2018年1月7日2時39分，長春市雙陽區(qū)姜家溝煤礦+53m水平1202采煤工作面運輸順槽與集中溜子道三岔口處發(fā)生一起較大頂板事故，造成3人死亡，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失373.95萬元。

事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，巴音朝魯書記和景俊海省長作出重要批示，對做好事故調(diào)查處理和加強安全生產(chǎn)工作提出了明確要求。長春市人民政府、長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、吉林煤礦安全監(jiān)察局、吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局以及雙陽區(qū)人民政府等有關(guān)部門負責同志趕赴現(xiàn)場，指導事故搶險救援和善后處理等相關(guān)工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，2018年1月8日依法成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局遼源監(jiān)察分局主要負責人李亞民同志為組長，長春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、總工會、公安局、發(fā)改委、雙陽區(qū)人民政府相關(guān)人員組成的長春市雙陽區(qū)姜家溝煤礦“1?7”較大頂板事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請長春市人民檢察院派員參加，同時聘請了有關(guān)專家成立專家組參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則及“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱有關(guān)資料并綜合分析搶險救援報告和專家鑒定報告，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位概況及屬地監(jiān)管情況

（一）事故礦井概況

姜家溝煤礦隸屬于長春市雙陽區(qū)長嶺煤炭有限責任公司（以下簡稱長嶺公司），為私營股份合作制企業(yè)，位于吉林省長春市雙陽區(qū)境內(nèi)。1997年3月建成投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力2萬噸/年，經(jīng)改造后，2011年礦井核定生產(chǎn)能力為9萬噸/年。2013年4月至2015年9月一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。2015年10月礦井進入整改階段，按照《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于進一步加強煤礦安全生產(chǎn)工作的實施意見》（吉政辦發(fā)〔2014〕18號）要求，經(jīng)驗收合格后，于2017年8月3日恢復生產(chǎn)，當年生產(chǎn)原煤3.668萬噸。

礦井開拓方式為斜井片盤開拓，采煤方法為走向長壁水平分段放頂煤，機械化開采，共有三層煤，煤層傾角46°～50°。地層中、上部為粉砂巖、凝灰質(zhì)粉砂巖、凝灰?guī)r、泥巖，局部為中～粗粒砂巖，巖石塊狀。礦井分為兩個水平，分別為+53m水平、+30m水平，現(xiàn)布置+53m水平1202　　采煤工作面和+53m水平1301采區(qū)回風巷掘進工作面，巷道支護采用工字鋼棚支護。

礦井通風方式為中央并列式，通風方法為抽出式，礦井提升方式為斜井串車提升，井下蓄電池機車運輸。

礦井持有采礦許可證（C2200002010121120089306）、安全生產(chǎn)許可證（（吉）MK安許證字〔2016249〕）、工商營業(yè)執(zhí)照（91220112244062283C），主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證編號(220125196308023219)，均在有效期內(nèi)。

《吉林省安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于對列入去產(chǎn)能計劃煤礦加強管理的函》（吉安委辦函〔2016〕19號）規(guī)定姜家溝煤礦屬于去產(chǎn)能退出礦井，2018年1月1日起應(yīng)停產(chǎn)、關(guān)閉。2017年12月26日，吉林省安全生產(chǎn)委員會辦公室下發(fā)了《吉林省安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于決定延期退出長春市雙陽區(qū)長嶺煤炭有限責任公司丁家煤礦等8處礦井的函》（吉安委辦函〔2017〕38號），確定姜家溝煤礦可延長生產(chǎn)期限至2020年5月31日。姜家溝煤礦于2017年12月28日停止井下生產(chǎn)，進行煤礦安全生產(chǎn)標準化驗收準備工作。

姜家溝煤礦于2018年1月2日向長春市雙陽區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡稱雙陽區(qū)安監(jiān)局）呈報了長春市雙陽區(qū)姜家溝煤礦維護翻修井下巷道方案及措施。在雙陽區(qū)安監(jiān)局備案后，該礦于1月2日三班開始組織工人進行井下維修工作。1月6日白班，當班帶班礦長辛同彥發(fā)現(xiàn)+53米水平1202采煤工作面集中溜子道“抬棚”后第一架工字鋼棚比“抬棚”低，便安排四點班帶班領(lǐng)導王景洲處理，由于四點班沒時間處理，王景洲交代與他交接班的零點班帶班領(lǐng)導張文海安排處理，1月7日零點班翻修處理該架棚子時引發(fā)事故。

（二）事故地點概況

事故發(fā)生地點位于姜家溝煤礦+53m水平1202采煤工作面運輸順槽與集中溜子道三岔口處。1202采煤工作面走向長度55.78m，工作面長度23m，煤層平均厚度8m，采用MG150-NW型采煤機落煤，ZH2000/16/23Z型整體頂梁懸移液壓支架支護頂板，運輸順槽、集中溜子道采用SGB420/30A型刮板輸送機運輸。2017年10月26日開始回采，2017年12月28日停止回采。運輸順槽、集中溜子道采用工字鋼棚支護，集中溜子道為梯形巷道，上寬2.2m，下寬3.0m，凈高2m，凈斷面面積為5.2㎡。

事故發(fā)生后，+53m水平1202采煤工作面運輸順槽與集中溜子道三岔口處頂板垮塌并冒落，冒落的煤矸堆積，冒落物破碎、松散，無大塊，沿1202采煤工作面運輸順槽方向冒落長度3m，沿集中溜子道方向冒落長度3.3m，冒落物體積大約40m3，頂板冒落高度2m，冒落處鄰近支護完好。

（三）屬地監(jiān)管情況

雙陽區(qū)安監(jiān)局2009年成立，下設(shè)煤礦監(jiān)管科，負責雙陽區(qū)煤礦安全監(jiān)管工作。

2017年雙陽區(qū)安監(jiān)局召開煤礦安全生產(chǎn)工作會議8次，按照年初編制的工作計劃，采取日常監(jiān)管、專項監(jiān)管、重點監(jiān)管、夜查等方式下礦檢查119礦次，先后組織開展了煤礦安全“體檢”、“瓦斯防治”、“防治水”、“機電運輸”、“一通三防”、“打非治違”煤礦安全生產(chǎn)大檢查等專項整治行動。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶救過程及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年1月7日零點班，姜家溝煤礦當班出勤33人。帶班安全副總張文海組織召開班前會，安全檢查工柴長山布置工作任務(wù)。一組由班長趙金光帶領(lǐng)5人到+53m水平1202采煤工作面集中溜子道翻修“抬棚”后的第一架工字鋼棚；一組6人到+53m水平1202采煤工作面集中溜子道鋪下水管；一組7人到+30m水平右二層回風巷拉底。

23時50分，張文海、柴長山、趙金光等人一起乘斜井人車入井。到達翻修地點后，趙金光安排工人先把上一班翻棚留下煤、矸裝車運走，運完后開始翻修第一架工字鋼棚。張文海向趙金光安排了施工順序，簡單說明注意事項后就離開了。趙金光觀察頂板，發(fā)現(xiàn)三岔口處“抬棚”的4根“竄梁”完好，但“竄梁”下無加強支護，于是他安排工人先在“竄梁”下靠煤幫600mm的位置打了3根單體液壓支柱。

隨后，趙金光安排工人把工字鋼棚與“抬棚”中間頂板的金屬網(wǎng)剪開，從頂板大約放出半噸的煤、矸，然后帶領(lǐng)工人掛金屬網(wǎng)，竄剎桿。1時45分左右，張文海回到翻修作業(yè)地點，發(fā)現(xiàn)“抬棚”上頂板比較破碎，有冒頂?shù)奈ｋU，于是要求趙金光繼續(xù)加強支護，之后又離開了作業(yè)地點。

張文海走后，趙金光安排工人繼續(xù)作業(yè)，在要翻修的工字鋼棚和“抬棚”之間準備用一架工字鋼棚作為臨時支護，臨時支護先用單體液壓支柱臨時支撐，再用工字鋼棚腿支撐。打完單體液壓支柱后，趙金光在集中溜子道右?guī)蛡?cè)挖棚腿窩子，工人閆冬扶工字鋼的棚腿，工人劉忠、王紅江在“抬棚”底下作業(yè)。此時，黃金林去工作面拿金屬網(wǎng)，宋連昌去風門方向找釬子，兩人剛離開三岔口兩三米遠，就聽到一聲巨響，發(fā)現(xiàn)三岔口已經(jīng)被頂板下來的煤、矸冒嚴了。

(二)事故搶救過程

事故發(fā)生后，在事故現(xiàn)場附近風門處的柴長山喊來張文海，張文海趕到事故地點查看后，回到+30m軌道巷向調(diào)度室打電話說：“井下冒頂埋人了，通知礦長下井救援”。打完電話后張文海趕回+53m水平集中溜子道和柴長山等人一起將腿部被煤、矸埋住的閆冬拉了出來，隨后和其他工人一起組織救援。

雙陽區(qū)安監(jiān)局接到事故報告后，立即向雙陽區(qū)人民政府匯報，雙陽區(qū)人民政府啟動《雙陽區(qū)煤礦安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預案》，成立以雙陽區(qū)區(qū)長馬國成為組長的應(yīng)急救援指揮部，迅速調(diào)集雙陽區(qū)救護隊到達事故現(xiàn)場進行救援，按照應(yīng)急救援指揮部安排，5時15分，救護隊開始清貨搜尋失蹤人員，16時30分，失蹤人員全部找到，均已遇難，搶險救援工作結(jié)束。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，長春市雙陽區(qū)人民政府及姜家溝煤礦積極開展事故善后工作，迅速落實相關(guān)政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩(wěn)定。

三、事故原因

（一）直接原因

作業(yè)人員在+53m水平1202采煤工作面集中溜子道三岔口翻修作業(yè)時，對“抬棚”和“竄梁”加固強度不夠，頂板來壓，引發(fā)冒頂，三人被埋壓致死。

（二）間接原因

1.礦井安全檢查工未盡到工作職責。安全檢查工發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員在巷道維修時，對“抬棚”和“竄梁”加固強度不夠而繼續(xù)作業(yè)的違章行為未制止，且未向上級領(lǐng)導匯報。

2.礦井帶班領(lǐng)導未及時排除事故隱患。帶班領(lǐng)導對檢查中發(fā)現(xiàn)的作業(yè)地點可能發(fā)生冒頂?shù)纳a(chǎn)安全事故隱患未組織排除，且對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)的行為未制止。

3.個別安全管理人員違章指揮，生產(chǎn)副礦長未認真執(zhí)行國家煤礦安全生產(chǎn)相關(guān)要求，在巷道維修作業(yè)未按《煤礦安全規(guī)程》的要求制定安全措施的前提下，安排作業(yè)人員進行巷道維修作業(yè)。

4.礦井安全生產(chǎn)教育和培訓工作缺乏針對性。作業(yè)人員對《巷道維修工操作規(guī)程》掌握程度不夠，安全意識淡薄，風險辨識能力差，未做到自我安全和相互安全。

5.礦井主要負責人對礦井的安全管理工作不到位，組織制定并實施的礦井安全生產(chǎn)教育和培訓計劃缺乏針對性,未有效防范從業(yè)人員的“三違”行為。

6.長嶺公司對下屬礦井的安全管理工作未實施有效的督促檢查，對下屬礦井存在的安全管理的缺陷防控不到位。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定這是一起責任事故。

五、事故類別

頂板事故。

六、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責任人員的處理建議

1.因在事故中死亡，免于追究責任人員。

趙金光，群眾，姜家溝煤礦采煤段班長，當班作業(yè)地點負責人。在巷道維修時，對“抬棚”和“竄梁”加固強度不夠，頂板來壓，引發(fā)冒頂，對事故發(fā)生負有直接責任。

2.建議移送司法機關(guān)處理人員。

（1）柴長山，群眾，姜家溝煤礦安全檢查工，負責當班維修作業(yè)地點的安全檢查工作?，F(xiàn)場排查生產(chǎn)安全事故隱患工作不到位，發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員在巷道維修時，對“抬棚”和“竄梁”加固強度不夠而繼續(xù)作業(yè)的違章行為未制止，且未向上級領(lǐng)導匯報，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)處理。（事故發(fā)生后，已被公安部門采取強制措施）。

（2）張文海，群眾，姜家溝煤礦安全副總，當班礦井帶班領(lǐng)導?，F(xiàn)場安全管理工作不到位，對檢查中發(fā)現(xiàn)的作業(yè)地點可能發(fā)生冒頂?shù)纳a(chǎn)安全事故隱患未組織排除，且對現(xiàn)場作業(yè)人員違章作業(yè)的行為未制止，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)處理。（事故發(fā)生后，已被公安部門采取強制措施）。

（　　3）辛同彥，群眾，姜家溝煤礦生產(chǎn)副礦長，負責礦井生產(chǎn)、巷道維修組織工作。在+53m水平1202采煤工作面集中溜子道維修未編制安全措施的前提下，違規(guī)安排作業(yè)人員進行巷道維修作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議移送司法機關(guān)處理。

3.建議給予行政處罰人員

（1）李艷軍，群眾，姜家溝煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理和安全培訓、教育工作。礦井安全生產(chǎn)教育和培訓缺乏針對性，導致作業(yè)人員對《巷道維修工操作規(guī)程》掌握程度不夠，安全培訓、教育工作不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議給予撤銷《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》的行政處罰。

（2）高鳳俊，群眾，姜家溝煤礦礦長，礦井主要負責人（法定代表人），負責礦井安全生產(chǎn)全面工作。對礦井的安全管理工作不到位，組織制定并實施的礦井安全生產(chǎn)教育和培訓計劃缺乏針對性,未有效防范從業(yè)人員的“三違”行為，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第一款第（二）項的規(guī)定，建議處上一年年收入（共計110233.82元）40%的罰款，共計罰款44093.5元；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款、第三款的規(guī)定，建議給予撤職處分，自受處分之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

（3）郭立波，群眾，長嶺公司安全副總經(jīng)理，負責長嶺公司安全管理和安全培訓、教育工作。對下屬礦井的安全管理工作未實施有效的督促檢查，對下屬礦井存在的安全管理的缺陷防控不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議給予暫停《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》的行政處罰。

（4）于雷，群眾，長嶺公司總經(jīng)理（姜家溝煤礦實際控制人），負責長嶺公司安全生產(chǎn)全面工作。對下屬礦井的安全管理工作未實施有效的督促檢查，對下屬礦井存在的安全管理的缺陷防控不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十八條第一款第（二）項的規(guī)定，建議處上一年年收入（共計116050元）40%的罰款，共計罰款46420元。

（二）對事故責任單位的處罰建議

1.姜家溝煤礦安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條第一款第（一）項的規(guī)定，建議對姜家溝煤礦處60萬元罰款。

2.建議長春市雙陽區(qū)人民政府依照有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)文件規(guī)定對姜家溝煤礦作出相應(yīng)處理。

建議雙陽區(qū)安監(jiān)局就吸取事故教訓、防范類似事故再次發(fā)生和下一步安全監(jiān)管工作應(yīng)采取的措施方面向長春市雙陽區(qū)人民政府作出深刻書面檢查。

七、事故防范措施建議

1.認真貫徹落實煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)和本單位編制的規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行煤礦安全規(guī)程、操作規(guī)程、作業(yè)規(guī)程和安全措施，堅決杜絕無安全措施施工。

2.加強現(xiàn)場安全管理，加大安全檢查工作力度。一是加強現(xiàn)場安全管理，帶班領(lǐng)導對安全風險大、容易發(fā)生生產(chǎn)安全事故的作業(yè)地點進行重點盯守；二是對檢查中發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)安全事故隱患及時組織排除，不能及時排除的，必須停止現(xiàn)場作業(yè)；三是現(xiàn)場作業(yè)時，必須確認作業(yè)場所的安全狀況后方可作業(yè)。

3.加強安全生產(chǎn)教育和培訓，提高從業(yè)人員業(yè)務(wù)能力和安全防范意識。強化安全生產(chǎn)教育和培訓的針對性，保證培訓和教育的質(zhì)量，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)和安全操作技能，重點抓好新員工和調(diào)換工種員工的安全生產(chǎn)教育和培訓工作。

4.長嶺公司要加大對下屬礦井的督促、檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患；要建立健全安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防的工作機制，查清各類隱蔽性致災(zāi)因素，嚴防事故發(fā)生。

5.長春市雙陽區(qū)人民政府及煤礦安全監(jiān)管部門要認真吸取事故教訓，認真監(jiān)督落實各項安全管理制度和安全隱患排查治理制度，認真落實屬地監(jiān)管和部門監(jiān)管責任，切實發(fā)揮監(jiān)管執(zhí)法人員的監(jiān)管作用。

長春市雙陽區(qū)姜家溝煤礦

“1?7”較大頂板事故調(diào)查組

2018年2月8日