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廣西德源冶金有限公司“3·27”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2019年3月27日6時(shí)許,廣西德源冶金有限公司發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故,造成1名工人死亡。

一、事故發(fā)生單位概況和相關(guān)人員情況

1.事故發(fā)生單位:廣西德源冶金有限公司,經(jīng)營普通鑄鐵件生產(chǎn)銷售,建筑鋼材的生產(chǎn)銷售。地址:橫縣那陽工業(yè)集中區(qū),統(tǒng)一社會信用代碼:91450*****373202XC,法定代表人:陳某。

2.死者龍某發(fā)(廣西德源冶金有限公司軋鋼車間清潔工):男,51歲,身份證號碼:522229******12401X。

3.劉某華(廣西德源冶金有限公司軋鋼車間班組長):男,45歲,身份證號碼:433025*****180611。家庭住址:湖南省麻陽苗族治自縣蘭里鎮(zhèn)青山嘴村。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況和善后工作

2019年3月27日上午6時(shí)10分許,廣西德源冶金有限公司清潔工人龍某發(fā)在軋鋼車間的鋼坯輸送輥道周圍做清潔衛(wèi)生工作時(shí)為了走近道,違規(guī)跨越護(hù)欄后從固定輥道和旋轉(zhuǎn)輥道中間間隙走過,在軋機(jī)操作室的軋機(jī)操作工人蘇某興看見情況后,大聲叫喊龍某發(fā)不要違規(guī)走過輥道間隙,龍金發(fā)沒有聽見叫喊聲仍繼續(xù)走過輥道間隙,此時(shí)高溫火紅的鋼坯剛好從輸送輥道上過來并將其撞倒,龍某發(fā)被高溫的鋼坯碰撞燙傷后倒在輥道間隙下方。蘇某興看見事故發(fā)生后遂從軋機(jī)操作室跑過去,并用對講機(jī)報(bào)班組長劉某華,正在軋鋼車間巡檢的班組長劉某華知道事故發(fā)生后立即組織周圍的員工過來施救,6時(shí)30分許,公司施救人員將受傷的龍某發(fā)抬出來后,劉某華馬上安排公司的車輛將龍某發(fā)送往橫縣人民醫(yī)院搶救,因傷勢過重,當(dāng)天8時(shí)左右龍金發(fā)搶救無效死亡。事故發(fā)生后,六景工業(yè)園區(qū)管委員領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場處置,并按程序逐級上報(bào),縣公安、應(yīng)急管理局等部門接報(bào)后,相繼趕到事故現(xiàn)場開展事故調(diào)查和善后工作。

3月28日,廣西德源冶金有限公司和死者家屬共同協(xié)商達(dá)成協(xié)議,由公司一次性賠付死者家屬人民幣90萬元。目前死者遺體已火化。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

這起事故造成龍某發(fā)1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失90萬元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

(一)事故發(fā)生直接原因

龍某發(fā),安全意識淡薄,違反公司《軋鋼衛(wèi)生清潔工安全技術(shù)操作規(guī)程》,在做清潔工作時(shí)為了走近道,不按設(shè)置的安全通道行走,對張貼在圍欄的禁止通行標(biāo)志的告示視而不見,違規(guī)跨越圍欄后從固定輥道和旋轉(zhuǎn)輥道中間間隙走過,被正好傳送到輥道間隙的鋼坯碰撞燙傷是事故發(fā)生的直接原因。

(二)事故發(fā)生間接原因

廣西德源冶金有限公司對生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不善,未能及時(shí)制止龍某發(fā)違章行為是事故發(fā)生間接原因。

(三)事故的性質(zhì)

這是一起生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員安全意識淡薄,違章行為而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者、監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議

(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.龍某發(fā),安全意識淡薄,做清潔工作時(shí)為了走近道而違反公司制定《軋鋼衛(wèi)生清潔工安全技術(shù)操作規(guī)程》,不按設(shè)置的安全通道行走,對張貼在圍欄的禁止通行標(biāo)志的告示視而不見,違規(guī)跨越圍欄后從固定輥道和旋轉(zhuǎn)輥道中間間隙走過,被正好傳送到輥道間隙的鋼坯碰撞燙傷是事故發(fā)生的直接原因,對事故負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其本人在事故中死亡,依法不予追究責(zé)任。

2.劉某華,作為班組長,負(fù)責(zé)軋鋼車間現(xiàn)場生產(chǎn)工作調(diào)度和現(xiàn)場安全管理。事故發(fā)生當(dāng)時(shí),正在在事故發(fā)生的軋鋼車間開展安全巡查,但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止龍某發(fā)違規(guī)行為,對事故負(fù)有間接責(zé)任,建議由廣西德源冶金有限公司依照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理。

(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

廣西德源冶金有限公司是安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位,本次事故中該單位的管理人員對生產(chǎn)現(xiàn)場過程缺乏有效監(jiān)督管理,致使員工龍某發(fā)違規(guī)作業(yè)得不到及時(shí)制止,對事故發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任。該行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)程;”第二十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):(六)制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為;”的有關(guān)規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有管理不善的責(zé)任,建議由橫縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款“發(fā)生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”進(jìn)行處理。

鑒于廣西德源冶金有限公司能按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定成立了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員,制定有安全管理制度和規(guī)程,在事故發(fā)生前已對龍金發(fā)進(jìn)行安全培訓(xùn)教育,事故發(fā)生現(xiàn)場設(shè)置有安全圍欄和安全通道,并張貼有禁止通行標(biāo)志的告示。建議縣應(yīng)急管理局從輕處理,按照上述法律規(guī)定的下限罰款金額進(jìn)行處罰。

(三)對監(jiān)管單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會,按照《橫縣人民政府關(guān)于印發(fā)橫縣安全生產(chǎn)委員會成員單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)的通知》(橫政發(fā)〔2014〕44)號)規(guī)定,對在園區(qū)內(nèi)從事生產(chǎn)活動的企業(yè)負(fù)有安全管理職責(zé)。事故發(fā)生前,南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會召開今年第一季度安全生產(chǎn)工作會議,并按照制定工作計(jì)劃對管轄開展安全檢查,已履行屬地監(jiān)管職責(zé),建議縣人民政府予免于通報(bào)批評。

2.縣經(jīng)信局,按照《橫縣人民政府關(guān)于印發(fā)橫縣安全生產(chǎn)委員會成員單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)的通知》(橫政發(fā)〔2014〕44)號)的規(guī)定,負(fù)有行業(yè)安全管理職責(zé),事故發(fā)生前,縣經(jīng)信局召開今年第一季度防范重特大安全生產(chǎn)工作會議,及時(shí)部署今年春節(jié)前后和全國“兩會”期間安全生產(chǎn)大檢查工作,并能按照制定的執(zhí)法計(jì)劃開展了安全檢查,已履行了監(jiān)管職責(zé),建議縣人民政府免于通報(bào)批評。

六、事故防范措施

1.責(zé)令廣西德源冶金有限公司加強(qiáng)本單位的安全生產(chǎn)管理工作,嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)好安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度。認(rèn)真分析事故原因,吸取事故教訓(xùn),從安全意識教育、管理制度、執(zhí)行情況、生產(chǎn)現(xiàn)場全方位入手,全面梳理安全管理工作的薄弱環(huán)節(jié),全面開展員工違規(guī)操作專項(xiàng)治理工作,徹底排查整治制度建設(shè)和作業(yè)過程存在的安全隱患,并于2019年5月底前將整改方案、整改效果評估形成書面報(bào)告,報(bào)事故調(diào)查組存檔備案。

2.要求南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會舉一反三,加強(qiáng)對園區(qū)企業(yè)日常安全檢查,一是要全方位加強(qiáng)對企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任的檢查,督促企業(yè)認(rèn)真自查自糾,切實(shí)提高企業(yè)本身安全;二是組織園區(qū)各企業(yè)開展生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理的自查自糾,排查整治違章作業(yè)行為,防止類似事故的發(fā)生。

3.要求縣經(jīng)信局加強(qiáng)對所管轄企業(yè)的監(jiān)管,督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立、完善安全生產(chǎn)全員崗位責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理,認(rèn)真辨識和管控各類安全風(fēng)險(xiǎn),自查自糾各類安全隱患,防止類似事故的發(fā)生。