2019年8月29日上午，寧夏吳忠市中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)聯(lián)合新澧化工有限公司發(fā)生一起煤氣爐爆炸事故，造成4人死亡，3人受傷。

事故回顧：又現(xiàn)煤氣爐爆炸事故！4死3傷！

以下是調(diào)查報(bào)告全文：

一、事故單位及相關(guān)情況

（一）中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司基本情況

中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司成立于2016年3月25日，注冊(cè)資本3000萬(wàn)元，位于寧夏回族自治區(qū)中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)，總占地面積120畝，現(xiàn)有員工161人。主要生產(chǎn)產(chǎn)品硫化鈉，硅酸鈉。

2016年3月16日，年產(chǎn)15萬(wàn)噸硫化鈉項(xiàng)目在中衛(wèi)市工信局備案（衛(wèi)工信備案［2016］17號(hào)），總投資為20146萬(wàn)元。2016年6月份開(kāi)工建設(shè)，2018年6月10日建成，2018年12月22日組織安全設(shè)施竣工驗(yàn)收，2019年1月30日取得中衛(wèi)市應(yīng)急管理局頒發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證》［許可范圍危險(xiǎn)化學(xué)品硫化鈉，許可證編號(hào)（寧衛(wèi)）WH安全證字〔2019〕000103號(hào)，有效期2019年1月30日至2022年1月29日］。

2017年9月28日，年產(chǎn)30萬(wàn)噸硅酸鈉項(xiàng)目在中衛(wèi)市工信局備案（項(xiàng)目代碼：2017-640502-26-03-010488），總投資為21521.4萬(wàn)元。2017年12月份該項(xiàng)目一期10萬(wàn)噸硅酸鈉工程建成，2018年12月22日安全設(shè)施竣工驗(yàn)收。目前，該項(xiàng)目因市場(chǎng)原因處于停產(chǎn)狀態(tài)。

（二）煤氣發(fā)生爐基本情況

中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司現(xiàn)有2臺(tái)煤氣發(fā)生爐，編號(hào)為1#爐和2#爐。煤氣發(fā)生爐廠房共四層，總高度23.76m，混凝土框架結(jié)構(gòu)。1#煤氣發(fā)生爐內(nèi)徑3.4m，2#號(hào)煤氣發(fā)生爐內(nèi)徑3m。制造單位為濟(jì)南黃臺(tái)煤氣爐有限公司，制造日期2016年10月22日。兩臺(tái)煤氣發(fā)生爐一用一備。煤氣發(fā)生爐主要為公司1臺(tái)25噸的燃?xì)忮仩t提供燃料。該煤氣發(fā)生爐屬于常壓設(shè)備。

發(fā)生事故是2#煤氣發(fā)生爐，內(nèi)徑3m，總高23.76m，容積5.4m3，重量7600kg。壁厚外套20㎜，材質(zhì)Q235B普通鋼材。2#號(hào)煤氣發(fā)生爐水夾套鍋爐高度1.89m，內(nèi)直徑3.04m，外直徑3.6m，內(nèi)外壁距離0.3m，汽包到水夾套下降管（管外徑133mm、厚度4mm）,水夾套到汽包上升管（管外徑133mm、厚度4mm）。

（三）煤氣發(fā)生爐工藝流程

該煤氣發(fā)生爐選用二段式煤氣發(fā)生爐，煤從爐頂煤倉(cāng)經(jīng)兩段下煤閥進(jìn)入爐體,在干餾段經(jīng)過(guò)充分的干燥和長(zhǎng)時(shí)間的低溫干餾，形成半焦后進(jìn)入氣化段，蒸汽和空氣混合成的氣化劑與半焦充分反應(yīng)后，經(jīng)過(guò)爐內(nèi)還原層、氧化層而形成灰渣，從灰盤排出。二段式煤氣發(fā)生爐內(nèi)料層上段為干餾段，所產(chǎn)生的煤氣稱干餾煤氣(頂部煤氣，在煤氣爐頂部，收集的是干餾煤氣，主要成分為甲烷等烴類及其它氣體成分，其特點(diǎn)是溫度低(120℃)，不含塵，含焦油量大，熱值高)，采用電捕器去除干餾煤氣中的焦油，焦油進(jìn)焦油池后出售給有資質(zhì)單位處理;下段為氣化段,所產(chǎn)生的煤氣為氣化煤氣(底部煤氣，主要是煤與蒸汽和空氣混合成的氣化劑反應(yīng)產(chǎn)生的一氧化碳和少量氫氣，此煤氣主要由還原層產(chǎn)生其特點(diǎn)為溫度高(450-650℃)，不含焦油，但含塵量大。

工藝流程如下：由空氣與蒸汽混合成的汽化劑從爐底進(jìn)入爐內(nèi)煤層，發(fā)生化學(xué)反應(yīng)生成粗煤氣，從煤氣發(fā)生爐上部產(chǎn)粗煤氣經(jīng)電捕焦凈化，底部產(chǎn)生的粗煤氣經(jīng)旋風(fēng)除塵凈化。凈化后上、下煤氣混合作燃料向外輸送使用。

（四）煤氣發(fā)生爐運(yùn)行管理情況

煤氣爐由該公司窯爐車間副主任兼煤氣站站長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)。煤氣爐運(yùn)行工作實(shí)行三班兩倒工作制，每班工作12小時(shí)（分為一、二、三班），每班固定人員2人，臨時(shí)流動(dòng)上煤人員1名。2019年8月26日，1#煤氣發(fā)生爐因排渣故障停運(yùn)。公司臨時(shí)決定啟動(dòng)2#煤氣發(fā)生爐。2#煤氣發(fā)生爐發(fā)生爆炸時(shí)為一班當(dāng)班班長(zhǎng)和副操，作業(yè)時(shí)間為8月29日早上8時(shí)至晚上20時(shí)；上一班次為二班，作業(yè)時(shí)間為8月28日20時(shí)至8月29日8時(shí)。

事故煤氣發(fā)生爐為2#爐，該設(shè)備于2018年5月底停止運(yùn)行，2019年8月28日啟運(yùn)，當(dāng)晚22時(shí)左右汽包補(bǔ)水完成，晚23時(shí)20分開(kāi)始點(diǎn)火啟動(dòng)投入運(yùn)行。通過(guò)調(diào)取中控室電腦數(shù)據(jù)顯示，點(diǎn)爐運(yùn)行后至事故發(fā)生時(shí)，汽包液位顯示總體呈持續(xù)下降態(tài)勢(shì)，具體情況為：8月28日23時(shí)30分，中控監(jiān)控系統(tǒng)（DCS）歷史記錄顯示汽包液位為424mm；8月29日1時(shí)23分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為486mm；1時(shí)32分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為282mm；2時(shí)08分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為313mm；3時(shí)55分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為323mm；6時(shí)30分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為172mm；8時(shí)00分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為161mm；8時(shí)21分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為151mm；8時(shí)56分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為121mm；8時(shí)57分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為111mm；9時(shí)00分，DCS歷史記錄顯示汽包液位為101mm；8月29日9時(shí)10分左右2#煤氣爐夾套鍋爐發(fā)生爆炸。經(jīng)調(diào)查詢問(wèn)當(dāng)班副操在事故發(fā)生前幾分鐘發(fā)現(xiàn)DCS汽包液位顯示101mm，但現(xiàn)場(chǎng)就地磁翻板液位計(jì)顯示為30mm。磁翻板液位計(jì)與DCS遠(yuǎn)傳液位顯示存在較大偏差。且汽包玻璃管液位計(jì)因漏水已停用。

二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年8月28日23時(shí)20分，中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司對(duì)2#煤氣發(fā)生爐點(diǎn)火啟爐，8月29日6時(shí)30分，2#煤氣發(fā)生爐開(kāi)始向后續(xù)工段送煤氣。8時(shí)，當(dāng)班工人交接班，夜班發(fā)現(xiàn)2#煤氣發(fā)生爐夾套鍋爐西南側(cè)排污閥閥門滲漏，東側(cè)排污閥閥門關(guān)不嚴(yán)，空氣流量計(jì)顯示不正常，要求白班更換。8時(shí)43分，風(fēng)機(jī)加轉(zhuǎn)速提負(fù)荷，9時(shí)煤氣站主任、機(jī)修主任、一班操作工、儀表工和在2#爐一層進(jìn)行檢修作業(yè)，煤氣站主任、機(jī)修主任、安全員在2#爐一層進(jìn)行巡檢。9時(shí)07分左右，煤氣爐控制室副操發(fā)現(xiàn)電腦畫面顯示汽包液位為101mm（正常范圍為100mm至350mm），便立即到現(xiàn)場(chǎng)查看汽包上的現(xiàn)場(chǎng)液位計(jì)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)液位計(jì)顯示水位約在30mm，便返回中控室用對(duì)講機(jī)告知操作工汽包水位低。9時(shí)10分左右，2#煤氣爐夾套鍋爐蒸汽管道發(fā)生爆炸，致使2#煤氣發(fā)生爐爐體向上發(fā)生劇烈位移，煤氣爐受頂部煤倉(cāng)阻擋將加煤斗、加煤閥壓至爐內(nèi)，煤氣爐回落至基座呈傾斜狀，爐體頂部、底部鋼板撕裂、部分管道設(shè)備附件呈分散狀炸飛，導(dǎo)致人員傷亡事故發(fā)生。

（二）應(yīng)急救援處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打119報(bào)警和120急救電話。

9時(shí)18分，市消防支隊(duì)接到報(bào)警立即出警，于9時(shí)40分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，9時(shí)50分撲滅明火進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)降溫,10時(shí)從現(xiàn)場(chǎng)救出5名人員（其中1人死亡）。

9時(shí)50分，120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)救出的傷員進(jìn)行醫(yī)療處置后送往醫(yī)院救治（其中有3名人員送往寧夏醫(yī)科大總院救治，1名人員送往市醫(yī)院救治）。

10時(shí)10分，市委書記，常務(wù)副市長(zhǎng)，副市長(zhǎng)、公安局局長(zhǎng)等市領(lǐng)導(dǎo)趕到事故現(xiàn)場(chǎng),緊急召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì),成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部,統(tǒng)一指揮現(xiàn)場(chǎng)救援工作。同時(shí)成立傷員救治、現(xiàn)場(chǎng)處置、事故善后、技術(shù)調(diào)查、輿情穩(wěn)控5個(gè)小組開(kāi)展工作。在外出差的市長(zhǎng)出差期間作出批示，要求不惜一切代價(jià)救治傷員，全力做好善后處理工作，同時(shí)要求立即組織開(kāi)展全市安全生產(chǎn)大排查工作。

11時(shí)，經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)場(chǎng)造成1人死亡，4人受傷、1人失聯(lián)。消防人員再次進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搜救，11時(shí)10分，救援人員在煤氣爐下方發(fā)現(xiàn)1人（已死亡）。在核實(shí)事故傷亡情況時(shí)，企業(yè)反映當(dāng)時(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)共有7人，企業(yè)已自行從現(xiàn)場(chǎng)救出1人（已死亡）。當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)反復(fù)比對(duì)核實(shí)，確認(rèn)共造成3人死亡，4人受傷（其中一傷者于8月30日在寧夏醫(yī)科大總院經(jīng)搶救無(wú)效死亡）。經(jīng)環(huán)保部門現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)，沒(méi)有對(duì)周圍環(huán)境造成影響；經(jīng)網(wǎng)信部門反饋，輿情平穩(wěn)。

事故發(fā)生后，自治區(qū)黨委、政府和自治區(qū)應(yīng)急廳高度重視，迅速反應(yīng)，指導(dǎo)救援。自治區(qū)常務(wù)副主席做出批示，要求“中衛(wèi)市全力搶救傷者，做好遇難者善后工作。認(rèn)真查找事故原因，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任者?！弊灾螀^(qū)應(yīng)急廳領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)煤氣專家協(xié)助查找事故直接原因。目前，4名死者善后事宜已處理完畢，3名受傷人員已轉(zhuǎn)至普通病房治療，傷情平穩(wěn)，無(wú)生命危險(xiǎn)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡：本次事故造成4人死亡、3人受傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失：本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約700萬(wàn)元。

四、事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查：該起事故是因生產(chǎn)、設(shè)備、安全管理不到位，長(zhǎng)期停運(yùn)的2#煤氣發(fā)生爐未經(jīng)檢修調(diào)試驗(yàn)收合格投入運(yùn)行，造成煤氣發(fā)生爐夾套鍋爐爆炸的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）直接原因

經(jīng)事故技術(shù)調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘查綜合分析判斷，導(dǎo)致本次事故的直接原因，是中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司2#煤氣發(fā)生爐夾套鍋爐嚴(yán)重缺水運(yùn)行，違規(guī)操作補(bǔ)水，發(fā)生劇烈氣化造成夾套鍋爐爆炸，致使2#煤氣發(fā)生爐爐體向上發(fā)生劇烈位移，煤氣爐受頂部煤倉(cāng)阻擋將加煤斗、加煤閥壓至爐內(nèi)，煤氣爐回落至基座呈傾斜狀，爐體頂部、底部鋼板撕裂、部分設(shè)備附件呈分散狀炸飛。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)管理職責(zé)不清，安全生產(chǎn)制度及規(guī)范不落實(shí)。公司法定代表人、總經(jīng)理，對(duì)公司領(lǐng)導(dǎo)層安全管理職責(zé)分工不明確，且長(zhǎng)期不在崗，導(dǎo)致安全生產(chǎn)工作措施落實(shí)不到位。其擔(dān)任公司安委會(huì)主任，2019年以來(lái)沒(méi)有主持召開(kāi)過(guò)公司安委會(huì)，也未組織分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，沒(méi)有參加過(guò)公司安全生產(chǎn)例會(huì)，對(duì)公司安全現(xiàn)狀和形勢(shì)認(rèn)識(shí)掌握不清。作為公司的主要負(fù)責(zé)人只負(fù)責(zé)公司資金和項(xiàng)目運(yùn)轉(zhuǎn)工作，沒(méi)有按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定履行其安全生產(chǎn)職責(zé)，沒(méi)有對(duì)各部門和車間安全生產(chǎn)工作進(jìn)行經(jīng)常性督促、檢查，沒(méi)有安排組織對(duì)各部門、各車間、各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制履行情況進(jìn)行考核，公司安全管理制度、安全操作規(guī)程和崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有得到有效落實(shí)。

2、檢維修作業(yè)制度不落實(shí)，票證管理不規(guī)范。該公司雖然制定了檢維修作業(yè)制度，但未按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）規(guī)定，制定專門的煤氣設(shè)施大修、中修及重大故障情況的記錄檔案管理制度和煤氣設(shè)施日、季和年度檢查制度。2#煤氣爐開(kāi)車前，該公司只是在今年8月26日的碰頭會(huì)上，常務(wù)副總經(jīng)理口頭說(shuō)要啟動(dòng)停止運(yùn)行一年多的2#煤氣發(fā)生爐，但公司未組織召開(kāi)相關(guān)討論部署安排會(huì)議，未明確相關(guān)責(zé)任，未對(duì)開(kāi)車作業(yè)做出具體安排，提出具體要求，基層管理人員和作業(yè)人員對(duì)2#煤氣發(fā)生爐的停開(kāi)車作業(yè)不清楚。2#煤氣發(fā)生爐自2018年5月停用以來(lái)，直至2019年8月28日啟用時(shí)，公司自上而下沒(méi)有制定2#煤氣爐的開(kāi)停車方案和檢維修方案，沒(méi)有對(duì)2#煤氣爐進(jìn)行全面的檢查檢修，排污閥、風(fēng)機(jī)流量計(jì)、汽包水位計(jì)、壓力表、閥門等設(shè)備在2#煤氣爐開(kāi)車前處于故障狀態(tài)。8月29日，2#煤氣爐運(yùn)行后，一直處于邊生產(chǎn)邊檢修狀態(tài)，帶病作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3、隱患排查流于形式，整治不徹底。經(jīng)調(diào)查，該公司沒(méi)有按照《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》(GB/T33000-2016）要求建立安全隱患排查清單和安全隱患排查治理記錄臺(tái)賬。公司日常隱患排查由安環(huán)部和車間分級(jí)組織排查，安全隱患排查工作流于形式，且對(duì)排查出的問(wèn)題一部分口頭告知生產(chǎn)或檢修車間處理；一部分進(jìn)行登記，由相關(guān)車間整改后，安環(huán)部進(jìn)行復(fù)查。但在2#煤氣發(fā)生爐啟動(dòng)前公司未組織進(jìn)行專業(yè)性的檢查，對(duì)2#煤氣發(fā)生爐啟動(dòng)前和運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的排污閥、風(fēng)機(jī)流量計(jì)、汽包水位計(jì)、壓力表、閥門等設(shè)備設(shè)施安全隱患，未組織進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)分析辨識(shí)和原因分析徹底處置，強(qiáng)行點(diǎn)火生產(chǎn)，導(dǎo)致設(shè)備帶病運(yùn)行引發(fā)事故。

4、員工培訓(xùn)教育制度不落實(shí)，職工違規(guī)操作。該公司雖建立了三級(jí)安全培訓(xùn)教育制度，并沒(méi)有嚴(yán)格落實(shí)安全培訓(xùn)教育制度。經(jīng)調(diào)查詢問(wèn)員工，部分新員工公司級(jí)安全培訓(xùn)沒(méi)有達(dá)到24小時(shí)，培訓(xùn)形式就是把培訓(xùn)資料發(fā)放給職工自學(xué)，且沒(méi)有具體反映培訓(xùn)過(guò)程的記錄臺(tái)帳?！?·29”事故中，一傷者上班僅20天，副操上班4個(gè)月，都未進(jìn)行系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)，造成職工對(duì)工藝流程、崗位操作規(guī)程和安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不了解。煤氣站站長(zhǎng)沒(méi)有安全培訓(xùn)教育記錄檔案。由于安全培訓(xùn)教育不到位，公司相關(guān)管理人員及崗位操作工人，對(duì)安全操作規(guī)程不熟悉，掌握安全意識(shí)和技能不強(qiáng)。不能嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致違章指揮，違章作業(yè)行為的發(fā)生，引發(fā)事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議免予追究責(zé)任的人員（2人）

1.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司窯爐車間副主任兼煤氣站長(zhǎng)、窯爐車間專職安全員，專職負(fù)責(zé)煤氣發(fā)生爐生產(chǎn)工作，明知在2#煤氣發(fā)生爐沒(méi)有制定檢修方案、落實(shí)相應(yīng)安全措施且設(shè)施設(shè)備存在安全隱患未徹底排除的情況下，違章指揮啟動(dòng)2#煤氣發(fā)生爐，導(dǎo)致2#煤氣發(fā)生爐帶病作業(yè)發(fā)生爆炸事故。在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有主要責(zé)任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，可能構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。應(yīng)當(dāng)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第二十六條第三款的規(guī)定，移送中衛(wèi)市公安局工業(yè)園區(qū)分局依法審查。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

2.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司窯爐車間煤氣站當(dāng)班班長(zhǎng)（一班）兼主操，對(duì)在2#煤氣發(fā)生爐設(shè)施設(shè)備存在安全隱患未徹底排除情況下的違章作業(yè)行為沒(méi)有及時(shí)制止和采取停爐措施，對(duì)2#煤氣爐夾套鍋爐的補(bǔ)水安全存在失誤，導(dǎo)致2#煤氣發(fā)生爐帶病作業(yè)引發(fā)爆炸事故。在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，可能構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。應(yīng)當(dāng)根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十六條第三款的規(guī)定，移送中衛(wèi)市公安局工業(yè)園區(qū)分局依法審查。鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員（3人）

1.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司法定代表人、總經(jīng)理，是公司安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，只負(fù)責(zé)公司資金和項(xiàng)目運(yùn)轉(zhuǎn)工作，未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定履行其安全生產(chǎn)職責(zé)，在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，可能構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十六條第三款的規(guī)定，建議移送中衛(wèi)市公安局工業(yè)園區(qū)分局依法審查。

2.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)工作，在今年8月26日的碰頭會(huì)上口頭安排啟動(dòng)2#煤氣發(fā)生爐，但未對(duì)啟動(dòng)2#煤氣發(fā)生爐前的安全生產(chǎn)工作提出具體要求，導(dǎo)致2#煤氣發(fā)生爐帶病作業(yè)，處于邊生產(chǎn)邊檢修狀態(tài)。在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有主要責(zé)任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，可能構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十六條第三款的規(guī)定，建議移送中衛(wèi)市公安局工業(yè)園區(qū)分局依法審查。

3.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司窯爐車間煤氣站2#煤氣發(fā)生爐（一班）副操，對(duì)2#煤氣爐水夾套、汽包補(bǔ)水監(jiān)控及處置工作存在嚴(yán)重失職，在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位的責(zé)任。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，可能構(gòu)成重大責(zé)任事故罪。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十六條第三款的規(guī)定，建議移送中衛(wèi)市公安局工業(yè)園區(qū)分局依法審查。

（三）建議給予行政處罰的人員（8人）

1.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司總經(jīng)理助理兼蒸發(fā)車間主任，負(fù)責(zé)公司的生產(chǎn)管理及調(diào)度，并配合總經(jīng)理工作，對(duì)公司長(zhǎng)時(shí)間停運(yùn)的2#煤氣發(fā)生爐，在未制定和落實(shí)檢修方案及相應(yīng)安全措施下啟動(dòng)運(yùn)行的違規(guī)行為沒(méi)有及時(shí)制止，導(dǎo)致2#煤氣發(fā)生爐帶病作業(yè)，處于邊生產(chǎn)邊檢修狀態(tài)引發(fā)事故。在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。

2.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司行政管理工作，分管公司安環(huán)部，對(duì)公司安環(huán)部安全管理工作監(jiān)督檢查不力，導(dǎo)致安環(huán)部沒(méi)有依據(jù)《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》(GB/T33000-2016）的規(guī)定建立公司安全隱患排查清單，組織開(kāi)展安全隱患排查治理工作；未按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國(guó)家安監(jiān)總局第3號(hào)令）的規(guī)定，組織開(kāi)展公司職工安全培訓(xùn)教育工作，部分新入職員工安全培訓(xùn)學(xué)時(shí)未達(dá)到72學(xué)時(shí)上崗作業(yè)。履行其安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有安全管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予19000元人民幣罰款的行政處罰。

3.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司副總經(jīng)理兼總工程師，負(fù)責(zé)公司工藝管理工作，知道公司安排啟動(dòng)2#煤氣發(fā)生爐，但未督促公司有關(guān)部門制定2#煤氣發(fā)生爐檢修方案，落實(shí)安全措施，導(dǎo)致2#煤氣爐帶病作業(yè)，處于邊生產(chǎn)邊檢修狀態(tài)。在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。

4. 中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司總經(jīng)理助理兼窯爐車間主任，負(fù)責(zé)公司的窯爐、煤氣爐的生產(chǎn)管理，并配合總經(jīng)理工作，知道公司安排啟動(dòng)2#煤氣發(fā)生爐，但未督促制定和落實(shí)2#煤氣發(fā)生爐檢修方案及相應(yīng)安全措施，對(duì)窯爐車間及煤氣站安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，導(dǎo)致2#煤氣發(fā)生爐帶病作業(yè)，處于邊生產(chǎn)邊檢修狀態(tài)。在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第15號(hào)）第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。

5.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司安環(huán)部部長(zhǎng)兼公司安全總監(jiān)，負(fù)責(zé)公司日常安全管理工作，履行其安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未按照《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》(GB/T33000-2016）要求建立公司安全隱患排查清單，組織開(kāi)展安全隱患排查治理工作，安全隱患排查治理記錄檔案不全。未按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第3號(hào)）的規(guī)定，組織開(kāi)展公司職工安全培訓(xùn)教育工作，部分新入職員工安全培訓(xùn)學(xué)時(shí)未達(dá)到72學(xué)時(shí)上崗作業(yè)。對(duì)公司2019年8月28日違反安全管理規(guī)定啟動(dòng)2#煤氣發(fā)生爐的行為存在管理不到位責(zé)任，在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有安全管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予19000元人民幣罰款的行政處罰。

6. 中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司安環(huán)部專職安全員，主要對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全巡查，在巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)公司正在為啟動(dòng)2#煤氣發(fā)生爐做準(zhǔn)備，但未檢查是否制定了2#煤氣發(fā)生爐檢修方案，落實(shí)了相應(yīng)安全措施，存在安全生產(chǎn)履職不到位的行為。在“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。

7.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司窯爐車間煤氣站2#煤氣發(fā)生爐（二班）主操，在2019年8月28日20時(shí)至8月29日8時(shí)當(dāng)班期間，發(fā)現(xiàn)2#煤氣發(fā)生爐水夾套排污閥和汽包上玻璃管水位計(jì)漏水問(wèn)題未及時(shí)采取有效處置措施，使2#煤氣發(fā)生爐處于邊檢修邊生產(chǎn)狀態(tài)，且存在交接班記錄內(nèi)容不全不詳細(xì)問(wèn)題。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。

8.中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司窯爐車間煤氣站2#煤氣發(fā)生爐（二班）副操，在2019年8月28日20時(shí)至8月29日8時(shí)當(dāng)班期間，未記錄2#煤氣發(fā)生爐汽包壓力和水位。未將發(fā)現(xiàn)2#煤氣發(fā)生爐汽包上玻璃管水位計(jì)漏水問(wèn)題在交接班記錄上進(jìn)行記錄。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處9000元人民幣罰款的行政處罰。

中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸事故中涉及的其他有關(guān)責(zé)任人，由事故單位進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)市應(yīng)急管理局備案。

（四）建議給予行政處罰的單位

中衛(wèi)聯(lián)合新澧化工有限公司存在安全職責(zé)分工不明確，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有得到有效落實(shí)，各級(jí)管理人員履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未依據(jù)《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》(GB/T33000-2016）的規(guī)定建立公司安全隱患排查清單，組織開(kāi)展安全隱患排查治理工作；未按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國(guó)家安監(jiān)總局第3號(hào)令）的規(guī)定，組織開(kāi)展公司職工安全培訓(xùn)教育工作，部分新入職員工安全培訓(xùn)學(xué)時(shí)未達(dá)到72學(xué)時(shí)上崗作業(yè)。在未制定和落實(shí)2#煤氣發(fā)生爐檢修方案及相應(yīng)安全措施的情況下，違規(guī)指揮啟動(dòng)2#煤氣發(fā)生爐并帶病作業(yè)，導(dǎo)致發(fā)生“8·29”煤氣爐爆炸較大事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第（一）項(xiàng)及《國(guó)家安全監(jiān)管總局關(guān)于修改<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定等四部規(guī)章的決定》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第77號(hào)）的規(guī)定，建議給予60萬(wàn)元人民幣罰款的行政處罰。

（五）建議給予行政問(wèn)責(zé)的單位

1.寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)黨工委向市委作出書面檢查。

2.寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、市應(yīng)急管理局分別向市人民政府作出書面檢查。

3.對(duì)相關(guān)部門（單位）安全監(jiān)管履職情況，建議由市紀(jì)委、監(jiān)察委調(diào)查后提出處理意見(jiàn)。

六、事故防范及整改措施

為全面貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》，堅(jiān)持安全發(fā)展，堅(jiān)守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線，深刻吸取事故教訓(xùn)，提出以下建議：

（一）事故單位

1．要認(rèn)真吸取“8·29”煤氣發(fā)生爐爆炸較大事故教訓(xùn),進(jìn)一步建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)，有效防范安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

2．要定期組織開(kāi)展煤氣發(fā)生爐安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，進(jìn)一步完善安全管理制度、操作規(guī)程，應(yīng)急措施，特別是要完善專門的開(kāi)、停車檢維修方案。切實(shí)加強(qiáng)檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)的安全管理，堅(jiān)決杜絕違章指揮和違章作業(yè)行為發(fā)生。

3．要加強(qiáng)職工三級(jí)安全培訓(xùn)教育，特別是要將安全管理制度、崗位操作規(guī)程、應(yīng)急處置知識(shí)等列入培訓(xùn)內(nèi)容，提高其安全生產(chǎn)事故防范意識(shí)，有效預(yù)防安全生產(chǎn)“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

4．要嚴(yán)格落實(shí)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》要求，認(rèn)真全面開(kāi)展自查自糾，執(zhí)行隱患排查治理清單化，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，及時(shí)治理消除事故隱患。

（二）監(jiān)管部門

1.寧夏中衛(wèi)工業(yè)園區(qū)管委會(huì)要按照安全生產(chǎn)“屬地管理”的職責(zé)要求，嚴(yán)格落實(shí)《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理導(dǎo)則》和《化工園區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)排查治理導(dǎo)則》的要求，采取有效措施，切實(shí)抓好轄區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，確保責(zé)任不缺失，監(jiān)督不松懈，全面壓實(shí)安全生產(chǎn)“兩個(gè)”主體責(zé)任。

2.市應(yīng)急管理局要嚴(yán)格落實(shí)自治區(qū)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)“十必查”要求，全面開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全專項(xiàng)整治，加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)安全生產(chǎn)督查、檢查，加大安全生產(chǎn)執(zhí)法力度，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的有效落實(shí)，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)平穩(wěn)。

3.其他各有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門要按照《中衛(wèi)市安全生產(chǎn)行政責(zé)任規(guī)定》要求，嚴(yán)格履行各自行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，加大對(duì)化工行業(yè)企業(yè)的安全檢查力度，有效預(yù)防和消除事故隱患。

中衛(wèi)市應(yīng)急管理局

2020年1月21日