2019年4月5日19時(shí)11分，寧夏寶豐能源集團(tuán)有限公司馬蓮臺煤礦(以下簡稱馬蓮臺煤礦)三四采區(qū)+775m回風(fēng)石門發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 133.9萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局會同寧東管委會安監(jiān)局、監(jiān)察室，銀川市總工會，銀川市公安局濱河新區(qū)分局等部門聯(lián)合組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“實(shí)事求是、尊重科學(xué)”的原則，通過查閱資料、現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

馬蓮臺煤礦所處礦區(qū)為橫城礦區(qū)，隸屬于寧夏寶豐能源集團(tuán)有限公司，屬于正常生產(chǎn)礦井，證照齊全有效，見下表：

礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力240萬噸/年，2006年3月開工建設(shè)，2008年7月建成投產(chǎn)，2015年核定生產(chǎn)能力為360萬噸/年。采用斜井開拓方式，單水平上、下山開采。主要可采煤層4層：一、三上、三、五煤，煤種均為氣煤。

礦井為低瓦斯礦井，現(xiàn)開采煤層均具有煤塵爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性均為自燃煤層；水文地質(zhì)類型中等。

礦井一二采區(qū)為生產(chǎn)區(qū)域，三四采區(qū)為二采區(qū)的接續(xù)采區(qū)，正在建設(shè)。生產(chǎn)區(qū)域與建設(shè)區(qū)域尚未聯(lián)通。

（二）礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

1.一二采區(qū)生產(chǎn)情況

礦井采用斜井開拓，布設(shè)3條井筒，主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)，中央并列抽出式通風(fēng)方式。采用走向長壁全部垮落綜合機(jī)械化采煤方法。礦井目前生產(chǎn)采區(qū)為二采區(qū)。

2.三四采區(qū)建設(shè)情況

采區(qū)采用斜井開拓方式，主水平為+750m水平，采區(qū)布置有輔助提升斜井、行人斜井和回風(fēng)斜井三條井筒，設(shè)計(jì)在+750m水平布置運(yùn)輸石門及大巷與一采區(qū)主提升系統(tǒng)搭接，原煤運(yùn)輸采用膠帶機(jī)連續(xù)運(yùn)輸方式，井底輔助運(yùn)輸方式采用蓄電池電機(jī)車牽引礦車運(yùn)輸。采區(qū)各煤層采用石門聯(lián)合布置方式。一二采區(qū)開采完畢后，三四采區(qū)通風(fēng)方式調(diào)整為分區(qū)式，+750m運(yùn)輸石門及大巷通過一采區(qū)主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，同時(shí)三四采區(qū)輔助提升斜井和三四采區(qū)行人斜井進(jìn)風(fēng)，一二采區(qū)回風(fēng)斜井和三四采區(qū)回風(fēng)斜井回風(fēng)。

目前三四采區(qū)輔助提升斜井、行人斜井和回風(fēng)斜井三條井筒均已施工到底，進(jìn)入二期井巷工程施工，三四采區(qū)井下現(xiàn)有5個(gè)掘進(jìn)工作面，分別為+775m回風(fēng)石門、+750m井底車場、行人斜井井底聯(lián)絡(luò)巷、采區(qū)井底臨時(shí)水倉、膠帶上山聯(lián)絡(luò)巷，其中+775m回風(fēng)石門設(shè)計(jì)長度580m,已施工241m；+750m井底車場設(shè)計(jì)長度150m，已施工103m；采區(qū)行人斜井井底聯(lián)絡(luò)巷設(shè)計(jì)長度196m，已施工146m；采區(qū)井底臨時(shí)水倉設(shè)計(jì)長度30m，已施工16m;膠帶上山聯(lián)絡(luò)巷設(shè)計(jì)長度30m,已施工21m。三四采區(qū)主要井巷工程計(jì)劃2020年3月底施工完畢。

（三）事故地點(diǎn)概況

+775m回風(fēng)石門設(shè)計(jì)長度580m，已施工241m，坡度3‰，直墻半圓拱斷面, 巷道凈寬4.8m，凈高4m，凈斷面積16.81㎡，支護(hù)方式為錨網(wǎng)索噴。巷道內(nèi)鋪設(shè)軌道軌距為600mm，事故地點(diǎn)鋪設(shè)單道。

事故地點(diǎn)位于三四采區(qū)回風(fēng)斜井+775m回風(fēng)石門掘進(jìn)工作面距迎頭147m處,此處巷道寬度4.8m，直墻高1.6m，拱高2.4米，斷面積16.81㎡。巷道東側(cè)放置錨固劑、錨桿、鋼筋網(wǎng)等材料（材料在材料架碼放整齊），事發(fā)地點(diǎn)軌道東側(cè)距離材料架1.75m，西側(cè)距離巷幫1.1m。電機(jī)車牽引3輛滿載矸石的側(cè)翻式礦車，由迎頭向井底裝載點(diǎn)方向運(yùn)行。事發(fā)地點(diǎn)電機(jī)車距警戒桿原安設(shè)位置為14m。

涉事電機(jī)車型號為CTY5/6GB，長度2.96m，寬度0.92m，高度1.55m，電機(jī)車前下沿距軌心22cm。礦車為U型1.1m3側(cè)翻自卸礦車，長度2m，寬度0.89m，高度1.15m。

（四）事故現(xiàn)場示意圖

1.巷道斷面圖

2.事故現(xiàn)場平面、剖面示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年4月5日14時(shí)58分，由副隊(duì)長陳忠雄組織召開中班班前會（隊(duì)長馬維陽當(dāng)天休息），全隊(duì)中班出勤51人。生產(chǎn)班風(fēng)井二班（涉事班組）當(dāng)班出勤16人，其中2人為地面信號把鉤工（1人打信號，1人把鉤），副班長楊明代替班長安排工作（班長孫坡林當(dāng)班休息）。會議上，副隊(duì)長陳忠雄針對火工品管理、運(yùn)輸設(shè)備管理和操作、工程質(zhì)量管理、斜坡提升以及文明生產(chǎn)管理、安全注意事項(xiàng)進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了各運(yùn)輸環(huán)節(jié)的安全注意事項(xiàng)，隨后進(jìn)行了工作安排。生產(chǎn)班風(fēng)井二班負(fù)責(zé)施工兩個(gè)工作面，其中班長1名，扒斗機(jī)司機(jī)1名，8人負(fù)責(zé)+775m回風(fēng)石門工作面掘進(jìn)作業(yè)， 4人負(fù)責(zé)膠帶機(jī)上山工作面放炮作業(yè)。

副班長楊明對風(fēng)井二班進(jìn)行了詳細(xì)分工，安排楊喜平（死者）在+775m回風(fēng)石門工作面進(jìn)行輔助打眼，張曉東負(fù)責(zé)操作電機(jī)車出渣，韓嘉負(fù)責(zé)拉挖掘機(jī)電纜，其他人員進(jìn)行打眼、放炮等作業(yè)。

2019年4月5日19時(shí)許，楊喜平在完成+775m回風(fēng)石門工作面輔助打眼任務(wù)后，到巷口吃班中餐時(shí)摔倒在扳道器處的軌道中，被運(yùn)行中的電機(jī)車碾壓。

2019年4月5日19時(shí)11分，電機(jī)車司機(jī)張曉東從+775m回風(fēng)石門工作面迎頭拉運(yùn)3輛滿載矸石的礦車向渣坑方向運(yùn)行，行至距離道岔14m處撞到警戒桿導(dǎo)致電機(jī)車掉道。瓦檢員龍平在填寫完“一炮三檢”牌板后也聽到撞擊聲，立即向巷口方向跑去查看情況，發(fā)現(xiàn)電機(jī)車掉道且車底有人。立即要求電機(jī)車司機(jī)張曉東喊人組織救援。

（二）應(yīng)急救援情況、事故匯報(bào)情況

事故發(fā)生后，電機(jī)車司機(jī)張曉東從+775m回風(fēng)石門掘進(jìn)工作面迎頭喊來人員，將電機(jī)車與礦車分離，并抬來3根枕木和1根6米長、30公斤/米的鋼軌，做了1個(gè)杠桿，將電機(jī)車尾部撬起，高喜慶和王乃成等人將楊喜平從電機(jī)車底部拉出并抬到箕斗內(nèi)，19時(shí)24分，將楊喜平運(yùn)送至地面。

在施救的同時(shí)瓦檢員龍平立即分別向開拓二隊(duì)隊(duì)部和礦調(diào)度室打電話進(jìn)行匯報(bào)，礦調(diào)度室立即撥打?qū)帠|醫(yī)院急救電話及寶豐能源礦山救護(hù)隊(duì)值班電話，同時(shí)向值班礦領(lǐng)導(dǎo)和礦長進(jìn)行了電話匯報(bào)。

4月5日20時(shí)32分，礦長劉世成向?qū)帠|應(yīng)急指揮中心匯報(bào)事故情況。4月5日 22時(shí)15分，寧東管委會安監(jiān)局向?qū)幭?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全 煤礦安全網(wǎng) 中國煤礦安全生產(chǎn)網(wǎng)" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局進(jìn)行了電話匯報(bào)。

19時(shí) 24分傷者楊喜平被護(hù)送至地面，由120急救車送往寧東醫(yī)院搶救。19時(shí)44分，楊喜平經(jīng)寧東醫(yī)院搶救無效死亡。

（三）善后工作情況

4月9日經(jīng)馬蓮臺煤礦與死者家屬協(xié)商達(dá)成賠償協(xié)議，當(dāng)天下午家屬將死者送回甘肅老家埋葬。

三、事故原因和類別、性質(zhì)

（一）直接原因

楊喜平摔倒被電機(jī)車碾壓致死。

（二）間接原因

1.死者楊喜平，未嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人”的規(guī)定，是造成本次事故發(fā)生的間接原因之一。

2.電機(jī)車司機(jī)張曉東，未嚴(yán)格執(zhí)行電機(jī)車司機(jī)安全操作規(guī)程中“在電機(jī)車運(yùn)行過程中司機(jī)必須注視運(yùn)行前方，發(fā)現(xiàn)有障礙物、道心有人、或有緊急晃燈信號時(shí)必須立即停車”的規(guī)定，在電機(jī)車運(yùn)行中未全程目視行駛方向，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)架設(shè)好的警戒桿及電機(jī)車前方軌道內(nèi)有人，是事故發(fā)生的間接原因之二。

3.安全教育培訓(xùn)工作不到位。馬蓮臺煤礦開拓二隊(duì)雖然組織全區(qū)隊(duì)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)了《+775m回風(fēng)石門施工作業(yè)規(guī)程》，但培訓(xùn)效果差，職工安全意識淡薄，自保互保意識不強(qiáng)，是事故發(fā)生的間接原因之三。

4.馬蓮臺煤礦安全管理不到位。煤礦對安全管理制度、崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程的貫徹落實(shí)監(jiān)督不到位，現(xiàn)場未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)職工的習(xí)慣性違章作業(yè)和違章操作行為，是事故發(fā)生的間接原因之四。

5. 礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井制度落實(shí)不到位。目前礦井一二采區(qū)為生產(chǎn)區(qū)域，三四采區(qū)為建設(shè)區(qū)域，生產(chǎn)區(qū)域與建設(shè)區(qū)域尚未聯(lián)通，煤礦每班只安排一名礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班，無法落實(shí)礦領(lǐng)導(dǎo)帶班職責(zé)，是事故發(fā)生的間接原因之五。

（三）事故類別

寧夏寶豐能源有限公司馬蓮臺煤礦“4·5”事故類別為運(yùn)輸事故。

（四）事故性質(zhì)

寧夏寶豐能源有限公司馬蓮臺煤礦“4·5”運(yùn)輸事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.楊喜平，當(dāng)班工人，死者。違章作業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行“行車不行人”的規(guī)定，摔倒后被行駛中的電機(jī)車碾壓致死，對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其本人已在事故中死亡，建議免于處罰。

2.張曉東，當(dāng)班電機(jī)車司機(jī)，未嚴(yán)格執(zhí)行電機(jī)車司機(jī)安全操作規(guī)程中“在電機(jī)車運(yùn)行過程中司機(jī)必須注視運(yùn)行前方，發(fā)現(xiàn)有障礙物、道心有人、或有緊急晃燈信號時(shí)必須立即停車”的規(guī)定，在電機(jī)車運(yùn)行中未全程目視行駛方向，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)架設(shè)好的警戒桿及電機(jī)車前方軌道內(nèi)有人，違反電機(jī)車司機(jī)安全操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處5000元的行政罰款。

3.楊明，當(dāng)班副班長，負(fù)責(zé)協(xié)助班長開展+775m回風(fēng)石門掘進(jìn)工作面打眼、放炮工作，班長不在崗時(shí)，代為履行班長職責(zé)。安全責(zé)任和職責(zé)落實(shí)不到位，對該起事故的發(fā)生負(fù)安全生產(chǎn)現(xiàn)場管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處5000元的行政罰款。

4.陳忠雄，開拓二隊(duì)副隊(duì)長，負(fù)責(zé)主持掘進(jìn)、開拓現(xiàn)場安全、技術(shù)工作。當(dāng)班履行隊(duì)長職責(zé)，安全責(zé)任和職責(zé)落實(shí)不到位，對該起事故的發(fā)生負(fù)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處5000元的行政罰款。

5.陳丹陽，開拓二隊(duì)副隊(duì)長，負(fù)責(zé)協(xié)助隊(duì)長主抓掘進(jìn)、機(jī)電設(shè)備管理、安全管理，組織落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)辨識評估、危險(xiǎn)源辨識及隱患排查治理工作。對該起事故的發(fā)生負(fù)安全生產(chǎn)管理責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處5000元的行政罰款。

6.馬維陽，開拓二隊(duì)隊(duì)長。負(fù)責(zé)開拓二隊(duì)掘進(jìn)、開拓、安全管理全面工作，組織制定、完善本區(qū)隊(duì)崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程、績效考核辦法，并組織實(shí)施。作業(yè)規(guī)程培訓(xùn)、安全管理、監(jiān)督檢查作業(yè)規(guī)程執(zhí)行和落實(shí)情況不到位，對該起事故的發(fā)生負(fù)安全生產(chǎn)管理責(zé)任。決定由企業(yè)參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，給予馬維陽撤職的行政處分。

7.王占國，馬蓮臺煤礦副礦長，在礦長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)三四采區(qū)的基本建設(shè)工作。對該起事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處9000元的行政罰款。

8.常潤軍，馬蓮臺煤礦安全總監(jiān)（安全副礦長），在礦長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)馬蓮臺煤礦的生產(chǎn)建設(shè)安全管理工作。對事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處8000元的行政處罰。

9.劉世成，馬蓮臺煤礦礦長，負(fù)責(zé)馬蓮臺煤礦全面工作，對礦領(lǐng)導(dǎo)帶班入井工作組織落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條的規(guī)定，決定給予劉世成撤職處分，自受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。

對事故中其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由寧夏寶豐能源有限公司依據(jù)企業(yè)內(nèi)部的規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)送寧夏煤礦安全監(jiān)察局銀北監(jiān)察分局。

（二）對事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

馬蓮臺煤礦作為事故直接責(zé)任單位，未全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致發(fā)生一起死亡1人的責(zé)任事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予寧夏寶豐能源有限公司馬蓮臺煤礦350000元的行政處罰。

五、事故防范措施

寧夏寶豐能源有限公司和馬蓮臺煤礦要深刻反思，切實(shí)吸取“4·5”事故教訓(xùn)，針對本次事故暴露出的問題和管理、培訓(xùn)上的漏洞，舉一反三，全面排查所屬煤礦安全生產(chǎn)工作存在的漏洞和不足，落實(shí)以下防范措施：

（一）全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。對現(xiàn)有安全管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位職責(zé)和安全技術(shù)措施進(jìn)一步梳理、修改、完善。加強(qiáng)安全管理和監(jiān)督檢查，將各項(xiàng)制度、各崗位職責(zé)、安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到位，規(guī)范管理人員和各崗位職工的行為，杜絕“三違”。

（二）認(rèn)真開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)。將煤礦風(fēng)險(xiǎn)分級管控、隱患排查治理、安全質(zhì)量達(dá)標(biāo)“三位一體”的工作體系進(jìn)一步貫徹落實(shí)到位。準(zhǔn)確分析把握馬蓮臺煤礦特別是三四采區(qū)安全生產(chǎn)特點(diǎn)，按照《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定盡快實(shí)現(xiàn)機(jī)械方式運(yùn)送人員上下井，加強(qiáng)源頭控制，堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管控前移，實(shí)現(xiàn)把風(fēng)險(xiǎn)控制在隱患形成之前、把隱患消滅在事故發(fā)生之前，有效遏制事故發(fā)生。

（三）加強(qiáng)安全培訓(xùn)，提高職工安全意識。嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于煤礦安全培訓(xùn)方面的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作的監(jiān)督、考核和管理，提高員工風(fēng)險(xiǎn)辨識能力并熟知相應(yīng)的安全技術(shù)措施和規(guī)程，使培訓(xùn)工作取得實(shí)效。

（四）加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。針對三四采區(qū)安全管理現(xiàn)狀，配足配齊安全生產(chǎn)管理人員，切實(shí)發(fā)揮好各級安全管理人員對現(xiàn)場的監(jiān)督管理作用，對重點(diǎn)工作重點(diǎn)區(qū)域要做到安全管理責(zé)任落實(shí)到位。

（五）加強(qiáng)警示教育。針對本次事故要制作警示教育片，全員開展事故警示教育，增強(qiáng)員工的安全意識和事故防范能力，用事故教訓(xùn)推動煤礦安全生產(chǎn)工作。

馬蓮臺煤礦“4·5” 運(yùn)輸事故調(diào)查組

2019年4月17日