2014年11月15日午夜，杜邦公司La Porte工廠的生產(chǎn)大樓里（該大樓為封閉式建筑，通風(fēng)不良），近2.4萬(wàn)磅致命的甲基硫醇通過(guò)兩個(gè)閥門(mén)泄漏。

在事故發(fā)生前幾天，操作人員一直在試圖清理生產(chǎn)大樓外被堵塞的管道。由于兩名操作員認(rèn)為這只是一個(gè)例行的、無(wú)關(guān)痛癢的壓力問(wèn)題，他們只是從管道中將液體抽出。

不幸的是，壓力問(wèn)題實(shí)際上正與管道的堵塞有關(guān)。甲硫醇液體從管道中排出后，有毒蒸氣充斥了生產(chǎn)大樓。其中一名工人發(fā)出求救信號(hào)，但兩人都因無(wú)法逃離大樓而死亡。另有四名操作員響應(yīng)了求救信號(hào)，進(jìn)入了生產(chǎn)大樓。其中兩名工人因吸入有毒蒸氣而死亡，另外兩人得以幸存。

首席調(diào)查員塔瑪拉·庫(kù)雷希（Tamara Qureshi）指出:“CSB的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：一、有毒化學(xué)物質(zhì)泄漏的原因是工程設(shè)計(jì)存在缺陷，缺乏足夠的保障措施。二、導(dǎo)致事故嚴(yán)重的原因是安全管理存在大量的缺陷，包括在過(guò)程安全文化評(píng)估、審核、糾正措施以及故障排除操作方面的缺陷?！?/span>

▲此前CSB制作的關(guān)于此次化學(xué)品泄漏事故的動(dòng)畫(huà)

杜邦La Porte工廠在有毒化學(xué)品泄漏期間，應(yīng)急響應(yīng)混亂，導(dǎo)致操作人員、應(yīng)急響應(yīng)人員和公眾置于危險(xiǎn)之中。事件發(fā)生當(dāng)晚，工廠內(nèi)操請(qǐng)求緊急反應(yīng)小組(ERT)趕到現(xiàn)場(chǎng)，執(zhí)行緊急響應(yīng)行動(dòng)。從最初的ERT援助請(qǐng)求到最后的應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)，整個(gè)響應(yīng)過(guò)程凸顯出溝通失誤、組織混亂和態(tài)勢(shì)感知缺乏等。主要表現(xiàn)在：

根據(jù)杜邦La Porte工廠的應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，應(yīng)急響應(yīng)人員主要依賴(lài)于當(dāng)班主管（指定的響應(yīng)協(xié)調(diào)員）的專(zhuān)業(yè)應(yīng)急響應(yīng)知識(shí)。然而，輪班主管就是該事件的受害者，而現(xiàn)場(chǎng)也沒(méi)有可以頂替的其他輪班主管，導(dǎo)致緊急響應(yīng)行動(dòng)在很多方面出現(xiàn)問(wèn)題，包括對(duì)有效響應(yīng)行動(dòng)所需資源的初步評(píng)估。

由于對(duì)緊急情況的誤判以及儲(chǔ)存SCBAs的ERT小型泵車(chē)啟動(dòng)失敗，導(dǎo)致EMT在事故響應(yīng)準(zhǔn)備過(guò)程中有一定的延遲。

尋找失蹤的工人使ERT響應(yīng)人員處于高風(fēng)險(xiǎn)之中。ERT響應(yīng)人員在沒(méi)有進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)的情況下進(jìn)入了有潛在爆炸危險(xiǎn)的環(huán)境中。此外，他們進(jìn)入的生產(chǎn)大樓區(qū)域存在爆炸時(shí)發(fā)生倒塌的風(fēng)險(xiǎn)，但他們并不知情。

杜邦 La Porte工廠的應(yīng)急預(yù)案和響應(yīng)手冊(cè)中沒(méi)有建筑地圖或樓層平面圖，無(wú)法幫助響應(yīng)人員在生產(chǎn)大樓內(nèi)辨識(shí)方位。結(jié)果，ERT在尋找一名失蹤的操作員時(shí)，無(wú)法辨識(shí)方向只能求助于包括內(nèi)操在內(nèi)的裝置操作員來(lái)一起繪制建筑物地圖，以幫助指導(dǎo)他們找到正確的位置。這項(xiàng)任務(wù)分散了內(nèi)操對(duì)其他關(guān)鍵任務(wù)（例如在控制室計(jì)算機(jī)屏幕上查看進(jìn)程數(shù)據(jù)來(lái)確定泄漏源）的注意力。

甲硫醇的泄漏直到三小時(shí)后才得到控制。工作人員直到幾個(gè)小時(shí)后才評(píng)估工藝數(shù)據(jù)來(lái)確定泄漏的原因。對(duì)釋放初期甲硫醇儲(chǔ)罐工藝數(shù)據(jù)的分析表明，泄漏過(guò)程中，甲基硫醇儲(chǔ)罐液位不斷在下降，而對(duì)儲(chǔ)罐進(jìn)行隔離就可以阻止泄漏。

應(yīng)急響應(yīng)人員在響應(yīng)過(guò)程中建立了熱區(qū)，卻沒(méi)有對(duì)熱區(qū)進(jìn)行明確標(biāo)記或并與其他人員進(jìn)行溝通，從而使操作員在執(zhí)行協(xié)助ERT的任務(wù)時(shí)，有可能暴露在危險(xiǎn)濃度的甲硫醇中。

ERT低估了有毒的甲硫醇的泄漏量。由于杜邦La Porte工廠沒(méi)有圍欄監(jiān)測(cè)儀，ERT也沒(méi)有進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)來(lái)確定事故現(xiàn)場(chǎng)的甲硫醇濃度，因此沒(méi)有準(zhǔn)確的數(shù)值來(lái)用于其離散模型搭建。相反，ERT成員根據(jù)對(duì)泄漏物順風(fēng)氣味的口頭描述估算出少量的甲硫醇泄漏。因此，事件指揮部未對(duì)La Porte工廠周?chē)纳鐓^(qū)發(fā)出警告并要求他們采取保護(hù)行動(dòng)。杜邦公司和CSB都無(wú)法確定擴(kuò)散出去的甲硫醇的確切濃度，也無(wú)法確定對(duì)公眾的潛在健康風(fēng)險(xiǎn)。

杜邦公司創(chuàng)建了自己的企業(yè)過(guò)程安全管理體系，將其內(nèi)部安全要求與美國(guó)化學(xué)理事會(huì)（ACC）的Responsible Care?項(xiàng)目、EPA RMP規(guī)則以及OSHA PSM標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求相結(jié)合。

除了建立了一套完整的過(guò)程安全管理體系外，杜邦公司還制定了實(shí)施該體系的計(jì)劃。杜邦公司表示，過(guò)程安全管理體系的實(shí)施可以分為兩部分:

(1)建立安全文化

雖然杜邦 La Porte工廠應(yīng)用一項(xiàng)專(zhuān)有的安全認(rèn)知調(diào)查，該調(diào)查聚焦于個(gè)人或職業(yè)安全，但沒(méi)有對(duì)過(guò)程安全文化進(jìn)行評(píng)價(jià)或評(píng)估。由于安全認(rèn)知調(diào)查未能對(duì)安全文化的所有方面進(jìn)行合理評(píng)估，因此無(wú)法確定 La Porte工廠的重大過(guò)程安全缺陷，使得該場(chǎng)所容易發(fā)生潛在的過(guò)程安全事故。雖然衡量工人對(duì)個(gè)人安全的認(rèn)知很重要，但安全文化評(píng)估計(jì)劃中也應(yīng)提供對(duì)過(guò)程安全的有效衡量。

(2)實(shí)施過(guò)程安全管理和風(fēng)險(xiǎn)模型。

第二個(gè)杜邦公司用來(lái)實(shí)現(xiàn)其過(guò)程安全管理體系的工具是過(guò)程安全管理和風(fēng)險(xiǎn)模型。公司利用可視化的表現(xiàn)形式來(lái)呈現(xiàn)一個(gè)有效的過(guò)程安全管理體系,包括管理層領(lǐng)導(dǎo)力和承諾的實(shí)施、全面的過(guò)程安全管理計(jì)劃和操作規(guī)程。

但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，杜邦La Porte 工廠在2014年11月事件發(fā)生前并未有效實(shí)施該體系，也沒(méi)有正式評(píng)估其過(guò)程安全文化。

CSB指出，杜邦La Porte工廠存在嚴(yán)重的過(guò)程安全缺陷是導(dǎo)致事故的原因之一。這些缺陷包括過(guò)程危險(xiǎn)分析(PHA)、審核、變更管理(MOC)、操作程序和安全工作實(shí)踐等。

盡管杜邦公司和杜邦La Port工廠制定了很多的書(shū)面政策，但這些書(shū)面政策并未轉(zhuǎn)化或聚焦于生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)關(guān)于過(guò)程安全管理體系的有效實(shí)施。

CSB認(rèn)為，公司本身的安全管理制度，對(duì)防止重大事故的發(fā)生至為重要。公司應(yīng)確保其過(guò)程安全管理體系中的各個(gè)要素是有效的、充分實(shí)施的，并按預(yù)期發(fā)揮作用。而杜邦公司制定的過(guò)程安全管理體系中的要素未能使La Porte工廠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防或減少重大過(guò)程安全缺陷。

企業(yè)必須有效地實(shí)施過(guò)程安全管理體系及其相應(yīng)的計(jì)劃，才能獲得相應(yīng)的過(guò)程安全效益。

因?yàn)槎虐頛a Porte工廠的獎(jiǎng)金結(jié)構(gòu)缺乏激勵(lì)性，員工缺乏報(bào)告事故和未遂事故的積極性。

確保員工能夠按照規(guī)定報(bào)告事故、傷害和未遂事故，而不用擔(dān)心受到歧視、報(bào)復(fù)或其他不利后果，這是保護(hù)工人安全和健康以及幫助預(yù)防事故的核心。