2018年10月31日9時(shí)27分，長(zhǎng)春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦-525m水平1231-2采煤工作面運(yùn)輸順槽距離采煤工作面煤壁7m超前替棚處發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失121.903萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監(jiān)察局、吉林省煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)人民政府及安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理等相關(guān)工作。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，2018年11月1日依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局副局長(zhǎng)林永會(huì)任組長(zhǎng)，長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、紀(jì)檢監(jiān)察委員會(huì)、公安分局、總工會(huì)組成的長(zhǎng)春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦“10·31”頂板事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則及“四不放過(guò)”的要求，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

（一）事故公司概況

長(zhǎng)春羊草煤業(yè)股份有限公司成立于1985年，私營(yíng)股份制企業(yè)，安全管理機(jī)構(gòu)健全，“三證一照”齊全，均在有效期內(nèi)。公司現(xiàn)有一礦、二礦兩個(gè)礦井，核定生產(chǎn)能力180萬(wàn)噸/年，其中一礦90萬(wàn)噸/年，二礦90萬(wàn)噸/年。

(二)事故礦井概況

長(zhǎng)春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦（以下簡(jiǎn)稱(chēng)羊草溝一礦）隸屬于長(zhǎng)春羊草煤業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)羊草公司），位于吉林省長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)境內(nèi)。1989年8月31日建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力15萬(wàn)噸/年，經(jīng)過(guò)1993年、2010年的兩次技術(shù)改造，2015年核定生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸/年，根據(jù)276天生產(chǎn)時(shí)間核定能力76萬(wàn)噸/年。

礦井開(kāi)拓方式為斜井片盤(pán)開(kāi)拓，礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為抽出式;礦井主提升方式為斜井皮帶提升，采區(qū)和采煤工作面運(yùn)輸方式為刮板輸送機(jī)以及皮帶輸送機(jī)運(yùn)輸。

礦井采煤方法為走向長(zhǎng)壁后退式，綜采放頂煤開(kāi)采?，F(xiàn)開(kāi)采煤層為Ⅱ2+3煤層，煤層傾角28°～32°,煤層厚度5.8-6.5m。煤層頂板：偽頂厚度0.1-0.2m，為灰黑色泥巖，直接頂厚度3-5m，為灰色泥巖，老頂厚度13-15m，為凝灰質(zhì)砂巖。礦井生產(chǎn)水平-425m～-525m水平，劃分為兩個(gè)采區(qū)，各布置一個(gè)采煤工作面，即一采區(qū)的1221采煤工作面和二采區(qū)的1231-2采煤工作面。

礦井持有采礦許可證（C2200002010121120098589）、安全生產(chǎn)許可證（（吉）MK安許證字〔2016241〕）、工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（91220101730744028B），主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證(220104196401248610)，均在有效期內(nèi)。

（三）事故地點(diǎn)概況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于羊草溝一礦-525m水平1231-2采煤工作面運(yùn)輸順槽超前替棚處，距離采煤工作面煤壁7m。1231-2采煤工作面2018年9月15日開(kāi)始回采，設(shè)計(jì)走向長(zhǎng)度222m，事故發(fā)生時(shí)已推進(jìn)57m，工作面長(zhǎng)度86m，煤層厚度5.8-6.5m，采用MG170/410-WD型采煤機(jī)落煤，工作面采用ZF4400/17/30型液壓支架支護(hù)，下端頭采用一架ZFT20000/20/37型端頭液壓支架支護(hù)。

1231-2采煤工作面運(yùn)輸順槽采用36U型鋼棚支護(hù)，半圓拱斷面,凈寬4m，凈高2.5m。端頭支架往外30m范圍內(nèi)加強(qiáng)支護(hù)采用在U型鋼棚間架單體π鋼棚，一梁兩柱，排距0.8m、柱距為1.4m。為了工作需要，端頭支架往外5m范圍內(nèi)為替棚段，使用單體木梁棚替換原U型鋼棚，矩形斷面，高2.5m，寬4m。一梁四柱，棚距0.8m，柱距1.2m，長(zhǎng)度不大于5m。事故發(fā)生時(shí)，端頭支架前替棚段替棚長(zhǎng)度3.2m,架設(shè)4架木梁棚。

事故發(fā)生后，1231-2采煤工作面運(yùn)輸順槽替棚段第三架與第四架單體木梁棚下幫處頂板冒落，第三架與第四架木梁一側(cè)落在巷道下幫底板上，另一側(cè)搭在巷道上幫，巷道3/4斷面被冒落物堵嚴(yán)，巷道上幫有一個(gè)寬1m，高1.5m的通道。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、搶救過(guò)程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年10月31日白班，羊草溝一礦綜采一段當(dāng)班出勤26人。帶班書(shū)記張玉寬組織召開(kāi)班前會(huì)，班長(zhǎng)賈維斗布置工作任務(wù)，安排分三組作業(yè)。一組由蔡守民帶領(lǐng)馬正兵、魏同利和李紹西到1231-2采煤工作面運(yùn)輸順槽進(jìn)行替棚，另外兩組分別到工作面清理浮貨、從回風(fēng)順槽運(yùn)送刮板輸送機(jī)機(jī)槽。

7時(shí)40分，蔡守民帶領(lǐng)馬正兵、魏同利和李紹西一起乘斜井人車(chē)入井。到達(dá)1231-2采煤工作面料場(chǎng)后，蔡守民安排三人先把替棚需要的材料和工具運(yùn)到作業(yè)地點(diǎn)，然后就去替棚地點(diǎn)了。魏同利和李紹西往作業(yè)地點(diǎn)運(yùn)送木梁和金屬網(wǎng)，馬正兵往作業(yè)地點(diǎn)運(yùn)送工具。

9時(shí)左右，蔡守民安排馬正兵把作業(yè)地點(diǎn)前的雜物清理一下，之后蔡守民開(kāi)始處理超前替棚處的頂板。大約過(guò)了半個(gè)小時(shí)，清理雜物的馬正兵及在采煤工作面1#液壓支架處的安全檢查工宋志君聽(tīng)到一聲巨響，發(fā)現(xiàn)替棚處冒頂了。

(二)事故搶救過(guò)程

事故發(fā)生后，安全檢查工宋志君趕到事故地點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)冒落的煤矸將蔡守民埋住，就大聲喊“埋人了！趕緊救人！”，聽(tīng)到喊叫后綜采一段段長(zhǎng)潘潤(rùn)超等人趕來(lái)救援。與此同時(shí)，宋志君在1231-2采煤工作面運(yùn)輸順槽向調(diào)度室打電話(huà)報(bào)告事故情況。9時(shí)55分蔡守民被救出，現(xiàn)場(chǎng)人員將其運(yùn)往地面，升井后送往吉大一院二部搶救，于11時(shí)45分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，長(zhǎng)春市九臺(tái)區(qū)人民政府及長(zhǎng)春羊草煤業(yè)股份有限公司積極開(kāi)展事故善后工作，迅速落實(shí)相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在1231-2采煤工作面運(yùn)輸順槽進(jìn)行超前替棚作業(yè)時(shí)，未加固鄰近支護(hù)，頂板來(lái)壓，破碎的頂板冒落，將其埋壓致死。

（二）間接原因

1.現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作不到位。作業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，未按照《巷道維修工操作規(guī)程》要求，兩人以上進(jìn)行作業(yè)。

2.監(jiān)督檢查工作不到位。安全檢查工在作業(yè)地點(diǎn)檢查時(shí)，未發(fā)現(xiàn)頂板破碎的事故隱患。

3.技術(shù)管理工作不到位。規(guī)程編制人員未對(duì)替棚作業(yè)的三名新上崗從業(yè)人員貫徹《1231-2采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《補(bǔ)充安全技術(shù)措施》和《巷道維修工操作規(guī)程》；規(guī)程審批人員也未對(duì)貫徹情況進(jìn)行督促檢查。

4.安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位。一是從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未做到自我保安和相互保安；二是新上崗工人未實(shí)現(xiàn)脫產(chǎn)培訓(xùn)，邊培訓(xùn)邊上崗作業(yè)。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、事故類(lèi)別

頂板事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（1）蔡守民，群眾，羊草溝一礦綜采一段組長(zhǎng)，超前替棚作業(yè)負(fù)責(zé)人。在1231-2采煤工作面運(yùn)輸順槽進(jìn)行超前替棚作業(yè)時(shí)，未對(duì)鄰近支護(hù)進(jìn)行加固，導(dǎo)致頂板冒落,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，免于追究。

（2）宋志君，群眾，羊草溝一礦安全檢查工，負(fù)責(zé)當(dāng)班1231-2采煤工作面的安全檢查工作；對(duì)替棚作業(yè)地點(diǎn)監(jiān)督檢查不到位，未能發(fā)現(xiàn)頂板破碎的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

（3）張玉寬，中共黨員，羊草溝一礦綜采一段書(shū)記，當(dāng)班段跟班領(lǐng)導(dǎo)?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理工作不到位，發(fā)現(xiàn)單人作業(yè)未及時(shí)提醒，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

（4）王曉光，中共黨員，綜采一段技術(shù)員，負(fù)責(zé)綜采一段技術(shù)管理工作。規(guī)程措施貫徹不到位，未對(duì)替棚作業(yè)的三名新上崗從業(yè)人員貫徹《1231-2采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《補(bǔ)充安全技術(shù)措施》和《巷道維修工操作規(guī)程》，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

（5）潘潤(rùn)超，中共黨員，綜采一段段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)綜采一段全面工作。安全生產(chǎn)教育工作不到位，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未做到自我保安和相互保安，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

（6）張忠成，中共黨員，羊草溝一礦機(jī)電副總工程師，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸技術(shù)管理工作，當(dāng)班礦帶班領(lǐng)導(dǎo)。安全管理工作不到位，未對(duì)重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

（7）張艷豐，中共黨員，羊草溝一礦生產(chǎn)礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦生產(chǎn)管理工作。對(duì)分管段隊(duì)的安全管理工作不到位，未有效監(jiān)督綜采一段落實(shí)“采煤工作面作業(yè)規(guī)程”，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

（8）徐海彥，中共黨員，羊草溝一礦總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。技術(shù)管理工作不到位，未督促檢查綜采一段《1231-2采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《補(bǔ)充安全技術(shù)措施》和《巷道維修工操作規(guī)程》的貫徹情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

（9）王澤，中共黨員，羊草溝一礦安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。安全培訓(xùn)工作不到位，替棚作業(yè)的三名新上崗從業(yè)人員未實(shí)現(xiàn)脫產(chǎn)培訓(xùn)，邊培訓(xùn)邊上崗作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

（10）陳喜峰，中共黨員，羊草溝一礦礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)全面工作。安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，新上崗工人未實(shí)現(xiàn)脫產(chǎn)培訓(xùn)，邊培訓(xùn)邊上崗作業(yè)；作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，未做到自我保安和相互保安，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年年收入（共計(jì)146019.8元）30%的罰款，共計(jì)罰款43806元。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的處罰建議

羊草溝一礦安全管理工作不到位，技術(shù)管理工作不到位，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，未能有效落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)及相關(guān)要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條第一款的規(guī)定，建議對(duì)羊草溝一礦處40萬(wàn)元罰款。

七、事故防范措施建議

1.認(rèn)真貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)和本單位編制的規(guī)章制度。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《煤礦安全規(guī)程》、《操作規(guī)程》、《作業(yè)規(guī)程》和《安全技術(shù)措施》。

2.加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加大安全檢查工作力度。一是加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，帶班領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)大、容易產(chǎn)生事故隱患的作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)盯守；二是對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的事故隱患及時(shí)組織排除，不能及時(shí)排除的，必須停止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)；三是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，杜絕單人作業(yè)。

3.加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員業(yè)務(wù)能力和安全防范意識(shí)。強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的針對(duì)性，保證培訓(xùn)和教育的質(zhì)量，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全操作技能，重點(diǎn)抓好新員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作。

4.公司要加大對(duì)下屬礦井的督促、檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；要建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防的工作機(jī)制，查清各類(lèi)隱蔽性致災(zāi)因素，嚴(yán)防事故發(fā)生。

長(zhǎng)春羊草煤業(yè)股份有限公司羊草溝煤礦一礦

“10·31”頂板事故調(diào)查組

2018年11月15日