山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9.22”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9.22”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告
2019 年 9 月 22 日 17 時(shí) 50 分，山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司運(yùn)輸大巷 1760m 處發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡 1 人，直接經(jīng)濟(jì)損失 88.8 萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，陽(yáng)泉市委市政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，作出重要指示。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，山西煤礦安全監(jiān)察局陽(yáng)泉監(jiān)察分局于 9 月 23 日組織陽(yáng)泉市公安局、陽(yáng)泉市應(yīng)急管理局、陽(yáng)泉市總工會(huì)、盂縣人民政府等有關(guān)單位成立了山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司“9·22” 運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），同時(shí)邀請(qǐng)盂縣紀(jì)委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)、管理和綜合組。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí) 效的基本原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、技術(shù)分析、綜合認(rèn)定， 查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定 了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議， 以及防范和整改措施。
一、 事故單位基本情況
（一） 主體企業(yè)基本情況
山西晉盂煤業(yè)(集團(tuán))有限公司（以下簡(jiǎn)稱晉盂公司）成立于2009 年 10 月，位于陽(yáng)泉市盂縣藏山北路，由盂縣人民政府出資設(shè)立并授權(quán)委托盂縣財(cái)政局履行國(guó)資出資人職責(zé)，注冊(cè)資本4.67 億元，公司性質(zhì)為國(guó)有獨(dú)資有限責(zé)任公司。2009 年 11 月經(jīng)省政府批準(zhǔn)為陽(yáng)泉市煤礦兼并重組整合的 11 個(gè)主體企業(yè)之一。該公司以煤炭為主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)，以貿(mào)易物流、生態(tài)種植養(yǎng)殖、鋁礬土開(kāi)采、旅游開(kāi)發(fā)為輔助產(chǎn)業(yè)。
該公司現(xiàn)擁有 18 個(gè)子公司。其中全資子公司為 3 個(gè)，絕對(duì)控股（股份在 51%以上）子公司 10 個(gè)，相對(duì)控股（股份低于 51%） 子公司 4 個(gè)，分公司 1 個(gè)。其中山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司為全資子公司。
目前該公司正常生產(chǎn)的礦井 5 座：東坪煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120萬(wàn)噸/年）、躍進(jìn)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年）、石店煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬(wàn)噸/年）、路家村煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、辰通煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）；新建礦井 1 座：坤寧煤業(yè)（生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年）；停工停產(chǎn)礦井 4 座：興發(fā)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60萬(wàn)噸/年）、眾誠(chéng)煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、清城煤業(yè)（生產(chǎn)能力 60 萬(wàn)噸/年）、南灣煤業(yè)（生產(chǎn)能力 90 萬(wàn)噸/年）。安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（晉）MK 安許可證字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期從 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91140322680225720D，營(yíng)業(yè)期限從 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。
該公司按照《公司法》和法人治理結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會(huì)、黨委會(huì)、監(jiān)事會(huì)、經(jīng)理層、紀(jì)律檢查委員會(huì)、工會(huì)委員會(huì)等經(jīng)營(yíng)管理 體系和法人治理結(jié)構(gòu)。下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察部、經(jīng)營(yíng)管理 部、財(cái)務(wù)資產(chǎn)部、人力資源部、黨群工作部、法律審計(jì)部、工程管理部、行政管理部、調(diào)度指揮中心、政策研究室。
（二） 煤礦基本情況
1.礦井基本情況
山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱東坪煤業(yè)）位于陽(yáng)泉市盂縣孫莊家鎮(zhèn)東坪村，隸屬于山西晉盂煤業(yè)（集團(tuán)）有限公司，地方國(guó)有煤礦。東坪煤業(yè)前身為東坪煤礦，成立于 1957 年，2009 年由山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤[2009]73 號(hào)文核準(zhǔn)為兼并重組整合保留礦井，更名為山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司，山西晉盂煤業(yè)（集團(tuán)）占股份 100%。
礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/年，核定生產(chǎn)能力 120 萬(wàn)噸/ 年。井田面積 16.2251km2；井田保有煤炭資源儲(chǔ)量為 13031.7 萬(wàn)噸，可采儲(chǔ)量 3868.8 萬(wàn)噸，礦井剩余服務(wù)年限為 28 年。該礦為生產(chǎn)礦井，經(jīng)濟(jì)類型為有限責(zé)任公司。礦井安全管理機(jī)構(gòu)健全， 采掘隊(duì)組為本礦自有，銷售為集團(tuán)公司統(tǒng)一銷售。
該礦安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)健全，成立了以總經(jīng)理為首的安全生產(chǎn)委員會(huì)，設(shè)置有四部三室一中心，分別為安監(jiān)部、生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)部、機(jī)電部、調(diào)度室、地測(cè)防治水辦公室、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室、信息中心。該礦董事長(zhǎng)劉亮俊，總經(jīng)理梁衛(wèi)國(guó)，生產(chǎn)副 總經(jīng)理韓俊海，安全副總經(jīng)理王俊堂，總工程師李虎林、機(jī)電副總經(jīng)理武壯明，通風(fēng)助理張俊周。
2.礦井開(kāi)采自然條件
井田位于沁水向斜北部邊緣，太行隆起之西翼，沁水塊坳盂縣坳緣翹起帶上，區(qū)域地層總體為走向近東西向，向南傾的單斜地層，大型斷裂較少，寬緩次級(jí)褶曲較發(fā)育。許可開(kāi)采 15#煤層， 現(xiàn)開(kāi)采 15#煤，15#煤為井田穩(wěn)定可采煤層，位于太原組底部。15#煤層厚度 5.49～8.91m，平均 6.82m，含 0～4 層夾矸，結(jié)構(gòu)為簡(jiǎn)單～復(fù)雜。15#煤層直接頂K2 灰?guī)r質(zhì)細(xì)膩，屬堅(jiān)硬巖石；老頂為 K2 石灰?guī)r；底板為砂質(zhì)泥巖，平均厚度 6m。截止 2018 年底15#煤層保有儲(chǔ)量 13031.7 萬(wàn)噸。該礦為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型劃分為中等；15#煤層自然傾向性鑒定等級(jí)為Ⅲ級(jí),屬不易自燃煤層，煤塵有爆炸危險(xiǎn)性。
3.礦井各生產(chǎn)系統(tǒng)情況
（1）開(kāi)拓開(kāi)采系統(tǒng)：
礦井采用斜井開(kāi)拓，現(xiàn)布置有主斜井、副斜井、賀村回風(fēng)斜井、賈村回風(fēng)斜井 4 個(gè)井筒。井下布置有一個(gè)水平，為+820 水平。井田內(nèi)現(xiàn)有一個(gè)采區(qū)（四采區(qū)）。
15#煤層現(xiàn)布置有 1 個(gè)綜采工作面（15435 綜采工作面），2個(gè)掘進(jìn)工作面（西采區(qū)回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面、探巷 2 掘進(jìn)工作面）。采煤方法為傾斜長(zhǎng)壁式輕型液壓支架放頂煤綜采工藝，采用液壓支架支護(hù)，全部跨落法管理頂板。煤巷掘進(jìn)方式為綜掘，支護(hù)形式為棚式支護(hù)。
（2）通風(fēng)系統(tǒng)：
礦井通風(fēng)方式為分區(qū)對(duì)角式，通風(fēng)方法為機(jī)械抽出式。進(jìn)風(fēng)井為主斜井、副斜井；回風(fēng)斜井為賀村回風(fēng)井、賈村回風(fēng)井。賀 村回風(fēng)斜井安裝兩臺(tái)FBCDZ-8-No25 型防爆軸流對(duì)旋式主要通風(fēng)機(jī),一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用；賈村回風(fēng)斜井安裝 FBCDZ-6-No17B 型防爆軸流對(duì)旋式主通風(fēng)機(jī)兩臺(tái),一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用。
（3）供電系統(tǒng)：
地面工業(yè)廣場(chǎng)改擴(kuò)建了 35/6kV 變電站一座，一回 35kV 電源架空引自秀水站 110kV 變電站 35kV 出線，另一回 35kV 電源架空引自溫池站 220kV 變電站 35kV 出線。由地面 35kV 變電站以雙回路 6kV 電壓供井下用電。副井井底建有一座中央變電所，運(yùn)輸大巷設(shè)有區(qū)域變電所、采區(qū)變電所，以上變電所都采用 6kV 雙回路供電，其中區(qū)域變電所（660V）為運(yùn)輸大巷三部膠帶輸送機(jī)、四 采區(qū)運(yùn)輸上山、運(yùn)輸大巷 40 絞車供電；采區(qū)變電所（660V）為運(yùn)輸大巷四部、五部膠帶輸送機(jī)、西運(yùn)輸一部膠帶輸送機(jī)、西運(yùn) 輸巷絞車供電。
（4）提升運(yùn)輸系統(tǒng)：
主斜井裝備有一部 DOG-1200 型大傾角帶式輸送機(jī)，長(zhǎng)度382m，擔(dān)負(fù)原煤提升任務(wù)。副斜井安裝有 JK-2/30X 型主提升機(jī)一臺(tái)，擔(dān)負(fù)礦井矸石、材料、設(shè)備等所有輔助提升任務(wù)，并裝有型號(hào)為RJKY55-32/1800(A)供出入井人員乘坐的架空乘人裝置， 用于人員升降。井下輔助運(yùn)輸為調(diào)度絞車。
（5）排水系統(tǒng)：
礦井在副斜井井底車場(chǎng)附近設(shè)有主排水泵房和主副水倉(cāng)，井 下中央水倉(cāng)有主、副水倉(cāng)各一個(gè)，其中主水倉(cāng)容積 800 m3，副水 倉(cāng)容積 554 m3。水泵房安裝有 3 臺(tái) DA1-150×6 型離心式水泵， 一臺(tái)運(yùn)行，一臺(tái)備用，一臺(tái)檢修。礦井正常涌水量預(yù)計(jì)為 53.3m3/h， 最大涌水量預(yù)計(jì)為 93.3m3/h。
（6）安全避險(xiǎn)六大系統(tǒng)情況：
該礦建設(shè)有永久緊急避難硐室，位于運(yùn)輸大巷 2540m 處東側(cè)。礦井配有KJ70N 煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251A 型人員定位系統(tǒng)、KT37 型無(wú)線通訊系統(tǒng)和 KTK113A 數(shù)字網(wǎng)絡(luò)廣播系統(tǒng)。供水施救系統(tǒng)和壓風(fēng)自救系統(tǒng)均在所有避災(zāi)路線配設(shè)有管路，安設(shè)了三通和閥門。 工作面配有 ZYJ 型礦用壓風(fēng)自救裝置和礦用供水施救裝置。安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”運(yùn)行正常。
4.礦井持證情況：
采礦許可證證號(hào)：C1400002009111220044446，有效期：2012 年 8 月 28 日至 2042 年 8 月 28 日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：（晉）MK 安許證字[2018]D022Y6B2，有效期：2018 年 11 月 29 日至 2021年 11 月 28 日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)：91140000563578068E，有效期：2010 年 11 月 04 日至 2042 年 8 月 28 日。
（三） 事故發(fā)生區(qū)域情況
事故發(fā)生地位于運(yùn)輸大巷 1760m 處。事故現(xiàn)場(chǎng)為電機(jī)車車場(chǎng)， 近似平巷。事故巷道斷面為矩形，寬 4m，高 3.3m。距左幫 0.2m 安裝 SPJ-1000 型帶式輸送機(jī)，帶式輸送機(jī)外輪廓尺寸 1.3m，帶式輸送機(jī)與物料車外緣間距 0.5m。巷道右側(cè)鋪設(shè)軌距 0.6m 電機(jī)車軌道，物料車右側(cè)距巷右?guī)?0.8m。巷道左幫距地 1.5m 以上懸掛 4 根電纜；巷道右?guī)途嗟?2.2m 安裝一根Ф108mm 壓風(fēng)管，電機(jī)車架空線安裝在距地 2.3m 處。
事故現(xiàn)場(chǎng)依次排列著電機(jī)車和 6 輛物料車，物料車編號(hào)為1-6。電機(jī)車型號(hào)為 ZK7-6/550,長(zhǎng) 4.4m，高 1.5m,寬 1.1m。物料車型號(hào)MLC5-6，長(zhǎng) 3.45m，寬 1.2m。物料車 1 裝有膠帶和 6m 長(zhǎng)的道軌，物料車 2 裝有膠帶輸送機(jī)托輥、木板、槽鋼等，物料車裝有風(fēng)機(jī)、開(kāi)關(guān)等。除物料車 1 外其余物料車均未超長(zhǎng)超寬。
二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況
（一） 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
東坪煤業(yè) 2019 年 9 月 22 日早 8:00 班入井 107 人，其中綜采隊(duì) 20 人、掘進(jìn)隊(duì) 12 人、機(jī)運(yùn)隊(duì) 31 人、輔助運(yùn)輸隊(duì) 7 人、特殊工種（安全員、瓦斯員）9 人、管理人員 9 人、充采車間 9 人、其他作業(yè) 10 人。早 8:00 班帶班領(lǐng)導(dǎo)為安全副總經(jīng)理王俊堂，下午 4:00 班帶班領(lǐng)導(dǎo)為總經(jīng)理助理兼機(jī)電運(yùn)輸部部長(zhǎng)周建斌。
9 月 22 日 7 時(shí) 30 分，坑口副主任兼輔助運(yùn)輸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)侯彥明組織班前會(huì)，參會(huì)的有輔助運(yùn)輸隊(duì)班長(zhǎng)兼安全員趙建生，絞車工韓玉清，運(yùn)料工王金旺、韓建華、韓俊峰、王保華，信號(hào)工楊兵海。會(huì)上侯彥明安排了本班的工作：先將 2 輛料車和 2 輛空車從地面下放到 15435 綜采工作面。15435 綜采工作面進(jìn)風(fēng)順槽、回風(fēng)順槽另外各有 1 輛空車，用 6 輛車將 15435 綜采工作面進(jìn)風(fēng)順槽、回風(fēng)順槽的軌道、膠帶和探二掘進(jìn)工作面的開(kāi)關(guān)、風(fēng)機(jī)、過(guò)橋以及沿線鐵皮、木料等雜物回收到地面。然后侯彥明和趙建生相繼強(qiáng)調(diào)了當(dāng)班的安全注意事項(xiàng)。
班前會(huì)開(kāi)完后，放料工王保華和信號(hào)工楊兵海先下到井下準(zhǔn)備接車，侯彥明等人在地面裝料車。10 時(shí)左右侯彥明、趙建生帶領(lǐng)工人裝起 2 輛料車，連同 2 輛空車一起下井。在西回風(fēng)順槽口當(dāng)班工作人員分了兩撥，侯彥明帶著韓建華、王保華去了15435 綜采工作面回風(fēng)順槽裝卸，趙建生帶領(lǐng)王金旺、韓俊峰、楊兵海、韓玉清去了 15435 綜采工作面進(jìn)風(fēng)順槽裝卸料。14 時(shí)左右進(jìn)風(fēng)順槽的工作人員卸料完畢，往回返，同時(shí)沿路回收材料。14 時(shí) 40 分左右回風(fēng)順槽材料全部裝車，侯彥明上井，準(zhǔn)備到坑口值班室值班。15 時(shí)左右兩撥工人在 40 絞車房匯合，6 輛料車每3 輛一組，用絞車交替往井口方向運(yùn)送。
現(xiàn)場(chǎng)人員到達(dá)最后 1 臺(tái)絞車處時(shí)，趙建生安排楊兵海到停車場(chǎng)處設(shè)警戒，大約五六分鐘，楊兵海發(fā)出可以開(kāi)機(jī)信號(hào)，絞車將 3 輛料車下放到停車場(chǎng)，運(yùn)料工跟著料車壓阻車器。料車到位后， 楊兵海發(fā)出到位信號(hào)收絞車鋼絲繩，運(yùn)料工將阻車器復(fù)位返回絞車處。運(yùn)料工返回來(lái)后，趙建生和 4 名運(yùn)料工合力將后 3 輛料車推出來(lái)，用絞車的鋼絲繩把 3 輛料車連接好，趙建生安排絞車工韓玉清與信號(hào)工楊兵海聯(lián)系，看是否可以放車。絞車工韓玉清聯(lián)系了信號(hào)工楊兵海，楊兵海用信號(hào)回復(fù)可以放車。絞車工韓玉清就將最后 3 輛料車往停車場(chǎng)下放，運(yùn)料工就跟著料車壓阻車器，最后 3 輛裝料車也到了停車場(chǎng)，楊兵海給絞車工發(fā)出停車信號(hào)， 絞車工韓玉清就停了絞車。趙建生往停車場(chǎng)走，放料工也跟著陸續(xù)往下走，大概十來(lái)分鐘，趙建生等人到了停車場(chǎng)。此時(shí)前 3 輛料車已經(jīng)移動(dòng)到了 20 米以外的繞車場(chǎng)，趙建生到后 3 輛裝料車跟前，將裝料車與絞車鋼繩的插銷抽掉，與 4 名運(yùn)料工一起往繞車場(chǎng)推后 3 輛裝料車，后面的第 4 輛料車在距第 3 輛料車有 1 米左右的距離時(shí)，料車就不能再推了。趙建生喊話讓電機(jī)車倒車， 而電機(jī)車沒(méi)有往后倒，車上也沒(méi)有人回話。趙建生走到電機(jī)車車頭時(shí)，看見(jiàn)楊兵海面朝駕駛室操作臺(tái)右方趴著，右手在電機(jī)車駕駛室外面耷拉著，電機(jī)車駕駛室的后護(hù)欄被第 1 輛料車上拉著的軌道戳中變形。
（二）事故報(bào)告情況
2019 年 9 月 22 日 17 時(shí) 53 分趙建生用事故現(xiàn)場(chǎng)附近電話向坑口值班室匯報(bào)了事故情況，17 時(shí) 56 分侯彥明向礦調(diào)度室電話匯報(bào)了事故情況。18 時(shí) 20 分調(diào)度室主任韓秋瑞向東坪煤業(yè)總經(jīng)理梁衛(wèi)國(guó)電話匯報(bào)了事故情況。19 時(shí) 36 分，東坪煤業(yè)總經(jīng)理梁衛(wèi)國(guó)依次向山西煤礦安全監(jiān)察局陽(yáng)泉監(jiān)察分局、盂縣應(yīng)急管理局調(diào)度室、晉盂公司調(diào)度室電話匯報(bào)事故情況，稱東坪煤業(yè)井下運(yùn)輸大巷 1700m 車場(chǎng)附近發(fā)生一起運(yùn)輸事故，死亡 1 人。
（三）事故應(yīng)急處置情況
趙建生發(fā)現(xiàn)駕駛室內(nèi)的楊兵海低頭坐在其中，趙建生連推帶叫，發(fā)現(xiàn)楊兵海無(wú)回應(yīng)，趙建生感覺(jué)情況不對(duì)，隨即呼叫其他人員。王金旺、韓建華、韓俊峰、王保華過(guò)來(lái)后，趙建生安排 4 人將電機(jī)車與料車分開(kāi)，然后去 407 車場(chǎng)打電話匯報(bào)坑口值班室，此時(shí)為 17 時(shí) 53 分。匯報(bào)后，趙建生回到電機(jī)車處與其他人員將楊兵海抬出電機(jī)車外，平放到地上。趙建生出至斜巷口正準(zhǔn)備打 鈴叫運(yùn)人電機(jī)車，看到電機(jī)車司機(jī)郭凱駕駛電機(jī)車正往里走。運(yùn)人電機(jī)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，趙建生等人將楊兵海平架著抬上車運(yùn)送至副井井底車場(chǎng)，此時(shí)侯彥明拿著擔(dān)架在井底車場(chǎng)等候，隨后眾人合力將楊兵海從車內(nèi)抬上擔(dān)架，乘坐架空人車出井。18 時(shí)30 分井口等候的地面救援人員將楊兵海送往盂縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，19 時(shí) 15 分楊兵海經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效宣布死亡。
1.根據(jù)物料車長(zhǎng)度、車場(chǎng)繞道與事故現(xiàn)場(chǎng)的距離、事故發(fā)生 前電機(jī)車的位置等情況，可以推斷電機(jī)車在后 3 輛料車下放前由車場(chǎng)繞道被開(kāi)到運(yùn)輸大巷事故現(xiàn)場(chǎng)附近。
2.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)工人調(diào)查取證筆錄，可以確 定后 3 輛車下放后被人工推移至現(xiàn)場(chǎng)位置。
3.根據(jù)調(diào)查取證筆錄，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘察情況，確定楊兵海單崗作業(yè)，事故發(fā)生前電機(jī)車停放在車場(chǎng)繞道內(nèi)，電機(jī)車上吊掛“禁止使用”警示。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，無(wú)專用鑰匙也可以手動(dòng)操作電機(jī)車手柄開(kāi)啟電機(jī)車。結(jié)合調(diào)查取證情況，可以推斷楊兵海無(wú)電機(jī)車司機(jī)操作證違章開(kāi)車。
4.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況，還原了事故發(fā)生過(guò)程：楊兵海倒車， 準(zhǔn)備將電機(jī)車退到物料車前可以連接剛性連接桿的位置。由于剎車不及時(shí)，電機(jī)車與后方的第 1 輛料車相撞，楊兵海被第 1 輛料車上伸出的軌道撞傷。
（二） 事故類別
經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定，該起事故為運(yùn)輸事故。
四、 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成 1 人死亡，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，事故共造成直接 經(jīng)濟(jì)損失 88.8 萬(wàn)元。
山西陽(yáng)泉盂縣東坪煤業(yè)有限公司各專業(yè)副總經(jīng)理每旬組織分管部室進(jìn)行一次專業(yè)性的隱患排查治理活動(dòng)?？偨?jīng)理每月組織 一次隱患排查治理活動(dòng)，各副總經(jīng)理、各生產(chǎn)職能部室正副職參 加，檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由安全部負(fù)責(zé)督促落實(shí)。
（二）主體企業(yè)安全管理情況
晉盂公司對(duì)下屬礦井的安全管理，主要由其下設(shè)的安監(jiān)站負(fù)責(zé)。安監(jiān)站的職責(zé)為：負(fù)責(zé)隱患排查、“三違”分析及綜治工作； 組織安全檢查，及時(shí)反饋安全信息；經(jīng)常深入現(xiàn)場(chǎng)抓“三違”，掌握礦井安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)。
2019 年復(fù)產(chǎn)以后，該公司對(duì)東坪煤業(yè)檢查 11 次，分別為：2 月 22 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 8 條隱患；3 月 5 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 4條隱患；3 月 27 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 10 條隱患；4 月 12 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 10 條隱患；4 月 24 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 8 條隱患；5 月14 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 8 條隱患；6 月 5 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 7 條隱患；7 月 2 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 13 條隱患；7 月 11 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 6 條隱患；7 月 29 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 8 條隱患；8 月 23 日安全檢查，發(fā)現(xiàn) 5 條隱患。以上發(fā)現(xiàn)的隱患除 8 月 23 日發(fā)現(xiàn)的5 條隱患（與本次事故無(wú)直接關(guān)系）未整改外，其余隱患都已整改完畢。
六、 事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況
盂縣煤炭行業(yè)管理由盂縣應(yīng)急管理局（盂縣地方煤礦安全監(jiān)督管理局）負(fù)責(zé)，東坪煤業(yè)屬盂縣地方煤礦安全監(jiān)督管理局第二五人小組監(jiān)管。第二五人小組主要負(fù)責(zé)采掘機(jī)運(yùn)通等方面的安全檢查工作，成員有王永軍（組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)通風(fēng)專業(yè)）、康俊慧（副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)防治水專業(yè)）、孫文義（負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸專業(yè)）、楊永亮（負(fù)責(zé)回采專業(yè)）、羅素云（負(fù)責(zé)掘進(jìn)專業(yè)）。
2019 年盂縣地方煤礦安全監(jiān)督管理局對(duì)東坪煤業(yè)共檢查 22次，查出問(wèn)題 87 條，其中 9 月 19 日檢查出的 5 條問(wèn)題未復(fù)查，其余 82 條已整改，未復(fù)查的 5 條問(wèn)題與本次事故無(wú)直接關(guān)系。
七、 事故原因和性質(zhì)
（一） 事故原因
1.直接原因
現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員無(wú)證擅自操作架線電機(jī)車，在倒車過(guò)程中撞上 裝有軌道的物料車，物料車上的軌道撞入電機(jī)車駕駛室致其受傷， 是導(dǎo)致該起事故的直接原因。
2.間接原因
現(xiàn)場(chǎng)管理混亂?！稏|坪煤業(yè)有限公司機(jī)電運(yùn)輸安全管理制度》、《提升運(yùn)輸超高、超寬、超長(zhǎng)物件安全技術(shù)措施》明確規(guī)定：電機(jī)車和“四超”車之間至少有一輛重車可靠阻擋，現(xiàn)場(chǎng) 未執(zhí)行。當(dāng)班工人無(wú)證擅自開(kāi)啟電機(jī)車的違章行為未得到有效制止。 這是造成事故發(fā)生的主要原因。
（1）隱患排查治理工作不到位。隱患排查治理規(guī)章制度不落實(shí)，日常安全管理不嚴(yán)不細(xì)。電機(jī)車無(wú)授權(quán)開(kāi)啟裝置隱患長(zhǎng)期得不到治理，是造成事故的重要原因。
（2）煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。安全管理監(jiān)督檢查不力，隱患排查不及時(shí)不徹底，職工安全培訓(xùn)教育不到位， 是造成事故的重要原因。
（二）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
八、 責(zé)任劃分與處理建議
針對(duì)本起事故，事故調(diào)查組建議政務(wù)處分 14 人次，行政處罰 2 人次，事故單位罰款人民幣 50 萬(wàn)元整。
九、 防范和整改措施及建議
(一)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，杜絕違章作業(yè)行為。東坪煤業(yè)要加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。關(guān)鍵、重點(diǎn)環(huán)節(jié)必須安排專職安 監(jiān)員，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章行為。施工的關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須安排管理 人員現(xiàn)場(chǎng)跟班，加大對(duì)違章作業(yè)行為的打擊、問(wèn)責(zé)力度，嚴(yán)肅查處無(wú)證駕駛電機(jī)車違章行為。
(二)認(rèn)真查找安全管理存在的漏洞，加強(qiáng)隱患排查治理。 提高設(shè)備運(yùn)輸安全措施的針對(duì)性，加強(qiáng)對(duì)操作規(guī)程、安全技術(shù)措 施執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程和 安全技術(shù)措施要求進(jìn)行作業(yè)。安全隱患排查治理要實(shí)行閉合管理， 電機(jī)車必須要有授權(quán)開(kāi)啟裝置，并且齊全有效，及時(shí)、有效消除 各類事故隱患。
(三)進(jìn)一步加強(qiáng)職工安全教育。加大對(duì)職工培訓(xùn)教育力度， 認(rèn)真開(kāi)展事故警示教育。要提高職工對(duì)事故隱患的辨識(shí)能力，要進(jìn)一步提高職工嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程的意識(shí)，規(guī)范職工操作行為，增強(qiáng)自?；ケＤ芰?。提高現(xiàn)場(chǎng)跟班安全管理人員和班組長(zhǎng)的安全意識(shí)，筑牢安全生產(chǎn)思想防線，杜絕出現(xiàn)“三違”行為。
(四)加強(qiáng)對(duì)東坪煤業(yè)安全管理。晉盂公司要加強(qiáng)東坪煤業(yè)的監(jiān)督管理，認(rèn)真排查現(xiàn)有安全管理模式存在的問(wèn)題。督促東坪 煤業(yè)進(jìn)一步健全機(jī)制，完善安全管理機(jī)構(gòu)和人員配備，采取科學(xué) 有效的方式開(kāi)展安全生產(chǎn)工作。