2019年3月15日9時(shí)左右，恩平萬(wàn)達(dá)?；び邢薰静僮鞴ち涡l(wèi)明和員工劉洪杰，開(kāi)始了B4#分散釜硝化棉溶液的生產(chǎn)工作。首先是通過(guò)管道加料系統(tǒng)向分散釜內(nèi)分別加入四種溶劑：丁酯1380kg，乙酯460kg，甲苯50kg，正丁醇50kg，之后又通過(guò)分散釜上部加料口用人工方法加入硝化棉25袋（每袋20kg），每袋分三次加入釜內(nèi)。在加料過(guò)程中隨時(shí)用竹竿將漂浮在溶劑上面的硝化棉浸入溶劑中，加料工作完成后，在分散釜攪拌約十分鐘后，突然從分散釜加料口竄出火焰（時(shí)間大概是10時(shí)10分左右），引燃存放在分散釜附近的10袋硝化棉（每袋20kg）。被引燃的10袋硝化棉燃燒產(chǎn)生的高溫致使B2#分散釜釜內(nèi)溫度上升（釜內(nèi)裝有約5t成品硝化棉溶液），B2#分散釜內(nèi)的壓力升高，易燃易爆氣體從分散釜加料口竄出發(fā)生閃爆，閃爆的沖擊波將上部約15平方米的輕型鐵板屋面掀開(kāi)。大火致使員工劉洪杰墜落一樓，當(dāng)時(shí)在場(chǎng)的另一名操作工廖衛(wèi)明及時(shí)從安全通道逃生。大火（明火）經(jīng)大槐鎮(zhèn)專職消防隊(duì)和企業(yè)員工全力撲救，于10時(shí)30分左右被全面撲滅。事故造成員工劉洪杰死亡，沒(méi)有其他人受傷。事故發(fā)生的二樓平臺(tái)過(guò)火面積約20平方米，屋面部分燒損，部分可燃的除塵管路和電控部件燒損。

經(jīng)過(guò)對(duì)事故設(shè)備B4#分散釜攪拌系統(tǒng)的拆解檢查，認(rèn)為發(fā)生事故的B4#分散釜存在結(jié)構(gòu)上的缺陷是本次事故的直接原因。
在分散釜傳動(dòng)軸承下方有寬度為22-38mm的圓盤(pán)平臺(tái)，積存了燃燒后的殘留物（已收集封存），經(jīng)判定為硝化棉燃燒后的殘留物。通過(guò)對(duì)該部分設(shè)備結(jié)構(gòu)和加料工藝分析，在按照正常操作程序加入硝化棉的過(guò)程中，存在著硝化棉粉塵在釜內(nèi)飛揚(yáng)的狀態(tài)，部分硝化棉粉塵容易積存在這個(gè)圓盤(pán)平臺(tái)位置。B4#分散釜已經(jīng)試生產(chǎn)10次，積存的硝化棉基本干燥，在軸承溫度的影響下發(fā)生自燃，引燃釜內(nèi)溶劑蒸發(fā)的易燃易爆氣體發(fā)生閃爆，閃爆的高溫氣體造成存放在B4#分散釜附近的10袋硝化棉（每袋20kg）劇烈燃燒。閃爆的高溫氣體和硝化棉的劇烈燃燒，造成B2#分散釜內(nèi)壓力升高，B2#分散釜內(nèi)的易燃易爆氣體掀開(kāi)加料口上蓋（上蓋沒(méi)有鎖定）從加料口竄出發(fā)生閃爆。

1.萬(wàn)達(dá)福公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，責(zé)任體系不健全。萬(wàn)達(dá)福公司的主要負(fù)責(zé)人未經(jīng)安全生產(chǎn)考核持證，未履行安全生產(chǎn)職責(zé)，雖然委托其他管理員考取主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，但未在任命文書(shū)上明確該管理員為企業(yè)安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，安全管理職責(zé)不清。事故發(fā)生前，萬(wàn)達(dá)福公司的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)（安委會(huì)）不完善，組長(zhǎng)是由公司請(qǐng)來(lái)的技術(shù)顧問(wèn)掛名擔(dān)任，沒(méi)有實(shí)際參與企業(yè)的安全生產(chǎn)管理工作。安全生產(chǎn)責(zé)任未覆蓋公司全員、全崗位，安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)的簽訂沒(méi)有覆蓋安委會(huì)各組員和公司各崗位，導(dǎo)致本次事故涉及的相關(guān)企業(yè)責(zé)任人員在事發(fā)前沒(méi)有樹(shù)立牢固的安全責(zé)任意識(shí)和防范意識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)事故預(yù)防和安全保障措施，防范事故發(fā)生。2.萬(wàn)達(dá)福公司安全管理制度和操作規(guī)程不完善，執(zhí)行不到位。萬(wàn)達(dá)福公司的安全管理制度存在內(nèi)容與實(shí)際情況不符，缺乏針對(duì)性和可操作性以及執(zhí)行落實(shí)不到位等問(wèn)題。萬(wàn)達(dá)福公司落實(shí)安全生產(chǎn)會(huì)議制度不到位，沒(méi)有及時(shí)整理會(huì)議記錄；新入職員工三級(jí)安全培訓(xùn)教育流于形式，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、考核結(jié)果等情況（如劉洪杰（死者）于3月12日入職。根據(jù)培訓(xùn)資料顯示，劉洪杰（死者）在12日~15日期間，只接受過(guò)1次共4學(xué)時(shí)的安全培訓(xùn)教育。但是公司三級(jí)安全教育卡卻記錄其于3月13日已完成超過(guò)24學(xué)時(shí)的培訓(xùn)教育，明顯不符合實(shí)際），存在培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足等問(wèn)題；隱患排查治理和風(fēng)險(xiǎn)管控工作落實(shí)不力，公司節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全工作不重視，沒(méi)有按要求落實(shí)，存在“走過(guò)場(chǎng)”，不細(xì)致等問(wèn)題；操作規(guī)程制訂不完善、不規(guī)范，公司對(duì)硝化棉的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，缺少明確的硝化棉貯存、使用安全操作規(guī)程，沒(méi)有嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范要求進(jìn)行貯存和使用，且操作人員沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行公司制度，作業(yè)行為不規(guī)范。在本次事故中，正是因?yàn)椴僮魅藛T違規(guī)在事故設(shè)備B4#分散釜附近堆放硝化棉，致使火災(zāi)擴(kuò)大。
3. 萬(wàn)達(dá)福公司對(duì)用于生產(chǎn)硝化棉溶液的設(shè)備認(rèn)識(shí)不足。在選購(gòu)生產(chǎn)硝化棉溶液的機(jī)器設(shè)備之前，萬(wàn)達(dá)福公司沒(méi)有結(jié)合硝化棉的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進(jìn)行科學(xué)、充分、合理的研究和分析，選購(gòu)的分散釜存在給硝化棉粉塵提供積存的間隙，不適用于進(jìn)行硝化棉溶液生產(chǎn)，給本次事故的發(fā)生埋下了禍根。
4. 萬(wàn)達(dá)福公司安全隱患排查整改不到位。在試生產(chǎn)過(guò)程中，無(wú)論是對(duì)大槐鎮(zhèn)安監(jiān)局檢查指出的存在問(wèn)題，還是對(duì)萬(wàn)達(dá)福公司自身發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題，萬(wàn)達(dá)福公司都沒(méi)有給予足夠重視，未能嚴(yán)加防范，落實(shí)隱患整改措施。在本次事故發(fā)生前，生產(chǎn)硝化棉溶液的分散釜在運(yùn)行過(guò)程中曾發(fā)生過(guò)分散軸軸承高溫?zé)龘p的情況（溫度達(dá)300℃以上才有可能造成該燒損情況），但是企業(yè)既沒(méi)有給予該情況足夠的重視，也沒(méi)有對(duì)同類設(shè)備可能存在缺陷的情況給予足夠的重視，只是簡(jiǎn)單的更換軸承，沒(méi)有對(duì)同類設(shè)備進(jìn)行深入的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和分析，在沒(méi)有制訂針對(duì)性安全防范措施的情況下繼續(xù)進(jìn)行試生產(chǎn)，最終致使事故發(fā)生。
5. 恩平市應(yīng)急管理局在中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故發(fā)生后，存在以文件落實(shí)文件、節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)“五個(gè)一”督促檢查不夠細(xì)致、存在漏洞和盲區(qū)的問(wèn)題。
6. 大槐鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)不細(xì)不實(shí)，未能嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八條1和《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于中海油惠州石化有限公司“2·18”閃爆事故情況的通報(bào)的通知》（恩應(yīng)急〔2019〕3號(hào)）、《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于全力做好化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全工作的通知》（恩應(yīng)急〔2019〕4號(hào)）等文件的要求，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位（尤其是化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)）的安全生產(chǎn)狀況開(kāi)展全面、深入的監(jiān)督檢查。部署安全生產(chǎn)工作（尤其是化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)節(jié)后復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全工作）針對(duì)性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查力度薄弱，對(duì)事發(fā)企業(yè)監(jiān)管不力。

1. 組織同類企業(yè)深刻吸取事故教訓(xùn)。相關(guān)部門(mén)要迅速將本起事故情況對(duì)轄區(qū)同類企業(yè)進(jìn)行通報(bào)，相關(guān)企業(yè)要迅速組織召開(kāi)全體員工大會(huì)，通報(bào)事故有關(guān)情況，深刻吸取事故教訓(xùn)。切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，提高員工安全意識(shí)。強(qiáng)化日常安全巡查，加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，要求員工認(rèn)真遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，杜絕各類違章作業(yè)行為。同時(shí)，提高對(duì)生產(chǎn)設(shè)備工藝結(jié)構(gòu)和安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，在選購(gòu)前，結(jié)合生產(chǎn)涉及的危險(xiǎn)化學(xué)品的理化特性和生產(chǎn)工藝需要進(jìn)行必要的研究分析。
2. 認(rèn)真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查。各級(jí)各部門(mén)要督促本地區(qū)、本行業(yè)企業(yè)在近期組織開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，整改安全隱患。要健全各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，建立安全生產(chǎn)監(jiān)督管理長(zhǎng)效機(jī)制。要經(jīng)常開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)巡查，及時(shí)排查整治突出隱患問(wèn)題和更換存在安全隱患的設(shè)備設(shè)施。
3. 扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)知識(shí)教育培訓(xùn)。各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第3號(hào)）和《廣東省安全生產(chǎn)條例》的要求，完善安全教育培訓(xùn)和考核制度，落實(shí)新工人和轉(zhuǎn)崗換崗工人、特種作業(yè)人員等人員的安全知識(shí)、操作技能培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能。
4. 切實(shí)加強(qiáng)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理。各有關(guān)部門(mén)要督促有關(guān)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格依照法律、法規(guī)、規(guī)章、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，恪守職業(yè)道德，加強(qiáng)中介服務(wù)全過(guò)程管理，認(rèn)真開(kāi)展中介服務(wù)工作，客觀、如實(shí)反映服務(wù)對(duì)象的實(shí)際情況。
5. 進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管。各級(jí)各部門(mén)必須深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的總要求和“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，強(qiáng)化危險(xiǎn)化學(xué)品的生產(chǎn)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸、使用和廢棄處置各環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，突出化工和危險(xiǎn)化學(xué)品重點(diǎn)行業(yè)（領(lǐng)域）、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)企業(yè)、重點(diǎn)部位，依法嚴(yán)厲打擊各類非法違法行為。同時(shí)，繼續(xù)扎實(shí)做好其他各項(xiàng)安全監(jiān)管工作，以實(shí)際行動(dòng)樹(shù)牢“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，堅(jiān)決遏制較大以上安全事故發(fā)生。恩平市安委辦要將本次事故在全市范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，督促各鎮(zhèn)（街）和各部門(mén)單位深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任和行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作。大槐鎮(zhèn)要將本次事故通報(bào)全鎮(zhèn)轄下企業(yè)，督促企業(yè)認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。