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濟南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大著火中毒事故

2019年4月15日15時10分左右,位于濟南市歷城區(qū)董家鎮(zhèn)的齊魯天和惠世制藥有限公司四車間地下室,在冷媒系統(tǒng)管道改造過程中,發(fā)生重大著火中毒事故,造成10人死亡、12人受傷、直接經(jīng)濟損失1867萬元。







一、事故企業(yè)及相關情況

(一)齊魯天和惠世制藥有限公司基本情況

齊魯天和惠世制藥有限公司(以下簡稱天和公司)成立于2006年,公司類型:有限責任公司(臺港澳與境內(nèi)合資);公司地址:濟南市歷城區(qū)董家鎮(zhèn)849號;注冊資本61250萬元,固定資產(chǎn)13.8億元,現(xiàn)有員工2360人,法定代表人李保勇。公司內(nèi)設4個化學合成車間、1個回收車間和6個凍干車間,以及6個生產(chǎn)輔助部門。

天和公司主要生產(chǎn)抗生素類原料藥、抗腫瘤類原料藥、心腦血管類原料藥、精神系統(tǒng)類原料藥、β-內(nèi)酰胺類原料藥、制劑以及藥用中間體。主要產(chǎn)品有他唑巴坦、羥基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑侖、硫酸阿米卡星等。其中,一車間生產(chǎn)硫酸阿米卡星的副產(chǎn)物六甲基二硅醚,屬于危險化學品?!栋踩a(chǎn)許可證》編號:魯WH安許證字〔2018〕010192;許可范圍:六甲基二硅醚1080噸/年;有效期至2019年9月28日。

1.事故車間基本情況:事故發(fā)生在四車間地下室,正在進行-15℃冷媒系統(tǒng)管道改造;事故發(fā)生時,四車間正常生產(chǎn)。

(1)車間建設情況。四車間為凍干無菌車間,建設時的登記備案名稱為凍干車間GMP擴產(chǎn)改造項目, 2008年1月建成投產(chǎn)。生產(chǎn)“邦達”(哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉)凍干原粉20噸/年、凍干制劑6200萬支/年(1.125g/支)。設計單位:山東省醫(yī)藥工業(yè)設計院;施工單位:江蘇省建工集團有限公司;監(jiān)理單位:濟南市歷城區(qū)建設工程監(jiān)理服務中心。2006年11月15日取得濟南市發(fā)展和改革委員會頒發(fā)的《建設項目登記備案證明》(濟發(fā)改工交備〔2006〕53號);2006年11月16日取得濟南市歷城區(qū)建設委員會頒發(fā)的《建設工程規(guī)劃許可證》(〔2006〕年第0902號);2008年1月7日由濟南市公安消防分局出具《消防驗收合格意見書》(濟公消(建驗)字〔2008〕第00017號);2010年12月31日取得濟南市環(huán)境保護局出具的驗收意見(濟環(huán)建驗〔2010〕51號)。

(2)生產(chǎn)工藝簡述。將哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氫鈉加入反應罐內(nèi)在低溫下進行成鹽反應,配置成溶液;溶液經(jīng)除菌過濾,灌裝至凍干盤,在凍干機內(nèi)進行凍干,凍干完畢后整粒,真空轉移至混粉機,經(jīng)混粉后使用自動分裝機分裝入鋁桶(凍干原粉)/玻璃瓶(凍干制劑)。

反應罐夾套使用的冷媒為-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入緩蝕劑等添加劑,起到防腐蝕、防結垢等作用,循環(huán)使用,定期補加。

2.管道改造基本情況:管道改造位于四車間地下室,為負一層,主要分走廊、外室、內(nèi)室三個區(qū)域,總面積約1370㎡, 內(nèi)室約1500886㎡,。從車間外南側地坪沿樓梯向下進入地下室,通過寬2.4m、長15m的南北向走廊進入外室,布置有循環(huán)水泵、制冷機、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等設備;再向東通過一道內(nèi)門進入內(nèi)室,布置有冷媒槽、清水槽、循環(huán)水槽、低濃水槽、冷媒泵等,設備及管道較多。事故發(fā)生時的作業(yè)區(qū)域為地下室的內(nèi)室。

為解決現(xiàn)有兩臺冷媒槽(1號、2號,-15℃冷媒)長時間運行后出現(xiàn)的滲漏問題,天和公司擬對-15℃冷媒系統(tǒng)進行管道改造,把2號清水槽與1號、2號冷媒槽互換使用功能。改造實施內(nèi)容包括3臺立式離心泵移位、相應管道移位焊接、水箱及管道保溫,不涉及壓力管道。項目預算45000元。

該次管道改造已履行《天和公司技改零修項目申請流程(50萬以下)》;2019年4月12日,公司技改處下發(fā)《天和公司零活工程派工單》,計劃完成時間2019年4月20日,施工單位為信邦建設集團有限公司。

為補充緩蝕劑等添加劑,天和公司購入朝陽光達化工有限公司生產(chǎn)的208袋LMZ冷媒增效劑(袋裝、25kg/袋,購貨發(fā)票及采購合同中名稱為乙二醇冷熱媒抗蝕劑,作為添加劑應用于冷卻系統(tǒng)緩蝕,企業(yè)員工日常稱之為冷媒緩蝕劑),其中48袋由四車間領用后放置在四車間南側與六車間之間的過道內(nèi)。2019年春節(jié)前,四車間副主任組織員工將冷媒增效劑搬運到地下室內(nèi)室,放置在1號、2號冷媒槽附近的塑料托盤上。

(二)信邦建設集團有限公司基本情況

信邦建設集團有限公司(以下簡稱信邦公司)成立于1993年3月16日,公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股);公司地址:泰安市肥城市儀陽街道辦事處儀興街6號;法定代表人苗慶明,注冊資本15000萬元,安全生產(chǎn)許可證有效期至2019年10月25日。具有機電工程施工總承包壹級、建筑工程施工總承包貳級、石油化工工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級等資質。公司代表人孔凡強于2019年1月1日與天和公司簽訂《承包商EHS管理協(xié)議書》,天和公司2019年1月18日制定的《安裝承包商分配方案》中明確:信邦公司為2018年引進的新承包商,負責無菌車間和處室部門50萬以下的一般項目和零修項目的施工。

2019年2月13日、15日、25日、3月13日,天和公司對包括信邦公司人員在內(nèi)的外來施工人員進行了安全管理制度及高危作業(yè)管理培訓,并考核合格。事故中死亡的7名外來施工人員中,有1人未參加培訓考核。

(三)朝陽光達化工有限公司基本情況

LMZ冷媒增效劑供應商為朝陽光達化工有限公司(以下簡稱光達公司),成立于2007年8月24日,登記住所:遼寧省朝陽市龍城區(qū)文化路五段97號(生產(chǎn)場所:柳城鎮(zhèn)拉拉屯村);法定代表人白松泉,注冊資本2162.2萬元。經(jīng)營范圍:LM系列冰河冷媒(主要成分為乙醇)、玻璃水、防凍液制造;制冷系統(tǒng)工程設計、安裝、改造;過濾凈化工程設計、安裝、調(diào)試;過濾凈化材料及設備設計、制造、銷售。鋰電池制造;鋰電池電解液制造;復合過濾膜(板)制造。具有危險化學品《安全生產(chǎn)許可證》,編號:(遼)WH安許證字〔2018〕0944;許可范圍:LM系列冰河冷媒;有效期至2021年8月23日。

2018年9月18日,天和公司與光達公司簽訂《采購合同》。光達公司于2018年11月1日將208袋LMZ冷媒增效劑送到天和公司辦理入庫手續(xù)。從2014年12月12日始至本次事故發(fā)生前,天和公司未從其它廠家購買該類物質。光達公司按合同約定送貨到天和公司時,未提供LMZ冷媒增效劑的化學品安全技術說明書、安全標簽等。




二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急處置情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年4月15日,天和公司安排對四車間地下室-15℃冷媒管道系統(tǒng)進行改造。

上午8點30分左右,公司技改處安排信邦公司施工負責人姬國忠?guī)ьI施工人員到達四車間地下室。攜帶工器具主要有臨時用電配電箱一個、便攜式小型電焊機兩臺、手持式電動切割機兩臺、沖擊電鉆一臺,、以及扳手、鉗子、錘頭等。8點50分左右,四車間副主任王云重、自動化控制工程師劉明鵬到現(xiàn)場,向姬國忠等施工人員口頭交代具體改造工作,之后,王云重、劉明鵬、姬國忠陸續(xù)離開現(xiàn)場。9點左右,四車間工段長李建全填寫二級動火證和臨時用電許可證,二級動火證經(jīng)四車間主持工作的副主任杲鑫簽署批準人后,四車間安全員徐淑坤通知公司EHS辦公室主管人員趙志明一同進行現(xiàn)場審核確認。李建全找四車間電工王桂田辦理臨時用電許可證,王桂田于9點10分左右確認現(xiàn)場條件后簽字;李建全找王云重簽字批準后,把一式三聯(lián)臨時用電許可證交給四車間安排的施工作業(yè)監(jiān)護人孫希利。9點30分左右,趙志明來到現(xiàn)場查看,簽署動火票后,將一式三聯(lián)動火票交與四車間安全員徐淑坤后離開,之后,徐淑坤將動火票交給監(jiān)護人孫希利。趙志明走后,王桂田為施工隊辦理臨時用電接線取電,施工人員開始進行拆卸法蘭、切割管道等作業(yè)。11點30分左右,施工人員離開施工現(xiàn)場去吃飯。

下午13點20分左右,施工人員返回施工現(xiàn)場。13點30分左右,劉明鵬和車間工段長王界朋到現(xiàn)場再次口頭交代施工方案,稍后分別離開。15點左右,劉明鵬來到地下室了解改造施工情況,7名施工人員在內(nèi)室作業(yè),四車間監(jiān)護人孫希利在場,四車間維修班高星坤、王桂田2人在內(nèi)室循環(huán)水箱南側進行引風機風道維護作業(yè),四車間操作工趙錫盛在內(nèi)室門口附近清理地面積水。隨后,姬國忠也來到作業(yè)現(xiàn)場。15點10分左右,劉明鵬和姬國忠在轉身離開地下室內(nèi)室時,聽見作業(yè)區(qū)域有異常聲音,劉明鵬和趙錫盛看到堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光,隨即產(chǎn)生爆燃,黃色煙霧迅速彌漫。劉明鵬、趙錫盛、姬國忠三人因現(xiàn)場煙霧大、氣味嗆,跑出地下室。

劉明鵬跑出地下室后,立即打電話向四車間副主任王云重報告,企業(yè)立即組織應急救援。

(二)應急處置情況

王云重接報后,立即報告四車間主持工作的副主任杲鑫,杲鑫立即報告公司EHS辦公室副主任鄭亮,并安排人員到其它車間調(diào)用正壓式空氣呼吸器和撥打120急救電話,開始實施救援。鄭亮即刻報告公司安全總監(jiān)陳明,陳明報告公司總經(jīng)理李保勇,李保勇向歷城區(qū)應急管理局報告事故情況。

王云重安排人員啟動另兩臺地下室抽風機(施工作業(yè)時啟動了一臺)。鄭亮和生產(chǎn)部副總監(jiān)曲景靜以及公司領導褚杰、趙旭東、陳明等陸續(xù)趕到現(xiàn)場,公司消防隊也帶著正壓式空氣呼吸器趕到現(xiàn)場。王云重、王界朋、鄭亮等人佩戴正壓式空氣呼吸器、身綁繩索進入作業(yè)區(qū)域救援。進入作業(yè)區(qū)域只見濃煙未見明火,現(xiàn)場煙霧濃重,可見度差,救援人員邊搜救人員邊噴水降溫、稀釋煙氣。15點40分左右救出第一個人,15點50分左右第一批120救護車趕到。救援后期,隨著地下室煙霧變小,因部分正壓式空氣呼吸器現(xiàn)場使用后氣壓不足,部分救援接應人員佩戴普通防護面具進入地下室參與救援。16點半16點30分左右,第十人被搜救出來。16點40分左右,事故現(xiàn)場基本處置完畢,現(xiàn)場存放的48袋LMZ冷媒增效劑及其底部塑料托盤全部燒毀,燃燒過程中引燃或烤焦了部分室內(nèi)電纜、管道及設備保溫層。

接到報告后,省委、省政府主要領導同志等立即作出批示指示,龔正省長和王書堅、劉強副省長立即趕赴事故現(xiàn)場指導救援工作。濟南市委、市政府及歷城區(qū)主要領導同志也立即趕到事故現(xiàn)場,啟動應急預案,現(xiàn)場成立了由市委書記王忠林、市長孫述濤任組長的事故處置領導小組,下設醫(yī)療救護、環(huán)境監(jiān)測、善后處置、輿情引導等七個專項工作組,有力有序做好事故處置各項工作。應急管理部?;緩埮d林副司長一行連夜趕到事故現(xiàn)場,協(xié)調(diào)指導事故救援和調(diào)查工作。

此次事故應急救援,共投入公安干警、醫(yī)護人員等340余人,調(diào)動車輛60余臺,出動救護車10車次,消防車3輛。被陸續(xù)搜救出來的10人中,8人當場死亡,2人送醫(yī)院搶救無效死亡。12名搜救人員因煙霧熏嗆受傷送醫(yī)院治療,截至4月22日全部康復出院。經(jīng)環(huán)保部門連續(xù)7天監(jiān)測,事故對周邊環(huán)境未造成影響,4月22日后停止監(jiān)測。



三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)人員傷亡:本次事故共造成10人死亡、12人受傷。死亡人員包括天和公司的王桂田、高星坤、孫希利等3名職工和信邦公司的孔強、劉剛、王傳來、苑咸峰、劉寶、夏慶謙、呂傳禮等7名施工人員。

(二)經(jīng)濟損失:本次事故共造成直接經(jīng)濟損失1867萬元。



四、事故原因

(一)直接原因

天和公司四車間地下室管道改造作業(yè)過程中,違規(guī)進行動火作業(yè),電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花引燃現(xiàn)場的堆放的冷媒增效劑(主要成份是為氧化劑亞硝酸鈉,有機物苯并三氮唑、苯甲酸鈉),瞬間產(chǎn)生爆燃,放出大量氮氧化物等有毒氣體,造成現(xiàn)場施工和監(jiān)護人員中毒窒息死亡。

經(jīng)現(xiàn)場勘察、模擬驗證和論證分析,事故發(fā)生前,地下室管道改造作業(yè)采取了焊接、切割等方式,電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花是造成本次事故的點火源。當焊渣或火花跌落或噴濺到現(xiàn)場的堆放的冷媒增效劑上時,首先引發(fā)了冷媒增效劑中氧化劑亞硝酸鈉和具有還原性的苯并三氮唑、苯甲酸鈉之間的氧化還原反應,釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體;繼而引發(fā)苯并三氮唑和苯甲酸鈉在空氣存在下的燃燒、亞硝酸鈉的熱分解等一系列反應,也釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體;劇烈反應產(chǎn)生的熱量來不及釋放,導致冷媒增效劑物料溫度迅速升高并熔融、反應急劇加速產(chǎn)生爆燃。伴隨氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體大量生成并在有限空間內(nèi)快速聚集,有限空間內(nèi)的氧氣參與燃燒反應而迅速減少,造成現(xiàn)場作業(yè)人員中毒窒息死亡。

經(jīng)檢測檢驗,LMZ冷媒增效劑成分為:亞硝酸鈉89.1%、苯甲酸鈉2.5%、苯并三氮唑6.3%、水分1.7%;為危險化學品。經(jīng)測算,事故現(xiàn)場存放48袋冷媒增效劑,25 Kg/袋,共計1200Kg,僅計算亞硝酸鈉反應和分解,可放出氮氧化物713Kg(折合二氧化氮),地下室內(nèi)二氧化氮平均濃度可達327371mg/m3,遠高于其直接致害濃度96mg/m3、燃燒地點周邊濃度更高,短時間接觸容許濃度10mg/m3,這是導致10名現(xiàn)場施工及監(jiān)護人員死亡、12名參與救援人員中毒嗆傷的原因。

(二)間接原因

1.天和公司未深刻吸取以前事故教訓,未落實安全生產(chǎn)主體責任。

(1)風險辨識及管控措施不到位。未嚴格按照《安全生產(chǎn)風險分級管控體系通則》(DB37/T 2882-2016)和《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理體系通則》(DB37/T2883-2016)開展安全生產(chǎn)風險分級管控和隱患排查治理,特別是對動火作業(yè)沒有按標準判定風險等級,四車間動火作業(yè)風險分級管控JHA記錄表中,將動火風險全部判定為低風險。未按照《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規(guī)定,對采購的LMZ冷媒增效劑,進一步跟蹤索要相關資料、了解新材料的組分及其危險性。風險管控措施不落實,負責對此次動火作業(yè)現(xiàn)場審核確認及審批的相關人員,未對作業(yè)現(xiàn)場存放的LMZ冷媒增效劑進行風險辨識,未督促現(xiàn)場作業(yè)人員及時移除或采取隔離措施。

(2)對特殊作業(yè)安全管理不到位。未嚴格執(zhí)行《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB 30871-2014),票證管理混亂,未按規(guī)定存放動火和臨時用電特殊作業(yè)票證,未按公司制度在車間公告展板展示;受限空間管理未結合現(xiàn)場情況的變化重新進行辨識,未將作業(yè)條件發(fā)生變化的地下室納入受限空間管理,未辦理受限空間作業(yè)票證;作業(yè)前風險分析、現(xiàn)場確認環(huán)節(jié)存在重大缺陷,沒有識別出施工作業(yè)現(xiàn)場存放的48袋LMZ冷媒增效劑的風險危害因素;動火作業(yè)審批把關不嚴,安全措施落實不到位,在未采取LMZ冷媒增效劑移除或隔離防護措施前(僅在動火作業(yè)票證中劃掉電焊機作業(yè),實際上切割也屬于動火作業(yè)),違規(guī)將動火作業(yè)票證交給現(xiàn)場監(jiān)護人、作業(yè)人,形成事實上的審批。

(3)對改造項目管理不規(guī)范。負責技術改造零星維修項目的技改部門沒有制定規(guī)范的施工方案和安全作業(yè)方案,以任務派工單代替施工方案,該次施工即既未履行變更管理手續(xù),又無書面材料和正規(guī)設計圖紙。在管道改造作業(yè)的同時,四車間維修班高星坤、王桂田2人在四車間地下室循環(huán)水箱南側進行引風機風道維護作業(yè),未明確相關要求、制定相關安全防護措施。

(4)對外包施工隊伍管理不到位。對外來承包施工隊伍安全生產(chǎn)條件和資質審查把關不嚴,日常管理不到位。施工前培訓考核缺少動火、臨時用電、受限空間作業(yè)等重要內(nèi)容,本次事故遇難人員中有1名外來施工人員未接受安全教育培訓,現(xiàn)場監(jiān)護人員沒有發(fā)現(xiàn)并阻止其進入施工現(xiàn)場。施工隊伍進入作業(yè)現(xiàn)場前,未對施工作業(yè)人員進行作業(yè)前的安全技術交底和安全培訓教育。

(5)事故應急處置能力不足。未編制本次管道改造作業(yè)的應急救援處置方案;企業(yè)部分救援人員自我保護意識不強,進入事故現(xiàn)場時佩戴空氣呼吸器不規(guī)范,在不了解事故現(xiàn)場毒性的情況下,轉移遇難人員時曾摘下呼吸器請求增加人手,導致12名救援人員中毒嗆傷。

(6)未深刻汲取以往事故教訓,事故防范和整改措施落實不到位。該企業(yè)2015年至2016年連續(xù)發(fā)生了3起火災爆炸事故,2015年“4.30”環(huán)合反應釜爆燃事故暴露出企業(yè)對設備構造和風險分析不到位、出現(xiàn)危險因素盲點等問題;2016年“8.16”五車間火災事故暴露出動火作業(yè)許可證審批不符合規(guī)范要求、車間作業(yè)票證和現(xiàn)場管理不嚴格、外來施工人員攜帶非防爆工具進行切割作業(yè)、沒有盡到對外來施工隊伍管理的職責等問題;2016年“10.10”廢水回收車間爆炸事故暴露企業(yè)存在風險辨識不到位、建設項目管理混亂、變更管理不嚴格、操作規(guī)程不完善、異常工況處置能力差等問題。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問題,暴露出企業(yè)安全意識淡薄、整改落實不徹底,制度執(zhí)行不到位,導致同類事故重復發(fā)生。

2.信邦公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。

(1)嚴重違章作業(yè)。施工人員違反《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB 30871-2014)要求,未落實現(xiàn)場作業(yè)安全條件,在未對可燃易燃物采取移除或隔離防護措施的情況下,違章動火作業(yè);未制定安全作業(yè)方案和應急預案,施工現(xiàn)場未按規(guī)定配備應急防護器材;擅自增加現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量,導致事故傷亡人員增加。

(2)安全教育不到位。未嚴格按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定開展安全教育培訓,未對項目負責人、項目經(jīng)理和施工人員實行全員培訓,未建立安全生產(chǎn)教育和培訓檔案,未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結果等情況;以取得相關資格證書代替對公司安全員培訓,以建設單位進行進場安全培訓代替公司的安全培訓;對項目部聘用人員以考代培,未開展公司級安全教育。

(3)對外派項目部管理嚴重缺位。對部分項目負責人以簽訂“經(jīng)濟承包合同”的形式,以包代管、包而不管。允許部分人員在公司個人繳納社會保險,掛靠在公司名下,并作為項目負責人以公司名義承攬工程;對項目負責人孔凡強疏于管理,孔凡強自2018年9月起以公司名義進入天和公司承包商名錄后,駐廠從事零星維修工程,對項目施工管理失察。

(4)安全生產(chǎn)責任制落實不到位。未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》第六條規(guī)定,安全生產(chǎn)責任制沒有實現(xiàn)全覆蓋,除公司經(jīng)理、安全生產(chǎn)副經(jīng)理、總工程師、項目負責人、安全處長、安全員外,其他崗位和人員均未明確安全職責;未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任規(guī)定》第十二條規(guī)定設置安全總監(jiān)。

3.光達公司非法生產(chǎn)、銷售危險化學品。

(1)非法生產(chǎn)危險化學品。光達公司LMZ冷媒增效劑的主要成分亞硝酸鈉屬于危險化學品,且含量不小于70%,沒有辦理危險化學品安全生產(chǎn)許可手續(xù),已辦理《安全生產(chǎn)許可證》的許可范圍不含LMZ冷媒增效劑,違反了《危險化學品安全管理條例》第十四條規(guī)定,在未取得LMZ冷媒增效劑安全生產(chǎn)許可手續(xù)情況下進行非法生產(chǎn)。

(2)未將LMZ冷媒增效劑納入危險化學品管理。未按照《危險化學品目錄(2015版)實施指南(試行)》(安監(jiān)總廳管三〔2015〕80號)要求,將LMZ冷媒增效劑納入危險化學品管理。未按照《危險化學品安全管理條例》第六十七條規(guī)定辦理危險化學品登記手續(xù)。

(3)未按法規(guī)要求提供LMZ冷媒增效劑的“一書一簽”。光達公司按合同規(guī)定送貨到天和公司時,未提供LMZ冷媒增效劑的安全技術說明書,也未在外包裝件上粘貼或者拴掛化學品安全標簽。

事故發(fā)生后,光達公司提供的《LMZ冷媒增效劑安全技術說明書》與其生產(chǎn)的危險化學品不相符,且不符合《化學品安全技術說明書內(nèi)容和項目順序》(GB/T16483)和《化學品安全技術說明書編制指南》(GB/T17519)編制要求。所提供的企業(yè)標準《LMZ冷媒增效劑》(Q/CGD002-2018)無LMZ冷媒增效劑的組成成分信息,且介紹“為一般化學品”。光達公司與天和公司簽訂的《天和公司LMZ冷媒增效劑技術協(xié)議》中,其危險性概述為無環(huán)境危害、無燃爆危險、無健康危害,消防措施為無危險特性、無有害燃燒產(chǎn)物、不燃燒、不需要泄漏應急處理。

4.濟南市歷城區(qū)董家街道黨工委、辦事處。未依法認真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責,貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”不到位,指導督促天和公司加強安全生產(chǎn)工作不力。

5.濟南市歷城區(qū)黨委、政府及相關部門。

(1)濟南市歷城區(qū)委、區(qū)政府。未依法認真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責,貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”不到位,督促指導有關職能部門和董家街道黨工委、辦事處落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不到位。

(2)濟南市歷城區(qū)應急管理局。未依法認真履行危險化學品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責,監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位,對天和公司存在的風險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來承包施工隊伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應急教育培訓不到位等問題監(jiān)管失察,未督促事故企業(yè)汲取事故教訓,落實防范和整改措施不到位,開展特殊行業(yè)安全專項整治不到位。

(3)濟南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局。未依法認真履行工業(yè)行業(yè)主管部門職責,未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認真履行工業(yè)行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)綜合管理職責,未有效指導督促天和公司加強安全生產(chǎn)管理。

6.濟南市委、市政府及相關部門。

(1)濟南市委、市政府。督促指導相關部門和歷城區(qū)委、區(qū)政府落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不到位。

(2)濟南市應急管理局。履行全市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責不力,指導協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查歷城區(qū)政府及其應急管理部門履行危險化學品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位。

(3)濟南市工業(yè)和信息化局。督促指導歷城區(qū)工業(yè)和信息化局對天和公司開展行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理工作不力。

7.泰安市、肥城市有關部門。

(1)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設局。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責,未有效指導信邦公司的雙重預防體系建設,對該公司外派項目部管理嚴重缺位、安全教育培訓不到位、安全生產(chǎn)責任制不健全等問題監(jiān)管失察。

(2)泰安市住房和城鄉(xiāng)建設局。督促指導肥城市住房和城鄉(xiāng)建設局履行建筑施工企業(yè)行業(yè)監(jiān)管職責不力。



五、事故防范和整改措施

(一)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)責任制,加強企業(yè)安全生產(chǎn)管理,把監(jiān)管觸角貫穿全員全過程全方位,尤其對外包商及對外來施工、特殊作業(yè)崗位等關鍵環(huán)節(jié)實現(xiàn)全過程管控。強化企業(yè)安全風險意識,依法開展風險隱患排查治理,切實落實“誰辨識風險、誰控制風險、誰對風險后果負責”的主體責任。加強從業(yè)人員安全教育培訓,實施全員安全培訓計劃,嚴格“三項崗位人員”考核,嚴把企業(yè)主要負責人準入門檻,未經(jīng)培訓合格的職工一律不得上崗,切實提高從業(yè)人員安全意識、守法意識、職業(yè)技能和反“三違”的自覺性。

(二)強化動火、受限空間等特殊作業(yè)安全監(jiān)管。持續(xù)深入開展特殊作業(yè)安全專項整治,組織開展動火、進入受限空間等特殊作業(yè)安全專項執(zhí)法檢查,督促企業(yè)充分認識進入受限空間、動火等特殊作業(yè)過程的重大安全風險,嚴格執(zhí)行《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014),完善并嚴格執(zhí)行特殊作業(yè)管理制度,強化風險辨識和管控,嚴格作業(yè)程序確認和作業(yè)許可審批,有限空間作業(yè)要嚴格控制現(xiàn)場作業(yè)人數(shù),加強現(xiàn)場監(jiān)督,確保各項安全要求落實到位。按照《企業(yè)安全生產(chǎn)標準化基本規(guī)范》(GB/33000-2016)要求,做好生產(chǎn)現(xiàn)場的規(guī)范管理,保持作業(yè)環(huán)境整潔,按要求設置安全通道,并保持通道暢通。

(三)嚴格承包商和外來施工人員安全管理。督促企業(yè)要把承包方和外來施工人員納入本單位安全管理,建立健全承包商安全管理制度,簽訂安全協(xié)議,嚴格外來施工單位資質審核;對外來施工人員進行嚴格的入廠安全教育培訓,培訓不合格不得進廠作業(yè)。外來施工人員作業(yè)前,要嚴格審查承包方施工方案,向承包方作業(yè)人員進行現(xiàn)場安全交底,詳細告知作業(yè)環(huán)境存在的安全風險、防控辦法、應急措施等,強化施工現(xiàn)場可燃物清理和過程監(jiān)督,安排具備監(jiān)護能力的人員負責作業(yè)全過程的現(xiàn)場監(jiān)護。

(四)認真落實化學品“一書一簽”要求。督促危險化學品生產(chǎn)企業(yè)按照有關法律法規(guī)規(guī)定,嚴格化學品包裝要求,提供與其生產(chǎn)的危險化學品相符的、符合國家標準要求的“一書一簽”,確保向下游用戶提供合乎包裝要求和準確的化學品安全信息。督促危險化學品使用企業(yè),認真對照化學品安全技術說明書,識別風險,培訓相關操作人員,確保其詳細了解化學品的物化性質和危害特性,嚴格按照要求儲存和使用。加大對有關企業(yè)“一書一簽”要求落實情況監(jiān)督檢查,對于不按要求提供或提供信息與生產(chǎn)的化學品不相符,甚至刻意隱瞞化學品危害信息等行為,嚴格依法依規(guī)嚴肅查處。

(五)切實提高企業(yè)應急處置能力。督促企業(yè)在施工方案編制時,全面分析研判可能發(fā)生事故的各類風險,有針對性地制定應急處置救援方案,施工作業(yè)前要做好處置預案的交底培訓,并對照預案逐項健全完善應急救援設施。加強日常應急培訓,提高從業(yè)人員事故預防、避險、逃生、自救、互救等知識的掌握,經(jīng)常性開展日常應急救援演練,提高從業(yè)人員的應急處置技能,確保一旦發(fā)生異常情況時,從業(yè)人員在第一時間有效處置,避免事態(tài)擴大或次生事故發(fā)生,盡可能減少損失。

(六)深入開展危險化學品安全風險隱患集中排查整治。深刻吸取天和公司“4·15”重大著火中毒事故教訓,督促全省化工和醫(yī)藥企業(yè)對增效劑、緩蝕劑、消泡劑等添加劑,特別是涉及亞硝酸鈉等有毒、易燃、易爆危險化學品的全面排查,全面做好風險識別和管控,確保類似事故不再發(fā)生。開展安全風險隱患集中排查整治,突出易爆、易燃、劇毒危險化學品企業(yè)和動火、受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)、部位,組織專家全面督導檢查,強化嚴格執(zhí)法,提高專業(yè)水準。凡是達不到標準要求的,該停產(chǎn)必須停產(chǎn)、該減產(chǎn)必須減產(chǎn)、該提請關閉的必須提請關閉。對存在重大隱患拒不整改、嚴重違法違規(guī)導致事故發(fā)生等情形的失信單位納入“黑名單”管理,實行聯(lián)合懲戒。

(七)凝聚形成齊抓共管危險化學品安全工作合力。各級各有關部門要深刻汲取事故教訓,牢固樹立安全發(fā)展理念和正確的政績觀,按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求,切實落實屬地管理責任和部門監(jiān)管責任,采取強有力措施,深入推進危險化學品安全綜合治理和化工產(chǎn)業(yè)轉型升級,構建完善企業(yè)風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制,形成齊抓共管的合力。要在抓推動落實上下更大功夫,對工作不落實不到位、排查風險不認真不徹底、重大隱患問題麻木不仁久拖不決、對人民群眾生命安全不負責任的,依法依規(guī)嚴肅問責。