一、基本情況：

2014年4月7日4時50分，云南省曲靖市麒麟?yún)^(qū)東山鎮(zhèn)下海子煤礦發(fā)生透水事故，當班入井工作人員26人中，4人安全升井，21人死亡，1人被困。

二.原因分析：

（一）直接原因：

下海子煤礦非法越界開采相鄰的陸東煤礦三號井C24煤保安煤柱，掘進工作面不進行探放水作業(yè)，放炮貫通采空區(qū)積水，誘發(fā)透水事故。

（二） 間接原因：

1、下海子煤礦未落實安全主體責任，越界開采，不落實探放水措施，安全管理混亂。

非法越界組織生產(chǎn)，蓄意逃避監(jiān)管。發(fā)生事故的2401補巷掘進工作面非法越界組織生產(chǎn)原煤8606.2噸。為了逃避政府監(jiān)管，該礦采取真假兩套圖、事故區(qū)域不設(shè)人員定位讀卡分站、提前打密閉等手段掩蓋違法生產(chǎn)行為。春節(jié)過后違規(guī)組織生產(chǎn)。該礦2014年2月19日進行節(jié)后復產(chǎn)驗收，2014年3月27日曲靖市麒麟?yún)^(qū)人民政府簽批同意復產(chǎn)驗收意見。報批期間（2014年2月20日至2014年3月26日），該礦違規(guī)組織生產(chǎn)煤炭5100噸。

安全管理混亂。該礦未設(shè)置安全管理機構(gòu)，在井下隨意布置采掘工作面。事故發(fā)生前，該礦在井下布置了5個掘進工作面，其中事故區(qū)域有3個掘進工作面同時作業(yè)。事故區(qū)域掘進工作面未編制作業(yè)規(guī)程，爆破距離不符合《煤礦安全規(guī)程》要求，爆破時未撤出鄰近巷道的作業(yè)人員。班長隨意安排作業(yè)，帶班領(lǐng)導提前升井，一些從業(yè)人員未經(jīng)培訓就下井作業(yè)，部分特殊工種作業(yè)人員無證上崗。未落實防治水措施。該礦C24煤層補巷掘進工作面未落實“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的探放水措施。未開展隱蔽致災(zāi)因素普查工作。該礦未按規(guī)定開展區(qū)域性水害普查治理工作，未結(jié)合采空區(qū)積水情況劃定警戒線和禁采線。

2、云南各級人民政府未嚴格落實煤礦安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。

3、云南煤礦安全監(jiān)察局曲靖監(jiān)察分局對轄區(qū)內(nèi)煤礦的安全監(jiān)察不力，督促指導煤礦開展“打非治違”、隱患排查治理等工作不到位。

三、防范措施：

（一）切實做好煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查和防治水工作。地方各級人民政府要吸取教訓，積極開展水害普查治理工作，尤其要查清資源整合、礦界重疊、受地面水威脅以及小煤礦比較集中的礦區(qū)煤礦的水體情況。煤礦井下作業(yè)要嚴格落實“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的探放水措施，結(jié)合老空區(qū)積水情況劃定警戒線和禁采線，不得擅自開采保安煤柱。

（二）切實落實煤礦安全生產(chǎn)主體責任。地方各級人民政府和有關(guān)部門要針對這起事故暴露出的安全管理混亂、勞動組織混亂、技術(shù)管理缺失等問題，督促煤礦加強勞動組織管理，實施出入井人員登記、領(lǐng)導帶班、全員安全培訓等制度；加強技術(shù)管理，合理布置采掘工作面，配齊通風、機電等專業(yè)技術(shù)人員，確保圖紙等技術(shù)資料真實反映礦井情況；完善安全監(jiān)控和人員定位系統(tǒng)；加強井下火工產(chǎn)品管理，嚴格執(zhí)行火工產(chǎn)品領(lǐng)退、保管制度以及“一炮三檢”等放炮制度；定期組織職工進行應(yīng)急救援演練，讓職工熟悉避災(zāi)路線。

（三）加大“打非治違”力度。地方各級人民政府和有關(guān)部門要認真組織開展打擊煤礦超層越界開采專項整治行動，重點打擊超層越界開采的礦井、違法違規(guī)生產(chǎn)的礦井、邊建設(shè)邊生產(chǎn)的礦井、未經(jīng)復產(chǎn)驗收擅自恢復生產(chǎn)的礦井；把“打非治違”與關(guān)閉退出工作相結(jié)合，將瓦斯、水患災(zāi)害嚴重以及整治無效的小煤礦納入關(guān)閉退出范圍；加強礦產(chǎn)資源管理，嚴格采礦許可證審核和年檢；嚴格火工產(chǎn)品審批程序。

（四）做好煤礦停產(chǎn)整頓工作。云南煤礦安全監(jiān)管部門要嚴格按照有關(guān)要求，讓生產(chǎn)能力在9萬噸/年及以下的煤礦停產(chǎn)整頓；嚴格驗收程序，堅持“誰驗收、誰簽字、誰負責”的原則進行復產(chǎn)驗收；加大對生產(chǎn)能力在9萬噸/年以上煤礦的巡查力度。

（五）切實做好雨季“三防”工作。煤礦要切實加強雨季“三防”，按要求制定針對性強的工作方案，組建搶險隊伍，儲備足夠的防洪搶險物資；嚴格落實探放水措施，完善水文地質(zhì)資料。

（六）促進煤炭產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級。各產(chǎn)煤地要堅持走資源利用率高、安全有保障、經(jīng)濟效益好、環(huán)境污染小和可持續(xù)發(fā)展的煤炭工業(yè)發(fā)展道路，加快推進煤炭企業(yè)兼并重組，提高煤炭集約化程度，推進煤礦機械化和安全生產(chǎn)標準化建設(shè)，促進煤炭產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，實現(xiàn)科學發(fā)展、安全發(fā)展。

（七）加大煤礦安全監(jiān)管力度。地方各級人民政府和煤礦安全監(jiān)管部門要切實加強對存在安全管理較差、違法違規(guī)生產(chǎn)等問題的煤礦的監(jiān)管，強化駐礦安全監(jiān)督員的責任，促使其認真履行職責，真正發(fā)揮駐礦作用。

（八）提高煤礦應(yīng)急救援能力。地方各級人民政府和有關(guān)部門要結(jié)合國家級、區(qū)域級救援基地建設(shè)要求，完善救援裝備和物資儲備，健全區(qū)域性礦山救援協(xié)作聯(lián)動機制和統(tǒng)一調(diào)度指揮機制；在重點產(chǎn)煤地區(qū)建立市、縣兩級礦山救援物資儲備庫，重點儲備大型通風、排水、機電、鉆探、破拆、支護等救援設(shè)備；加快省、市級礦山應(yīng)急救援信息平臺和基地建設(shè)，完善應(yīng)急演練制度，提高救援隊伍的應(yīng)急響應(yīng)和科學施救能力，形成政府領(lǐng)導、部門配合、社會參與、統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)有序、保障有力、處置高效的礦山應(yīng)急救援工作格局。