2016年12月7日7時(shí)25分，琿春礦業(yè)（集團(tuán)）八連城煤業(yè)有限公司（以下簡稱“八連城煤礦”）發(fā)生一起機(jī)電事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失100萬元。

事故發(fā)生后，吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局，延邊州總工會(huì)、琿春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局等有關(guān)單位接到事故報(bào)告先后趕到事故礦井開展事故現(xiàn)場(chǎng)勘查工作。

12月8日，成立了由吉林煤礦安全監(jiān)察局延邊監(jiān)察分局副監(jiān)察專員張喜才任組長，延邊州總工會(huì)、琿春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、琿春市監(jiān)察局、琿春市公安局為成員單位的八連城煤礦“12?7”機(jī)電事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)，并邀請(qǐng)琿春市人民檢察院參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查，調(diào)查取證和技術(shù)分析，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任者的處理建議及事故防范和整改措施，報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況

八連城煤礦隸屬于琿春礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司，省屬國有獨(dú)資企業(yè),位于琿春市三家子鄉(xiāng)東崗子村境內(nèi)，礦井“三證一照”齊全，均在有效期內(nèi),

2013年核定生產(chǎn)能力340萬噸/年，2016年5月按276個(gè)工作日確定生產(chǎn)能力252萬噸/年。2016年10月14日省安監(jiān)局重新確定生產(chǎn)能力280萬噸/年，今年截止12月7日共生產(chǎn)原煤199.8萬噸。

該礦井為立井單水平分區(qū)開拓，設(shè)有主井、副井、中央回風(fēng)井、西風(fēng)井四條井筒，采用兩入兩回混合式通風(fēng)，高瓦斯礦井。礦井現(xiàn)有西三區(qū)、西二區(qū)、北翼區(qū)三個(gè)生產(chǎn)采區(qū)，三個(gè)采煤工作面，七個(gè)掘進(jìn)工作面。其中西二區(qū)有一個(gè)綜采工作面219-205。

該礦設(shè)有礦長1人,安全副礦長、機(jī)電副礦長、生產(chǎn)副礦長、總工程師各1人。礦井設(shè)有安管科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科等9個(gè)職能科室，采煤區(qū)、掘進(jìn)區(qū)等13個(gè)生產(chǎn)區(qū)隊(duì)。安管科設(shè)有1名科長、14名安全檢查員，琿礦公司設(shè)有駐礦安監(jiān)處，設(shè)有1名駐礦安監(jiān)處長，4名駐礦安全檢查員。全礦現(xiàn)有從業(yè)人員2592人，其中特種作業(yè)人員804人，采煤區(qū)分4班作業(yè)，其他區(qū)隊(duì)分3班作業(yè)。

（二）發(fā)生事故的工作面情況

西二區(qū)219-205工作面于2016年8月開始生產(chǎn)，工作面長度151米，走向長度911米，采高1.8米，平均傾角3度，下順巷道寬度4.2米，綜合機(jī)械化開采，事故發(fā)生時(shí)工作面沿走向已經(jīng)推進(jìn)368米。工作面采用掩護(hù)式液壓支架支護(hù)，鋪設(shè)SGZ-730/500型刮板輸送機(jī)（以下簡稱“溜子”）運(yùn)煤，在工作面推進(jìn)至294米處時(shí)，因工作面變短，需要根據(jù)實(shí)際情況縮短工作面溜子和移除液壓支架，截止事故發(fā)生時(shí)，已經(jīng)縮短工作面溜子21米，移除液壓支架14架。工作面下出口沿運(yùn)輸巷鋪設(shè)一臺(tái)長30米的150T型溜子。工作面第一部液壓支架高度1.6米，距下順下幫1.3米，第二部液壓支架高度1.4米，其它支架依次沿工作面向上順方向排列。

該礦編制了縮短工作面溜子和移除液壓支架作業(yè)的《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》（以下簡稱安全技術(shù)措施），在事故發(fā)生后該礦有關(guān)人員對(duì)此安全技術(shù)措施進(jìn)行了補(bǔ)充，并將補(bǔ)充后（虛假）的安全技術(shù)措施提供給了事故調(diào)查組。

二、事故經(jīng)過及搶險(xiǎn)、善后和應(yīng)急處置評(píng)估情況

（一）事故簡要經(jīng)過

2016年12月7日零點(diǎn)班，綜采二區(qū)當(dāng)班出勤18人，區(qū)帶班入井負(fù)責(zé)人是值班區(qū)長張洪軍，班長徐寶貴下達(dá)了工作任務(wù)，在工作面正常開采1個(gè)循環(huán)后，停止采煤作業(yè)，在下出口位置縮短一節(jié)工作面溜子槽，為白班移出下順液壓支架準(zhǔn)備條件。

作業(yè)人員2時(shí)10分左右到達(dá)219-205綜采工作面，采煤機(jī)位于工作面50米處，開始向上順方向割煤，4時(shí)左右到達(dá)上順，然后向下順方向割煤，6時(shí)左右采煤機(jī)到達(dá)下出口，在繼續(xù)向上順槽方向割煤時(shí)發(fā)生故障，便停止了采煤生產(chǎn)。

6時(shí)10分，班長徐寶貴帶領(lǐng)張玉成、趙鳳波、張建臣、李寶財(cái)、周祥華在工作面溜子頭處將溜子頂鏈斷開，用單體液壓支柱將溜子頭部向下順槽方向推移0.5米左右，這時(shí)溜子頭機(jī)頭架及電機(jī)便搭在下順槽150T型溜子槽上（溜子槽頂部距離底板高度0.25米左右），然后把工作面溜子頭后第二節(jié)槽底鏈斷開，作業(yè)人員利用工作面液壓支架將槽子吊起拆除，值班區(qū)長張洪軍帶領(lǐng)周祥華等人將拆除后的溜子槽運(yùn)到工作面下順，徐寶貴帶領(lǐng)張玉成、趙鳳波、張建臣、李寶財(cái)負(fù)責(zé)安裝對(duì)接被斷開的溜子。徐寶貴站在下出口負(fù)責(zé)操作溜子開關(guān)，利用電機(jī)反轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行溜子槽對(duì)接作業(yè)。張建臣站在溜子機(jī)頭架槽心板上負(fù)責(zé)拉拽溜子頂鏈，張玉成站在第一部高度1.6米的液壓支架下方俯身在溜子機(jī)頭架上拉拽頂鏈。徐寶貴每次用開關(guān)控制溜子向后移動(dòng)10厘米左右，張玉成則隨著溜子頭部的移動(dòng)逐漸移到高度1.4米左右的第二部液壓支架下方繼續(xù)拉拽鏈子。7時(shí)25分，在溜子機(jī)頭移動(dòng)1米左右時(shí)，工作面溜子電機(jī)從下順溜子槽上突然滑落到底板上，造成溜子機(jī)頭架向上傾斜翹起，將俯身拉拽鏈子的張玉成胸部擠壓在第二部液壓支架的頂梁上，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）

事故搶救過程

事故發(fā)生后，張建臣立即喊人進(jìn)行救援，張建臣和趙鳳波到工作面下出口取來注液槍，用單體往下順方向推動(dòng)溜子機(jī)頭，待溜子機(jī)頭架移動(dòng)后，見張玉成趴在溜子機(jī)頭架上沒有反應(yīng)，張建臣等人將張玉成放到地上，立即進(jìn)行人工呼吸等現(xiàn)場(chǎng)急救，張玉成因傷勢(shì)過重死亡。值班區(qū)長張洪軍和班長徐寶貴組織大家用錨網(wǎng)制作了簡易擔(dān)架將張玉成護(hù)送升井，張洪軍向礦調(diào)度報(bào)告了事故。

（三）事故的善后情況

事故發(fā)生后，八連城煤礦與遇難人員家屬進(jìn)行協(xié)商，按規(guī)定給予了賠償，12月17日善后處理工作結(jié)束。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估情況

這起事故直接原因清楚，事故發(fā)生后煤礦企業(yè)能夠積極組織進(jìn)行搶險(xiǎn)救援，搶險(xiǎn)救援過程中沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故。

三、事故類別

機(jī)電事故

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

219-205綜采工作面下出口對(duì)接工作面溜子槽作業(yè)過程中，作業(yè)人員站在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)，俯身在溜子機(jī)頭架上方拉拽溜子頂鏈時(shí)，溜子機(jī)頭架突然向上傾斜翹起，將作業(yè)人員擠在綜采支架頂梁和機(jī)頭架間引發(fā)事故。

(二)間接原因

1.技術(shù)管理存在漏洞。綜采二區(qū)所編制的《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全，缺少對(duì)接溜子方面的相關(guān)內(nèi)容，有關(guān)安全管理人員對(duì)此安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)措施存在的內(nèi)容不全等漏洞。

2.危險(xiǎn)源辨識(shí)意識(shí)差。對(duì)工作面溜子電動(dòng)機(jī)搭在運(yùn)輸巷溜子槽上，在電動(dòng)機(jī)滑落到底板上時(shí)，會(huì)造成溜子機(jī)頭架向上傾斜翹起，對(duì)此引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及后果沒有辯識(shí)并采取有效措施。

3.現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。沒有認(rèn)真落實(shí)隱患排查治理主體責(zé)任和入井帶班崗位責(zé)任制，對(duì)219-205綜采工作面下出口巷道高度不足1.8米的隱患沒有及時(shí)消除；礦入井帶班人員未對(duì)對(duì)接溜子作業(yè)的重點(diǎn)工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行盯守；當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員擅自進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)未能予以制止。

4.安全教育培訓(xùn)工作存在差距。對(duì)作業(yè)人員減液壓支架安全技術(shù)措施學(xué)習(xí)貫徹不實(shí)不細(xì)，作業(yè)人員對(duì)減架子各作業(yè)環(huán)節(jié)的相關(guān)規(guī)定把握不牢；作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng)，存在擅自進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)行為；對(duì)作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)預(yù)控管理的培訓(xùn)教育不到位，作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)、預(yù)控意識(shí)差。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。

五、對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.張玉成，綜采二區(qū)副班長，協(xié)助班長負(fù)責(zé)本班安全生產(chǎn)工作。在219-205綜采工作面下出口對(duì)接工作面溜子槽子作業(yè)過程中，擅自站在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)，俯身在溜子機(jī)頭架上方拉拽溜子頂鏈時(shí)，溜子機(jī)頭架突然發(fā)生向上傾斜翹起，被擠壓致死，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2.徐寶貴，綜采二區(qū)班長。負(fù)責(zé)本班安全生產(chǎn)工作?，F(xiàn)場(chǎng)管理不到位，看見張玉成站在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)拽鏈子沒有制止；對(duì)工作面溜子電機(jī)從順槽溜子槽子上滑落到底板上造成溜子機(jī)頭架發(fā)生向上傾斜翹起，所引發(fā)的危險(xiǎn)及后果辨識(shí)不足，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處罰款4千元的行政處罰。

3.張洪軍，中共黨員，綜采二區(qū)值班區(qū)長，事故當(dāng)班是區(qū)隊(duì)入井帶班負(fù)責(zé)人。現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)219-205綜采工作面下出口存在高度不足1.8米的隱患仍然繼續(xù)作業(yè)，沒有予以制止，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處罰款5千元的行政處罰。

4.邰海江，中共黨員，綜采二區(qū)區(qū)長，負(fù)責(zé)綜采二區(qū)全面管理工作。工作不到位，對(duì)219-205綜采工作面下出口存在高度不足1.8米的隱患仍然繼續(xù)作業(yè)，沒有予以制止；對(duì)工作面溜子電機(jī)從順槽溜子槽子上滑落到底板上造成溜子機(jī)頭架發(fā)生向上傾斜翹起，對(duì)此引發(fā)的危險(xiǎn)及后果辨識(shí)不足，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)及《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議給予警告，處罰款6千元的行政處罰并撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

5.蘇瑞國，中共黨員，安管科安全檢查員，負(fù)責(zé)291-205工作面的安全巡查工作?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位，對(duì)219-205綜采工作面下出口存在高度不足1.8米的隱患仍然繼續(xù)作業(yè)，沒有予以制止，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處罰款2千元的行政處罰。

6.于友斌，中共黨員，安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全管理工作。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查員盯守重點(diǎn)工作教育和管理不到位，對(duì)作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)預(yù)控管理的培訓(xùn)教育管理存在差距，作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)、預(yù)控意識(shí)差。對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

7.徐廣奇，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)管理工作。事故當(dāng)班是礦井入井帶班負(fù)責(zé)人。履行職責(zé)不到位，帶班時(shí)沒有重點(diǎn)盯守219-205工作面對(duì)接溜子作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

8.顧金梁，中共黨員，琿礦集團(tuán)駐八連城煤礦安監(jiān)處長，負(fù)責(zé)全礦安全監(jiān)管工作。對(duì)編制的《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》審批把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)措施中存在的問題；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查員盯守重點(diǎn)工作教育和管理不到位，對(duì)作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)預(yù)控管理的培訓(xùn)教育管理存在差距，作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)因素辨識(shí)、預(yù)控意識(shí)差，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

9.馬扶東，中共黨員，綜采二區(qū)技術(shù)副區(qū)長，負(fù)責(zé)本區(qū)技術(shù)管理工作。技術(shù)管理存在漏洞，編制的《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》內(nèi)容不全，缺少有關(guān)對(duì)接溜子的相關(guān)內(nèi)容，事故后參與補(bǔ)充修改提供給事故調(diào)查組的安全技術(shù)措施。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處罰款2千元的行政處罰。

10.唐中偉，生產(chǎn)技術(shù)科科長，負(fù)責(zé)礦技術(shù)管理工作。對(duì)編制的《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》審批把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)措施中存在的內(nèi)容不全等問題；事故后參與補(bǔ)充修改提供給事故調(diào)查組的安全技術(shù)措施。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處罰款5千元的行政處罰。

11.魏俊學(xué)，中共黨員，技術(shù)副總工程師，協(xié)助總工程師負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。對(duì)編制的《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》審批把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)措施中存在的內(nèi)容不全等問題；事故后參與補(bǔ)充修改提供給事故調(diào)查組的安全技術(shù)措施。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（六）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處罰款6千元的行政處罰。

12.肖守仁，中共黨員，總工程師，負(fù)責(zé)全礦技術(shù)管理工作。對(duì)編制的《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》審批把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)措施中存在的內(nèi)容不全等問題；事故后安排補(bǔ)充修改提供給事故調(diào)查組的安全技術(shù)措施。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第　　　　六）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，處罰款9千元的行政處罰。

對(duì)以上有關(guān)責(zé)任人員，建議琿春礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司，按干部、人事管理權(quán)限，依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定，給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

六、對(duì)八連城煤礦行政處罰的建議

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，八連城煤礦對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)，建議處罰款四十五萬元的行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.加強(qiáng)礦井技術(shù)管理。對(duì)礦井各項(xiàng)規(guī)章制度，操作規(guī)程等開展一次全面排查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)補(bǔ)充、修改完善，建立健全礦井安全生產(chǎn)規(guī)章制度和制定各工種操作規(guī)程。要科學(xué)編制安全技術(shù)措施并具有可操作性，對(duì)《219-205工作面減液壓支架安全技術(shù)措施》要進(jìn)行補(bǔ)充完善，確保能指導(dǎo)施工。

2.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控安全管理。按照礦井全部工作任務(wù)和業(yè)務(wù)活動(dòng)，列出各項(xiàng)任務(wù)的具體作業(yè)步驟，對(duì)照規(guī)程、條例、標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮人、機(jī)、環(huán)三方面可能出現(xiàn)的不安全因素，分析工作中存在或潛在的危險(xiǎn)源。明確危險(xiǎn)源可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)后果，制定相應(yīng)的管理標(biāo)準(zhǔn)與管理措施對(duì)危險(xiǎn)源進(jìn)行控制。全面開展班前崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估，特別是針對(duì)縮溜子作業(yè)每個(gè)步驟存在的風(fēng)險(xiǎn)要有管理標(biāo)準(zhǔn)和管理措施。

3.嚴(yán)格執(zhí)行隱患排查治理制度。各級(jí)安全管理人員要以現(xiàn)場(chǎng)為重點(diǎn)，對(duì)生產(chǎn)作業(yè)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查及突擊性的抽查；跟班隊(duì)長、班組長要加強(qiáng)作業(yè)行為的安全管理，及時(shí)糾正作業(yè)人員的不安全行為；采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。對(duì)排查出的事故隱患，要按照等級(jí)進(jìn)行登記，建立事故隱患信息檔案，并按照職責(zé)分工實(shí)施監(jiān)控治理并落到實(shí)處，事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)。

4.強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。扎實(shí)做好全年的安全技術(shù)培訓(xùn)工作，突出“干什么、學(xué)什么，缺什么、補(bǔ)什么”的原則組織教育培訓(xùn)，采取切實(shí)可行靈活多樣的方式，利用班前會(huì)等進(jìn)行崗位操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程的學(xué)習(xí)貫徹，以及開展事故案例警示教育，確保作業(yè)人員掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高安全生產(chǎn)技能，增強(qiáng)事故預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和應(yīng)急處理能力。

琿春礦業(yè)（集團(tuán)）八連城煤業(yè)有限公司

“12.7”機(jī)電事故調(diào)查組

2016年12月19日