者)等作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)；二是對(duì)部分有限空間作業(yè)人員進(jìn)行的專項(xiàng)培訓(xùn)在檢測(cè)儀器、勞動(dòng)防護(hù)用品的正確使用，緊急情況下的應(yīng)急處置措施及自救和互救知識(shí)等方面的培訓(xùn)缺失；三是安排未經(jīng)培訓(xùn)教育合格的有限空間作業(yè)人員上崗作業(yè)。