接到事故報告后，恩施州、巴東縣黨委政府負責人及時趕到事故現(xiàn)場，成立了事故搶險救援指揮部，并抽調(diào)相關(guān)專家參與救援。救援指揮部緊急調(diào)集了巴東縣和建始縣礦山救護隊，查勘事故區(qū)域情況、搜救被困人員。省委書記蔣超良、時任代省長王曉東分別作出批示，副省長許克振連夜出發(fā)，帶領(lǐng)省安全監(jiān)管局、省能源局、湖北煤礦安監(jiān)局等單位負責人，趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援。國家安全監(jiān)管總局負責人對事故作出重要批示，國家煤礦安監(jiān)局副局長李萬疆帶領(lǐng)總局工作組，趕到事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援。經(jīng)過全力搜救，6日16時，發(fā)現(xiàn)5名遇難人員；7日7時至下午17時，相繼發(fā)現(xiàn)4名遇難人員；7日23時18分，發(fā)現(xiàn)最后2名遇難人員。8日0時05分，11名遇難人員遺體全部運出井口。至此，事故現(xiàn)場救援結(jié)束。經(jīng)核實，事故當班共46人入井作業(yè)，35人安全出井。事故造成11人死亡。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

事故的直接原因是：辛家煤礦開采煤層具有突出危險性，+617m采煤工作面位于采動應(yīng)力集中區(qū)，未按規(guī)定采取防治煤與瓦斯突出措施，在未消除突出危險的情況下違法生產(chǎn)，割煤機擾動誘發(fā)煤與瓦斯突出。

（二）間接原因

1.煤礦企業(yè)。辛家煤礦沒有執(zhí)行停產(chǎn)整改指令，在瓦斯、通風、技術(shù)、管理等方面存在重大隱患的情況下，擅自生產(chǎn)。沒有落實兩個“四位一體”綜合防突措施，沒有有效處置好+617m采煤工作面發(fā)生的瓦斯動力現(xiàn)象，導(dǎo)致發(fā)生煤與瓦斯突出事故。

⑴沒有執(zhí)行《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》。2013年7月2日，相鄰開采同一吳家坪組煤層的新家煤礦二號井發(fā)生煤與瓦斯突出事故，辛家煤礦沒有按照《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》要求按突出礦井進行管理。2015年11月19日，在+617m南三石門運輸順槽掘進過程中發(fā)生響煤炮、卡鉆等瓦斯動力現(xiàn)象后，礦井沒有按照《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》的規(guī)定重新進行煤與瓦斯突出危險性鑒定，沒有按突出煤層管理，沒有向有關(guān)部門報告。

⑵采掘部署和通風管理混亂。邊角煤采區(qū)采用明令禁止的前進式采煤和巷道式采煤，沒有布置專用回風上山。+660m回風平巷沒有按照設(shè)計施工到采區(qū)邊界，+617m采煤工作面采過+660m回風平巷與工作面的聯(lián)絡(luò)點后，工作面的回風無法按照設(shè)計從+660m回風平巷進入采區(qū)回風上山，而是經(jīng)過采區(qū)上部采空區(qū)維護巷道（+660-+686區(qū)段開切眼、+686-+720區(qū)段邊界回風上山）回到總回風巷。礦井在+660m回風巷上部違規(guī)布置采煤作業(yè)點，并利用局部通風機供風，沒有形成全風壓通風，工作面回風同+617m采煤工作面（事故地點）回風一起經(jīng)過采空區(qū)排入總回風巷。

⑶技術(shù)管理混亂。礦井在發(fā)生動力現(xiàn)象后，沒有編制防突專項設(shè)計，編制的+617m采煤工作面排放瓦斯措施嚴重不符合要求，措施無效。沒有測定煤層瓦斯含量、壓力等與突出危險性相關(guān)的參數(shù)，沒有采取區(qū)域防突措施，沒有進行瓦斯排放效果檢驗，沒有堅持使用WTC瓦斯突出參數(shù)儀測定瓦斯（無參數(shù)測定數(shù)據(jù)記錄），無法確定采煤工作面煤層是否消除突出危險性。

⑷安全管理混亂。礦井實際生產(chǎn)過程中的安全管理人員與文件任命的安全管理人員及職責不一致，部分安全管理人員不清楚自己的管理職責，生產(chǎn)副礦長李輝的安全管理資格在新家煤礦二號井事故后已經(jīng)被撤銷，不具備安全管理資格。+617m采煤工作面的作業(yè)工人沒有經(jīng)過崗前培訓就上崗作業(yè)，部分安全員和瓦檢員沒有取得特殊工種上崗證，防突隊成員進礦后沒有進行防突培訓，不具備防突的能力。沒有配備機電副礦長。

⑸違反監(jiān)管指令違法生產(chǎn)。9月28日，全省煤礦交叉執(zhí)法檢查時，發(fā)現(xiàn)該礦存在“+617m采煤工作面、+660m回風巷未安裝甲烷傳感器”“+617m采煤工作面利用采空區(qū)回風”“未嚴格執(zhí)行瓦斯檢查制度”等21條隱患，責令礦井停產(chǎn)整改，隱患整改結(jié)束后報巴東縣安監(jiān)局復(fù)查合格后才能恢復(fù)生產(chǎn)。但該礦無視監(jiān)管監(jiān)察指令，在隱患未整改到位且未申報巴東縣安監(jiān)局驗收的情況下，擅自于10月20日安排人員到+617m采煤工作面采煤。

2.安全監(jiān)管和行業(yè)管理部門。相關(guān)監(jiān)管部門對辛家煤礦日常監(jiān)管不到位，對辛家煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)的審批把關(guān)不嚴，對辛家煤礦被停產(chǎn)整改后擅自組織生產(chǎn)的違法行為失職失察。

（1）鎮(zhèn)安監(jiān)辦。鎮(zhèn)安監(jiān)辦未組織對該煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)檢查，對該煤礦擅自組織生產(chǎn)的違法行為不掌握，未認真履行協(xié)助縣安監(jiān)局對辛家煤礦進行監(jiān)管的職責。

（2）巴東縣安監(jiān)局（縣安委會辦公室）。未嚴格按照執(zhí)法計劃到辛家煤礦進行安全生產(chǎn)工作檢查，在發(fā)現(xiàn)該礦存在采掘部署不合理、通風不暢、執(zhí)行瓦斯監(jiān)測制度不嚴等安全隱患后，未認真督促該煤礦整改；辛家煤礦申請復(fù)工復(fù)產(chǎn)后，縣安監(jiān)局檢查人員僅在地面檢查，專家雖下井但未到采煤工作面認真檢查，在檢查人員及專家都未按復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收表的要求逐項對該礦井進行檢查的情況下，縣安監(jiān)局批準了辛家煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)；執(zhí)行上級監(jiān)察指令不力，2016年9月28日，湖北煤監(jiān)局下達辛家煤礦停產(chǎn)整改的執(zhí)法文書后，縣安監(jiān)局相關(guān)人員僅電話詢問該礦負責人整改情況，未到該礦進行核查，未派專人進行盯守，對該礦于10月20日未經(jīng)驗收便擅自組織生產(chǎn)的違法行為失察。

（3）恩施州安監(jiān)局（州安委會辦公室）。對該煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)審批流于形式，在未對辛家煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)條件和標準進行實質(zhì)性審核的情況下，僅對復(fù)工復(fù)產(chǎn)的驗收程序進行了審核就批準復(fù)工復(fù)產(chǎn)，未將辛家煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)的情況及時通報州經(jīng)信委等相關(guān)行業(yè)管理部門，造成行業(yè)監(jiān)管漏洞；未按鄂安監(jiān)[2016]20號、48號文和鄂煤監(jiān)察[2016]121號文的要求，對辛家煤礦進行重大災(zāi)害防治和瓦斯治理專項檢查；未認真督促執(zhí)行上級監(jiān)察指令，僅電話詢問了巴東縣安監(jiān)局該煤礦的整改情況，未認真督促縣安監(jiān)局落實停工停產(chǎn)的處理決定。

（4）恩施州經(jīng)信委。恩施州經(jīng)信委未按照州委定責切實履行煤礦安全生產(chǎn)責任；未按鄂安監(jiān)發(fā)[2016]20號、48號文和州經(jīng)信煤[2016]22號文的要求，對煤礦的瓦斯狀況進行檢查；未按鄂能源煤炭發(fā)[2016]79號、98號文的要求，對復(fù)工復(fù)產(chǎn)的煤礦進行明察暗訪。

（5）湖北省能源局。湖北省能源局抓煤礦瓦斯災(zāi)害綜合治理和對復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦開展明察暗訪的工作不足。2016年，省能源局會同省安監(jiān)局、湖北煤監(jiān)局等部門下發(fā)了對煤礦開展瓦斯綜合治理以及對復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦開展明察暗訪的相關(guān)文件，省能源局未切實采取相應(yīng)措施保障相關(guān)檢查執(zhí)行到位。

（6）湖北煤礦安監(jiān)局。湖北煤礦安監(jiān)局指導(dǎo)地方政府及恩施州、巴東縣安監(jiān)部門抓煤礦安全生產(chǎn)工作方面存在不足，對恩施州安監(jiān)部門在煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管方面的履職盡責情況失察。2016年9月，湖北煤監(jiān)局對辛家煤礦下達停產(chǎn)整改的執(zhí)法文書后，沒有采取措施監(jiān)督該煤礦落實整改的情況。當年11月，該煤礦負責人向湖北煤監(jiān)局口頭匯報稱整改到位后，湖北煤監(jiān)局沒有采取措施核實實際整改情況。

3.黨委政府。相關(guān)地方黨委政府未認真貫徹落實2016年11月27日全國安全生產(chǎn)電視電話會議、11月30日全國煤礦事故警示教育視頻會議及12月4日全國安全生產(chǎn)緊急視頻會議的精神要求，切實履行對煤礦安全生產(chǎn)工作進行督導(dǎo)的職責，對相關(guān)部門對辛家煤礦監(jiān)管不力的情況失察。

（1）茶店子鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府。茶店子鎮(zhèn)委鎮(zhèn)政府對鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作人員配備不足；對辛家煤礦安全生產(chǎn)的真實狀況不掌握，鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)雖多次到該礦進行安全生產(chǎn)檢查，但下井檢查少，未能掌握該礦導(dǎo)致事故發(fā)生的安全隱患；復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收不嚴格檢查，辛家煤礦向鎮(zhèn)政府申請復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗收后，鎮(zhèn)安監(jiān)辦負責人在僅審核該煤礦申請資料，未到現(xiàn)場檢查的情況下，代替分管安全生產(chǎn)的副鎮(zhèn)長簽字同意驗收；對鎮(zhèn)安監(jiān)辦履職盡責情況失察，2016年，鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)鎮(zhèn)安監(jiān)辦工作人員多次到辛家煤礦公司檢查安全生產(chǎn)工作，但未發(fā)現(xiàn)該礦存在的安全隱患。

（2）巴東縣委縣政府。巴東縣委縣政府對縣安監(jiān)局及下級政府在煤礦安全生產(chǎn)方面履職盡責情況失察。未嚴格落實聯(lián)系安全生產(chǎn)工作機制，未及時明確縣委領(lǐng)導(dǎo)分工聯(lián)系安全生產(chǎn)工作。縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管安全生產(chǎn)工作和包保辛家煤礦的縣領(lǐng)導(dǎo)履職盡責不力，縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)未按照規(guī)定每季度到轄區(qū)內(nèi)煤礦下井督查指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作，分管安全生產(chǎn)工作的副縣長也未認真執(zhí)行規(guī)定每月到轄區(qū)內(nèi)煤礦下井檢查，包保辛家煤礦的副縣長未按規(guī)定到辛家煤礦巡查，未掌握該礦安全生產(chǎn)狀況，未督促該礦整改安全隱患。

（3）恩施州政府。恩施州政府在煤礦安全生產(chǎn)工作方面重視程度不夠，州分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)未嚴格按文件規(guī)定履行職責，到轄區(qū)內(nèi)煤礦下井檢查指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不夠；對下級政府及州安監(jiān)局、州經(jīng)信委履行安全生產(chǎn)監(jiān)管的情況失察，州分管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)對安監(jiān)局在辛家煤礦公司監(jiān)管上失職的情況不掌握，州分管經(jīng)濟和信息化工作的領(lǐng)導(dǎo)對經(jīng)信委未按上級文件要求開展瓦斯綜合治理及復(fù)工復(fù)產(chǎn)煤礦明察暗訪工作的情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，這起事故是一起責任事故。

四、責任劃分及處理建議

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見：

司法機關(guān)已對10人采取刑事強制措施。其中，公安機關(guān)對辛家煤礦7名人員以涉嫌重大責任事故罪依法采取刑事強制措施，檢察機關(guān)對3名涉嫌職務(wù)犯罪人員以玩忽職守罪立案偵查并采取刑事強制措施。涉嫌犯罪人員待司法機關(guān)作出處理后，屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀政紀處分。

事故調(diào)查組根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條，《中國共產(chǎn)黨問責條例》第六條，《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》（國務(wù)院令第495號）第二十條，《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責暫行辦法》第十一條，《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，擬提出對22名責任人員給予黨紀、政紀處分和問責建議，其中，廳局級3人、縣處級10人、縣處級以下8人，事業(yè)編制1人。

事故調(diào)查組建議對涉嫌違法的責任人員杜澤生移送司法機關(guān)調(diào)查處理；對事故企業(yè)的違法行為給予行政處罰；責成恩施州政府、湖北省能源局、湖北煤監(jiān)局向湖北省政府作出書面檢查。

（一）司法機關(guān)已經(jīng)采取強制措施人員

1.黃勇。中共黨員，辛家煤礦股東、法人代表，全面負責辛家煤礦管理工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。

2.王賜良。中共黨員，辛家煤礦礦長，負責礦井全面工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。

3.鄧富民。辛家煤礦通防副總工程師，負責礦井的防突工作。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。

4.向運平。辛家煤礦防突副礦長，事故當班防突工作帶班礦長。2017年2月21日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。

5.張澤安。辛家煤礦安全副礦長，負責礦井的安全工作，事故當班帶班礦長。2017年3月27日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。

6.李輝。辛家煤礦生產(chǎn)副礦長，負責礦井生產(chǎn)工作。2017年3月27日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。

7.鄢科。辛家煤礦技術(shù)副礦長，負責礦井技術(shù)管理工作。2017年3月27日，因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關(guān)執(zhí)行逮捕。

8.譚明林。中共黨員，巴東縣安監(jiān)局煤炭行業(yè)管理股股長。2017年1月16日，檢察機關(guān)以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

9.易勤平。中共黨員，巴東縣茶店子鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任。2017年1月16日，檢察機關(guān)以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

10.陳國星。巴東縣茶店子鎮(zhèn)政府駐辛家煤礦安監(jiān)員。2017年1月16日，檢察機關(guān)以涉嫌玩忽職守罪立案偵查。

（二）公安機關(guān)已經(jīng)介入調(diào)查人員

11.杜澤生。在不具備煤與瓦斯突出鑒定資質(zhì)的情況下，接受辛家煤礦委托，對辛家煤礦進行煤與瓦斯突出鑒定。涉嫌偽造煤炭科學研究總院沈陽研究院的公章，出具《辛家煤礦吳家坪組煤層煤與瓦斯突出危險性鑒定報告》的虛假報告。公安機關(guān)已經(jīng)介入調(diào)查。

（三）建議給予黨紀政紀處分的相關(guān)人員

12.譚江波，男，36歲，中共黨員，巴東縣國土局茶店子鎮(zhèn)國土所所長、茶店子鎮(zhèn)礦山專委會副主任，負責打擊煤礦非法越層開采、協(xié)助礦山專委會進行煤礦安全生產(chǎn)檢查。在多次參與檢查辛家煤礦公司安全生產(chǎn)時，未認真履行協(xié)助檢查職責，未能發(fā)現(xiàn)該礦的安全隱患。譚江波對事故發(fā)生負有直接責任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條的規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告處分。

13.譚云龍，男，44歲，茶店子鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長，茶店子鎮(zhèn)礦山專委會主任，分管安全生產(chǎn)工作。未切實履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作職責，未按文件規(guī)定及時組織對辛家煤礦公司進行安全生產(chǎn)檢查，到辛家煤礦公司指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作少、下井檢查少，未能掌握該礦安全生產(chǎn)狀況；未切實履行鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)職責，未督促鎮(zhèn)礦山專委會工作人員認真履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。譚云龍對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

14.宋杰，男，32歲，現(xiàn)任茶店子鎮(zhèn)紀委書記，2015年8月至2016年9月，任茶店子鎮(zhèn)黨委委員、人武部長，兼礦山安全專門委員會主任，分管安全生產(chǎn)工作。未切實履行檢查驗收職責，未按煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)的標準、條件和程序，組織對辛家煤礦公司的復(fù)工復(fù)產(chǎn)進行嚴格的檢查驗收；未切實履行鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)職責，在知曉易勤平代其簽字同意辛家煤礦公司復(fù)工復(fù)產(chǎn)的情況后，仍未制止、未報告。宋杰對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十五條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告處分。

15.鄭愛華，男，40歲，中共黨員，茶店子鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，負責鎮(zhèn)政府全面工作。未切實履行鎮(zhèn)政府主要領(lǐng)導(dǎo)職責，對煤礦安全生產(chǎn)工作重視不夠，未及時按照上級要求專題研究部署對煤礦的復(fù)工復(fù)產(chǎn)、瓦斯專項檢查、重大災(zāi)害防治等重點工作，到辛家煤礦檢查指導(dǎo)安全生產(chǎn)工作不夠，未能掌握該礦安全生產(chǎn)狀況，對鎮(zhèn)分管生產(chǎn)安全工作的領(lǐng)導(dǎo)及鎮(zhèn)安監(jiān)辦履行煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管職責督促不力。鄭愛華對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，根據(jù)《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條的規(guī)定，建議給予其行政記大過處分。