一、企業(yè)情況

內(nèi)蒙古伊東集團東興化工有限責任公司（以下簡稱東興化工公司）住所為內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市卓資縣旗下營鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)，成立于2010年11月5日，占地面積3059.4畝，注冊資本為人民幣12.0462億元，資產(chǎn)總額68.6億元，企業(yè)類型為有限責任公司（法人獨資），法定代表人、董事長趙永生，總經(jīng)理楊四東。統(tǒng)一社會信用代碼91150921564160472X，營業(yè)期限自2010年11月5日至2030年11月4日。安全生產(chǎn)許可證編號：（蒙）WH安許證字〔2017〕000948號，有效期自2017年5月3日至2020年5月2日?，F(xiàn)有員工1921人，其中各類專業(yè)技術人員267人，中高級職稱人員29人。下設6個管理部門，其中行政部門3個，即黨群綜合部、財務部、經(jīng)營部；生產(chǎn)管理部門3個，即生產(chǎn)指揮中心、安全環(huán)保部、質(zhì)檢中心；生產(chǎn)車間9個，其中主生產(chǎn)車間6個，即電石車間、乙炔車間、燒堿車間、聚氯乙烯車間、糊樹脂車間、三氯乙烯車間；輔助生產(chǎn)車間3個，即電儀車間、機修車間、水汽車間。主要產(chǎn)品：60萬噸/年電石、32萬噸/年燒堿、30萬噸/年聚氯乙烯樹脂、10萬噸/年糊樹脂、3萬噸/年三氯乙烯，2018年營業(yè)收入38.3億元，實現(xiàn)利稅4.3億元。

二、其他相關情況。

1.總平面布置情況。

東興化工公司氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區(qū)地面標高較高位置（標高1324m），高于轉(zhuǎn)化、精餾、壓縮電石冷卻等場所地面標高3-8m,其中高于電石冷卻廠房地面標高8米。
2.設備設施損毀情況。

（1）聚氯乙烯車間。5000m3的氯乙烯氣柜嚴重損壞； 100m3的糊樹脂單體儲槽A筒體裂縫且過火嚴重；觸媒庫房整體破損；部分轉(zhuǎn)化總管及支管斷裂或落地；水洗堿洗廠房、精餾一樓二樓、聚合廠房、PVC庫房等墻體彩鋼板大部分破損；所有門窗破損。

（2）三氯乙烯車間。主控室混凝土建構廠房嚴重破損；配電室門窗破損，氯化、精餾墻體彩鋼板破損；水環(huán)壓縮廠房破損嚴重。

（3）燒堿車間。液氯廠房、離子膜及二鹽廠房、氯氫處理、廢氯氣處理等廠房彩鋼板墻體嚴重破損；所有門窗破損。

（4）水汽車間?？諌褐频⒗鋬稣?、循環(huán)水、鍋爐等廠房彩鋼板墻體嚴重破損；所有門窗破損。

（5）電儀車間。301、302、303、304、305配電室門窗破損；303變電所室內(nèi)電纜燒壞嚴重；轉(zhuǎn)化與303之間電纜橋架上電纜部分燒毀，其他部分外圍橋架和電纜落地；兩臺主變損壞。

（6）其他車間、辦公區(qū)、生活區(qū)等部分門窗損壞。

3.氣象情況。

2019年4月24日2時30-40分，東興化工公司所在的旗下營鎮(zhèn)風力達7級，風向東北風，由于事故現(xiàn)場無氣象監(jiān)測資料，受地形影響，狹管效應可能導致事故現(xiàn)場產(chǎn)生8級以上大風。

4.氯乙烯生產(chǎn)工藝及涉事裝置情況。

東興化工公司以電石為原料通過發(fā)生器制得乙炔，以電解食鹽水產(chǎn)生的氯氣和氫氣合成制得氯化氫，乙炔與氯化氫通過轉(zhuǎn)化器生成粗氯乙烯單體，水洗、堿洗后，經(jīng)過氣柜氣量調(diào)節(jié)，壓縮后送入精餾工序。
東興化工公司氯乙烯儲罐區(qū)位于廠區(qū)北側(cè)，由北向南分布有1臺氯乙烯氣柜，容積為5000m3，1臺氯乙烯球罐，容積為2000m3。氯乙烯氣柜位于罐區(qū)北側(cè)，2013年1月建成并投入使用，全容積5000m3，材質(zhì)Q235B（變更），設計壓力約400mm水柱，設計溫度50℃，工作溫度常溫。雙層鐘罩結構，底部水槽內(nèi)徑24.5m，高7.46m，溢流口距水槽頂部100mm，氣柜環(huán)形水封高度設計值480mm。中節(jié)內(nèi)徑23.5m，高6.5m,鐘罩內(nèi)徑22.5m，高6.5m。主進氣口內(nèi)徑700mm，回收進氣口內(nèi)徑400mm，水槽排凈口內(nèi)徑200mm，兩個安全人孔分別為500mm和600mm。設計單位為中國天辰工程有限公司，施工單位為山西省工業(yè)安裝公司，監(jiān)理單位為北京華旭工程項目管理有限公司。

2019年4月24日00 時，聚氯乙烯車間氯乙烯班組丁班接班。班長王鵬飛、轉(zhuǎn)化精餾DCS(自動化控制技術中的集散控制系統(tǒng))主操作員王榮，轉(zhuǎn)化崗DCS操作員郭芳、精餾崗DCS郭林芳（學員），精餾崗巡檢工蔡立紅、段慧敏、李建斌，轉(zhuǎn)化崗巡檢工楊鵬飛、羅東明、郭永強（學員）上崗。當班公司調(diào)度為李志強、閆磊，車間值長為郝建東，車間值班領導為副主任皮運濤。接班后，王榮、郭芳在中控室盯崗操作，在中控室查看轉(zhuǎn)化及精餾數(shù)據(jù)，未見異常。從生產(chǎn)記錄、DCS 運行數(shù)據(jù)記錄、監(jiān)控錄像及詢問交、接班人員等情況綜合分析，接班時生產(chǎn)無異常。

24 日00 時20 分左右，楊鵬飛、羅東明、郭永強從巡檢室出來，到轉(zhuǎn)化現(xiàn)場進行巡檢，未發(fā)現(xiàn)異常，2時10 分左右，巡檢結束，返回巡檢室。

24日00 時接班后，王榮按正常工作程序，巡回查看DCS畫面，未發(fā)現(xiàn)異常，因當日刮大風，現(xiàn)場氣柜可燃氣體報警儀時有報警，郭芳通知現(xiàn)場巡檢蔡立紅查看氣柜現(xiàn)場情況，蔡立紅反饋現(xiàn)場無異常情況，郭芳進行消音處理。

24日2時34分07秒，DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示，氯乙烯氣柜壓力PI-3101達到峰值5.043Kpa，隨后開始波動下降。氯乙烯氣柜液位LRCI-3101下降至35.163%，隨后下降速率加大。24 日2時35 分左右，王鵬飛現(xiàn)場對講機喊話“現(xiàn)場著火了”，隨即王鵬飛、楊鵬飛、羅東明、郭永強開始撤離；王榮聽見喊話后，調(diào)整畫面至氣柜畫面，發(fā)現(xiàn)氣柜高度降至約27%，王榮對講機呼叫王鵬飛，匯報氣柜高度一直下降，隨即由于爆炸造成中控室天花板脫落，電腦黑屏，主控已無法操作，DCS操作人員開始撤離。DCS 運行數(shù)據(jù)記錄顯示，回流閥開度在約2 分鐘時間內(nèi)一線回流閥開度由0%調(diào)整至32.499%，二線回流閥開度由73.538%調(diào)整至99.191%。

24日2時43分，東興化工公司安委會主任楊四東啟動公司級綜合事故應急救援預案，對廠區(qū)員工進行緊急疏散，向卓資縣政府和應急管理部門報告事故情況，并建議立即疏散周邊居民；24日2時50分左右，東興化工公司有關人員撥打烏蘭察布市“119”報警請求救援；24日3時20分撥打“120”請求救治傷員，廠區(qū)管理人員對本界區(qū)受傷人員進行初步救治，同時對失聯(lián)人員展開搜救工作。烏蘭察布消防支隊指揮中心接到報警后，立即調(diào)派卓資縣旗下營政府專職隊3車14人趕赴現(xiàn)場，隨即調(diào)集卓資、特勤、集寧、高速公路救援隊4個中隊以及戰(zhàn)勤保障大隊共計21輛消防車、83名消防指戰(zhàn)員趕赴事故現(xiàn)場，迅速劃定警戒區(qū)域?qū)嵤┚?，全力展開搜救、滅火。同時向自治區(qū)消防救援總隊指揮中心報告，自治區(qū)消防救援總隊立即啟動跨區(qū)域滅火救援預案，調(diào)派呼和浩特支隊8車29人前往現(xiàn)場增援。24日4時20分左右所有傷員被送至內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院、969（原253）醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、內(nèi)蒙古人民醫(yī)院、呼和浩特市第一醫(yī)院救治。公安部門調(diào)動刑警、治安、特警等300余名警力開展外圍警戒、治安、交通秩序維護以及疏散群眾等工作。卓資縣委宣傳部門及時向新華社傳送新聞通稿，新華社于24日9時20分發(fā)布事故初步情況，卓資縣政府根據(jù)現(xiàn)場救援情況，通過微信公眾號、電視臺、政府網(wǎng)站等途徑發(fā)布了《卓資縣人民政府關于伊東集團東興化工燃爆事故的公告》，加強社會輿論引導。生態(tài)環(huán)境部門啟動環(huán)境監(jiān)測應急預案，共布設各類監(jiān)測點位53個，采集各類指標數(shù)據(jù)700多項次，經(jīng)檢測，事故周邊大氣、土壤、水等各項環(huán)境指標均無明顯異常，居民飲用水符合國家規(guī)定標準。

烏蘭察布市、卓資縣兩級迅速啟動應急預案，24日2時53分接事故企業(yè)電話報告事故后，4時16分卓資縣委書記王曉軍，縣委副書記、政府縣長李英帶領相關人員趕到事故現(xiàn)場投入救援工作。烏蘭察布市委、市政府成立事故處置救援現(xiàn)場指揮部，開展全面應急救援和現(xiàn)場處置工作，24日5時左右，烏蘭察布市委書記杜學軍，烏蘭察布市政府市長費東斌，常務副市長蘇和，副市長、市公安局局長洪赪顥趕赴現(xiàn)場組織展開應急處置工作。

自治區(qū)李紀恒書記、布小林主席在第一時間做出指示批示，到醫(yī)院看望慰問受傷人員和家屬，率自治區(qū)公安廳、應急管理廳、生態(tài)環(huán)境廳、消防救援總隊等單位負責同志趕赴事故現(xiàn)場指導應急救援和現(xiàn)場處置工作。針對事故現(xiàn)場糊樹脂氯乙烯槽著火點與2000m3的氯乙烯球罐相連、存在重大險情的情況，經(jīng)企業(yè)人員、消防人員、專家、各級政府、各有關部門人員共同議定，在確保氯乙烯球罐安全的前提下，制定了噴淋降溫冷卻、關閉閥門、盲板隔離、滅火的現(xiàn)場處置方案，經(jīng)四晝夜的努力，共為氯乙烯車間精餾系統(tǒng)加裝盲板8塊、氯乙烯球罐加裝盲塊9塊、盲法蘭6塊，實現(xiàn)對氯乙烯球罐、轉(zhuǎn)化與精餾裝置的完全隔離。截至4月28日16時38分，現(xiàn)場明火全部撲滅，未發(fā)生次生災害。

事故造成4人死亡、3人重傷、33人輕傷，直接經(jīng)濟損失人民幣4154萬元。

（一）直接原因。

根據(jù)氣象分析報告，事故發(fā)生當晚，當?shù)仫L力達到7級，由于事故現(xiàn)場無氣象監(jiān)測資料，受地形影響，狹管效應可能導致事故現(xiàn)場產(chǎn)生8級以上大風，由于強大的風力，以及未按照《氣柜維護檢修規(guī)程》(SHS01036-2004)第2.1條、第2.2.2 條規(guī)定內(nèi)容進行全面檢修，事發(fā)前氯乙烯氣柜卡頓、傾斜，開始泄漏，壓縮機入口壓力降低，操作人員沒有及時發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍然按照常規(guī)操作方式調(diào)大壓縮機回流，進入氣柜的氣量加大，加之調(diào)大過快，氯乙烯沖破環(huán)形水封泄漏，向低洼處擴散，遇火源發(fā)生燃爆。

（二）間接原因。

1.企業(yè)層面（東興化工公司）。

（1）吸取本企業(yè)、本行業(yè)事故教訓不到位。未深刻吸取本企業(yè)2014年9月16日發(fā)生的燒堿分廠容器爆炸事故教訓，未采取有效防范措施，未深刻吸取河北張家口中國化工集團盛華化工公司“11·28”重大爆燃同類事故教訓，違反《氣柜維護檢修規(guī)程》(SHS01036-2004) 第2.1條、第2.2.2 條規(guī)定及《內(nèi)蒙古伊東集團東興化工有限責任公司氯乙烯氣柜檢修維護規(guī)程》規(guī)定，至事故發(fā)生時，氯乙烯氣柜投用6年未進行全面檢修。

（2）安全設備的安裝、使用不符合相關法律法規(guī)的規(guī)定。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十三條、《危險化學品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（原國家安全監(jiān)管總局令第40號）第十三條第（三）項的規(guī)定，重大危險源等關鍵部位的安全控制設備缺失，未在氯乙烯氣柜設置緊急切斷裝置。有毒可燃氣體報警習以為常，未及時處置，未分析根本原因進行徹底整改。

（3）安全教育培訓不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定，未對從業(yè)人員進行全面、系統(tǒng)的崗位操作規(guī)程、生產(chǎn)操作技能培訓，相關崗位操作工對操作規(guī)程、應急處置措施不掌握、不熟悉，操作工處理異常情況能力差，在壓縮機入口壓力降低的情況下，未進行全面分析、及時發(fā)現(xiàn)氣柜卡頓，仍按照常規(guī)操作方式進行操作，加劇了事故的發(fā)生。

（4）安全風險辨識防控能力不足。對氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等關鍵裝置和重要部位的安全風險辨識不全面，從企業(yè)安全管理人員到崗位操作工，不了解氯乙烯氣柜異常工況下以及泄漏后的應急處置方案，安全風險防控能力不足。

（5）隱患排查治理不徹底。未切實貫徹落實《危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則》，隱患排查不徹底，未把自治區(qū)安全生產(chǎn)大檢查、危險化學品安全專項整治的安排部署、具體要求落到企業(yè)生產(chǎn)過程中，致使隱患和問題長期存在，企業(yè)長期“帶病運行”。

（6）應急處置不到位。未吸取安全監(jiān)管部門對其執(zhí)法檢查、對重大危險源現(xiàn)場處置方案演練次數(shù)不足的違法違規(guī)行為進行處罰的教訓，2018年企業(yè)氯乙烯球罐、氯乙烯氣柜等重大危險源現(xiàn)場處置方案演練未做到每半年一次，且應急預案不完善，應急演練在一定程度上流于形式。

2.設計層面。

中國天辰工程有限公司未嚴格執(zhí)行《石油化工企業(yè)設計防火規(guī)范》（GB50160-2008）第4.2.3條規(guī)定，違反了《生產(chǎn)設備安全衛(wèi)生設計總則》（GB5083-1999）第4.5條規(guī)定，將氯乙烯氣柜、氯乙烯球罐布置在廠區(qū)地面標高較高位置，高于轉(zhuǎn)化、精餾、壓縮電石冷卻等場所地面標高3-8米,其中高于電石冷卻廠房地面標高8米。氯乙烯氣柜一旦發(fā)生泄漏，氯乙烯將向低洼地勢蔓延，波及整個生產(chǎn)區(qū)域，產(chǎn)生嚴重安全隱患。

3.部門層面。

烏蘭察布市應急管理局、卓資縣應急管理局等兩級應急管理部門，在河北張家口盛華化工“11·28”事故后，開展危險化學品安全專項整治效能不高、效果不佳，存在以文件落實文件的現(xiàn)象。市縣兩級應急管理部門危險化學品安全監(jiān)管隊伍能力不足、力量薄弱，均無懂專業(yè)的安全監(jiān)管人員，執(zhí)法檢查只停留在表面，未發(fā)現(xiàn)并及時對企業(yè)存在的違法違規(guī)行為進行處罰。

4.黨委、政府層面。

烏蘭察布市、卓資縣兩級黨委、政府安全生產(chǎn)“紅線意識”“底線思維”未牢固樹立，雖然出臺過一系列明確企業(yè)主體責任、部門監(jiān)管責任和黨政領導責任的文件，但是對監(jiān)管部門存在的執(zhí)法能力不強、人員不足的問題未引起高度重視，加以解決。在督促監(jiān)管責任落實上、全面加強安全風險管控上存在不足。

（一）切實加強危險化學品建設項目源頭管控。對涉及“兩重點一重大”（重點監(jiān)管危險化學品、重點監(jiān)管危險化工工藝、危險化學品重大危險源）的危險化學品建設項目，在立項階段實施多部門聯(lián)合審批。新建危險化學品建設項目必須進入化工園區(qū)或化工集中區(qū)；未按規(guī)定進行整體安全風險評估的化工園區(qū)和不具備化工產(chǎn)業(yè)發(fā)展條件的地區(qū)，不得新、改、擴建危險化學品項目；嚴禁建設生產(chǎn)工藝沒有正規(guī)技術來源、未委托具有相應資質(zhì)設計單位進行工藝設計、搬遷使用舊設備的危險化學品新、改、擴建項目；嚴禁建設涉及國際公約以及國家和自治區(qū)相關部門明令禁止生產(chǎn)、使用的危險化學品新、改、擴建項目；禁止新、改、擴建反應工藝危險度5級的精細化工項目，嚴格限制新、改、擴建反應工藝危險度４級的精細化工項目。

（二）全面開展危險化學品企業(yè)安全評估。針對我區(qū)危險化學品企業(yè)專業(yè)技術支撐力量薄弱，設備設施逐步進入老化、接近服務年限等實際情況，積極利用社會力量，助力危險化學品安全監(jiān)管，通過政府購買服務的方式，對全區(qū)現(xiàn)有危險化學品生產(chǎn)、存儲、經(jīng)營企業(yè)全面開展安全風險評估。自治區(qū)本級負責全區(qū)8個區(qū)級重點縣中涉及一、二級重大危險源和全區(qū)涉及氯堿化工的危險化學品生產(chǎn)企業(yè)的評估工作，其他企業(yè)由盟市和旗縣分類分層次完成，對全區(qū)所有危險化學品企業(yè)進行逐一排查，全面評估安全風險，并按照“紅橙黃藍”實行分級分類管控，實施一企一策、精準治理，對存在問題隱患限期整改不到位的，該減的減產(chǎn)、該停的停、該關的關，切實做到關閉取締一批、整改提升一批、鞏固發(fā)展一批。

（三）推進危險化學品重點縣專家指導服務工作。通過開展重點縣專家指導服務，帶動重點縣提升化工和危險化學品安全管理水平，培育1-2個自治區(qū)化工和危險化學品安全監(jiān)管工作示范縣；通過培植幫扶，在每個重點縣樹立1-2個安全生產(chǎn)標桿企業(yè)；通過開展安全教育培訓，為企業(yè)和地方政府監(jiān)管部門培養(yǎng)一批高素質(zhì)的安全管理與技術專家。

（四）進一步嚴格執(zhí)法，嚴肅事故責任追究。加大執(zhí)法檢查力度，對企業(yè)安全培訓不到位、特殊危險作業(yè)不符合國家標準規(guī)范、未按照規(guī)定設置緊急切斷裝置等關鍵設備導致自動化控制水平低、應急演練不到位等違法違規(guī)行為要予以上限處罰，通過嚴管重罰大幅提高企業(yè)違法違規(guī)成本，逐步解決“政熱企冷”現(xiàn)象、企業(yè)落實主體責任“最后一公里”問題，推動企業(yè)知責、明責、主動盡責，督促企業(yè)把安全風險防控、事故隱患排查治理各項措施落實到位。

堅持事故“四不放過”的原則和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的基本要求，依法從嚴查處事故，發(fā)生死亡事故的企業(yè)，依法暫扣其安全生產(chǎn)許可證，責令其停產(chǎn)整改1至6個月，經(jīng)整改仍不具備安全生產(chǎn)條件的，吊銷安全生產(chǎn)許可證，提請當?shù)厝嗣裾枰躁P閉。嚴肅追究企業(yè)及有關人員的責任，讓企業(yè)出不起事故、不敢出事故，有效防范事故再次發(fā)生。

（五）加強化工過程安全管理，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。督促企業(yè)切實貫徹落實原國家安全監(jiān)管總局《關于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號）精神，強化安全生產(chǎn)信息、安全風險、裝置運行、崗位安全教育和操作技能培訓、試生產(chǎn)安全、設備完好性、作業(yè)安全、承包商管理、變更管理、應急管理、事故和事件管理等化工全過程安全管理，全面提升化工過程安全管理水平，尤其要嚴格化工生產(chǎn)過程操作，對工藝管理制度、操作規(guī)程及執(zhí)行情況進行全面檢查，健全完善各類安全管理制度、裝置操作規(guī)程，開展針對性培訓，確保操作人員掌握生產(chǎn)過程中存在的安全風險和崗位技能，推進崗位員工操作標準化、規(guī)范化，嚴禁違章操作、隨意調(diào)整工藝參數(shù)、嚴防超指標運行，及時有效處置異常工況。

（六）強化安全教育培訓。嚴格按照《化工(危險化學品)企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)管理知識重點考核內(nèi)容》、《化工(危險化學品)企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)管理知識重點考核內(nèi)容》，對首次申請、延期換證企業(yè)主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員進行考核，提高其安全生產(chǎn)的履職盡責能力。強化對企業(yè)一線崗位操作工進行崗位操作規(guī)程、危險有害因素、應急處置措施等應知應會知識的培訓，使其懂規(guī)程、知危害、會應急，切實夯實企業(yè)本質(zhì)安全基礎。

（七）提升危險化學品事故應急處置能力完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故應急預案體系建設，增強預案的可操作性和實用性，充實應急專家隊伍，配備充足的應急物資，加強應急救援隊伍建設，強化政企聯(lián)動，加強應急演練和現(xiàn)場處置演練。各級綜合消防救援隊伍和各類專業(yè)應急救援隊伍要切實做好應急準備，進一步強化應急演練，加強危險化學品安全知識培訓，遇有突發(fā)事故和緊急情況，立即采取應急處置措施，迅速科學妥善安全開展救援，嚴防發(fā)生次生事故，嚴防事故后果擴大升級。

（八）強化危險化學品安全監(jiān)管能力建設。加強負有危險化學品安全監(jiān)管職責部門特別是基層安全監(jiān)管部門的監(jiān)管力量，強化危險化學品安全監(jiān)管隊伍、能力和裝備建設，實現(xiàn)專業(yè)監(jiān)管人員配比不低于在職人員75%的要求，提高依法履職的能力水平。