一、基本情況

2012年9月6日18時(shí)56分，甘肅省張掖市宏能煤業(yè)公司花草灘煤礦立井井筒砌碹作業(yè)過(guò)程中，吊桶在提升時(shí)造成作業(yè)平臺(tái)側(cè)翻，當(dāng)時(shí)井筒作業(yè)平臺(tái)上有19人作業(yè)。事故發(fā)生后，有9人安全升井，10人墜落井下被困。截至9月8日1時(shí)17分，發(fā)現(xiàn)10遇難人員遺體。

二、原因分析：

1.直接原因：副井套內(nèi)壁施工作業(yè)過(guò)程中，信號(hào)工誤傳信號(hào)，在提升裝有模板的吊筐時(shí)，吊筐掛帶上輔助盤南側(cè)提升孔上升，導(dǎo)致兩層輔助盤傾斜側(cè)立，致使在輔助盤上作業(yè)的10名工人墜井。

2.間接原因

（1）技術(shù)管理薄弱。施工方未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)組織施工，變更施工組織設(shè)計(jì)未按程序上報(bào)。加裝輔助盤套內(nèi)壁作業(yè)未編制作業(yè)規(guī)程，安全技術(shù)措施的編制存在缺陷，技術(shù)措施審核審批把關(guān)不嚴(yán)。兩層輔助盤、吊筐及其連接裝置為施工方自行加工，對(duì)施工工藝和設(shè)備設(shè)施的安全可靠性考慮不夠，對(duì)卸模、安模、綁扎鋼筋、注砼等多項(xiàng)施工工序平行作業(yè)可能產(chǎn)生的事故隱患認(rèn)識(shí)不到位。提升模板時(shí)吊筐未直接與絞車鋼絲繩鉤頭連接，而是違章與吊桶底部連接，提升時(shí)不可避免發(fā)生搖擺。提升孔未采用喇叭口導(dǎo)向，在吊筐提升搖擺時(shí)不能糾偏。未及時(shí)調(diào)整安全帶生根位置，任由作業(yè)人員安全帶無(wú)根施工。

（2）提升信號(hào)不可靠。未按照規(guī)定在輔助盤設(shè)置聲光信號(hào)，輔助盤信號(hào)工用鐵絲拉打吊盤信號(hào)器時(shí)無(wú)法判斷所發(fā)出信號(hào)的準(zhǔn)確性。井下無(wú)直接發(fā)給絞車司機(jī)緊急停車的信號(hào)，導(dǎo)致吊筐頂?shù)降醣P時(shí)不能立即停車。套壁作業(yè)時(shí)吊盤上升活動(dòng)頻繁，絞車的深度指示器標(biāo)識(shí)的吊盤位置隨時(shí)變化調(diào)整，導(dǎo)致絞車司機(jī)對(duì)吊盤的所在位置判斷不準(zhǔn)確，井下吊盤未安設(shè)視頻探頭，絞車司機(jī)只能聽從信號(hào)開停絞車，無(wú)法完整了解吊桶及吊筐通過(guò)提升孔的運(yùn)行狀態(tài)。

（3）安全管理制度落實(shí)不到位。施工單位未嚴(yán)格落實(shí)安全主體責(zé)任，在井下作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未按照規(guī)定安排專職安全員和信號(hào)工，未嚴(yán)格落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度和隱患排查治理制度。對(duì)井下作業(yè)人員未按規(guī)定佩帶安全帶的行為未加制止，對(duì)提升信號(hào)不可靠的事故隱患未及時(shí)采取有效措施予以消除。建設(shè)單位未嚴(yán)格落實(shí)安全管理責(zé)任，礦長(zhǎng)及部分管理人員未持證上崗，未督促施工方及時(shí)整改存在的事故隱患。監(jiān)理單位未嚴(yán)格落實(shí)安全監(jiān)理責(zé)任，部分監(jiān)理人員無(wú)證上崗，對(duì)施工單位安全管理工作監(jiān)理不到位。

（4）現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。施工方副井作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專職信號(hào)工、安全員和帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，隨意調(diào)配特殊崗位人員，作業(yè)人員隨意頂班替班，勞動(dòng)組織混亂。建設(shè)方和監(jiān)理方對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理不到位，對(duì)作業(yè)人員未按規(guī)定佩帶安全帶，井下未按規(guī)定安設(shè)信號(hào)裝置的事故隱患未及時(shí)整改，對(duì)施工方未按施工組織設(shè)計(jì)施工未予制止。

（5）職工教育培訓(xùn)不到位。職工的培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)內(nèi)容均達(dá)不到要求，部分新工人未經(jīng)培訓(xùn)即下井作業(yè)；安全技術(shù)措施貫徹不到位；部分特殊工種無(wú)證上崗、特殊崗位單人單崗；從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未按規(guī)定佩帶安全帶，違章作業(yè)現(xiàn)象突出。

（6）安全防范意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)8月21日發(fā)生的同類涉險(xiǎn)事故未引起高度重視，發(fā)現(xiàn)事故隱患后未編制補(bǔ)充安全技術(shù)措施。非專職井下信號(hào)工在模板提升時(shí)未執(zhí)行“先電話、后信號(hào)”的要求，未在吊筐提起適當(dāng)高度后發(fā)暫停信號(hào)進(jìn)行穩(wěn)筐。

三、防范措施：

1.立即對(duì)存在重大隱患的關(guān)鍵部位和環(huán)節(jié)進(jìn)行整改。立即停止采用掛設(shè)二層輔助盤的作業(yè)方式；嚴(yán)禁使用吊筐懸掛在吊桶底的提升方式；各提升容器安全間隙、吊筐與其提升孔最大外緣之間的安全間隙要滿足安全升降的要求，鋼絲繩要處于安全完好狀態(tài)；要進(jìn)一步完善改進(jìn)礦井提升信號(hào)系統(tǒng)，輔助盤必須增加專門的信號(hào)系統(tǒng)，井下所有水平、吊盤和輔助盤必須加設(shè)直接通往地面絞車房的緊急停車信號(hào)，井下關(guān)鍵部位必須加設(shè)視頻監(jiān)控探頭；及時(shí)調(diào)整安全帶生根位置，加強(qiáng)對(duì)懸空作業(yè)人員加掛保險(xiǎn)帶、佩戴自救器等的監(jiān)督檢查。

2.切實(shí)加強(qiáng)煤礦建設(shè)項(xiàng)目的安全管理。要嚴(yán)格落實(shí)煤礦建設(shè)項(xiàng)目安全責(zé)任，建設(shè)單位必須全面負(fù)起安全管理職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目施工相關(guān)單位進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理；施工單位必須落實(shí)煤礦建設(shè)施工安全的主體責(zé)任。

3.嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)管理和技術(shù)管理。嚴(yán)格落實(shí)煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，規(guī)范各種安全規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程的制定、審批和實(shí)施，保證各項(xiàng)制度和措施落實(shí)到位；制訂科學(xué)合理的施工進(jìn)度計(jì)劃，嚴(yán)禁搶工期、趕進(jìn)度。

4.加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)。進(jìn)一步落實(shí)“三項(xiàng)崗位人員”持證上崗制度，加強(qiáng)職工教育培訓(xùn)，督促?gòu)臉I(yè)人員熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，提高安全防范意識(shí)，強(qiáng)化自我保安能力。