一、基本情況：

2013年9月30日5時(shí)43分，豐城曲江煤炭開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱曲江公司）西二采區(qū)603東順槽煤巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成11人死亡，1人重傷，2人輕傷，事故突出煤量405t，涌出瓦斯量36480m3，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)854.5萬(wàn)元。

二、原因分析：

（一）直接原因：

603東順槽因抽采不達(dá)標(biāo)，超出允許控制范圍掘進(jìn)，違章作業(yè)造成的煤與瓦斯突出事故。

（二）間接原因:

1.曲江公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）重生產(chǎn)、輕安全。曲江公司沒(méi)有正確處理好安全與生產(chǎn)、效益的關(guān)系，在抽、掘、采不平衡，采掘接替緊張的情況下，注重生產(chǎn)進(jìn)度和效益，未執(zhí)行相關(guān)安全管理制度，違規(guī)組織評(píng)判、違章下達(dá)生產(chǎn)計(jì)劃、違章超強(qiáng)度掘進(jìn)；弄虛作假，編制虛假安全生產(chǎn)報(bào)表、記錄，應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查，實(shí)施超強(qiáng)度掘進(jìn)。

（2）防突管理措施落實(shí)不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行防治煤與瓦斯突出、瓦斯抽采達(dá)標(biāo)等規(guī)定，抽采時(shí)間不足，違規(guī)組織第二循環(huán)瓦斯抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判、出具評(píng)判報(bào)告，并允許進(jìn)尺。

超強(qiáng)度掘進(jìn)，導(dǎo)致超前保護(hù)距不足。9月17日至9月27日，603東順槽累計(jì)掘進(jìn)57.2 m，超出允許進(jìn)尺17.2 m；603東順槽在實(shí)施局部防突措施后，一次循環(huán)批準(zhǔn)進(jìn)尺為4.2 m，經(jīng)查實(shí)，9月17日至9月29日，除19、20日外，均超出了4.2 m的允許進(jìn)尺量，其中9月17日進(jìn)尺7.3 m，超進(jìn)尺3.1 m。

（3）安全管理混亂，現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)。瓦斯抽放臺(tái)賬登記不及時(shí)、內(nèi)容不全；9月17日以來(lái)，跟班干部、安全員、瓦斯員沒(méi)有履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)603東順槽存在超強(qiáng)度進(jìn)尺、違規(guī)使用風(fēng)鎬作業(yè)以及擅自將瓦斯傳感器移動(dòng)至靠近風(fēng)筒口位置等行為沒(méi)有制止和報(bào)告；603東順槽經(jīng)常出現(xiàn)瓦斯超限現(xiàn)象，公司未依規(guī)停產(chǎn)整頓。

2.豐城分公司對(duì)授權(quán)管理的礦井監(jiān)管工作不到位。

（1）安全監(jiān)管存在漏洞，事故前雖對(duì)曲江公司進(jìn)行了檢查和隱患排查，但未對(duì)603東順槽掘進(jìn)是否符合規(guī)定進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)曲江公司603東順槽抽采不達(dá)標(biāo)、超強(qiáng)度掘進(jìn)、弄虛作假、安全管理混亂等嚴(yán)重問(wèn)題；

(2) 落實(shí)瓦斯超限整改措施不力。發(fā)現(xiàn)曲江公司9月份8次瓦斯超限，603東順槽瓦斯超限次數(shù)超過(guò)規(guī)定，未采取有效措施督促曲江公司停產(chǎn)整頓。

3.江西煤業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作不到位。

(1) 督促豐城分公司落實(shí)對(duì)曲江公司的安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)豐城分公司監(jiān)督檢查工作不力失察；

(2) 事故前雖對(duì)豐城分公司和曲江公司進(jìn)行了監(jiān)督檢查，但隱患排查不到位，對(duì)曲江公司存在的嚴(yán)重安全隱患失察。

三、防范措施：

（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)宣傳貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要批示和講話精神。發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)，要以此作為一條紅線，必須時(shí)刻敲響警鐘，繃緊安全生產(chǎn)這根弦。在煤炭經(jīng)濟(jì)下行時(shí)期，煤炭企業(yè)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須保持清醒頭腦，正確處理安全與生產(chǎn)、效益的關(guān)系，始終堅(jiān)持安全第一，做到不安全不生產(chǎn)。要尊重客觀規(guī)律與事實(shí)，嚴(yán)禁超能力下達(dá)生產(chǎn)計(jì)劃，盲目追求產(chǎn)量與效益，嚴(yán)防超能力、超強(qiáng)度、超定員組織生產(chǎn)。

（二）進(jìn)一步落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任，加大層級(jí)管理力度。省煤炭集團(tuán)公司要在層層落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任上下功夫，樹(shù)立“事故發(fā)生在礦井基層，根源存在于企業(yè)頂層”的意識(shí)，加大對(duì)所屬企業(yè)安全生產(chǎn)督查力度，依法依規(guī)加強(qiáng)安全生產(chǎn)，及時(shí)解決安全生產(chǎn)中出現(xiàn)的重大問(wèn)題，做到安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、應(yīng)急救援到位。對(duì)所屬企業(yè)安全生產(chǎn)中的弄虛作假現(xiàn)象要“零容忍”，同時(shí)建立健全相關(guān)責(zé)任追究機(jī)制。

（三）堅(jiān)持標(biāo)本兼治，建立長(zhǎng)效機(jī)制。要進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，加大隱患排查治理力度，建立隱患整改效果評(píng)價(jià)制度，做到排查不留死角、整治不留后患。深化煤礦瓦斯綜合治理，全面加強(qiáng)突出礦井瓦斯防治工作，強(qiáng)力推進(jìn)瓦斯區(qū)域治理，堅(jiān)持“區(qū)域先行、局部補(bǔ)充”的原則，兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施不到位的一律不得進(jìn)行生產(chǎn)，抽采不達(dá)標(biāo)嚴(yán)禁組織生產(chǎn)。

（四）加強(qiáng)安全質(zhì)量管理，不斷提升管理水平、裝備水平和保障能力。一是深入開(kāi)展煤礦安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，強(qiáng)化以班組為核心的現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，積極開(kāi)展企業(yè)安全文化建設(shè)培訓(xùn)，加強(qiáng)基層班組安全文化建設(shè)，提高職工自覺(jué)抵制“三違”行為和應(yīng)急處置能力。二是堅(jiān)持“科技興煤、科技興安”戰(zhàn)略，結(jié)合自身特點(diǎn)研究符合本礦不同區(qū)域的抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判指標(biāo)和方法，引進(jìn)先進(jìn)科學(xué)技術(shù)裝備和工藝，不斷完善適合礦井深部開(kāi)采的防突技術(shù)體系。三是礦井應(yīng)完善有關(guān)技術(shù)管理制度，完善煤層瓦斯抽采管網(wǎng)的日常管理以及抽采計(jì)量工作，規(guī)范瓦斯抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判工作，科學(xué)評(píng)判，落實(shí)有關(guān)技術(shù)措施，積極組織實(shí)施煤與瓦斯突出監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)建設(shè)。四是在突出煤層掘進(jìn)，應(yīng)采用遠(yuǎn)距離落煤作業(yè)方式，盡可能減少迎頭附近平行作業(yè)的工序和平行作業(yè)人員數(shù)量。嚴(yán)禁超出防突措施允許控制范圍掘進(jìn)作業(yè)。

（五）各級(jí)、各有關(guān)部門要按照省安委會(huì)明確的國(guó)有煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職能，各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)對(duì)國(guó)有煤礦企業(yè)監(jiān)管監(jiān)察，真正形成“國(guó)家監(jiān)察、地方監(jiān)管、企業(yè)負(fù)責(zé)”的安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察體制。