一、基本情況：

2015年12月17日12時(shí)左右，遼寧省葫蘆島市連山鉬業(yè)興利礦業(yè)有限公司一在建礦井副井電焊作業(yè)時(shí)發(fā)生的火災(zāi)，導(dǎo)致17人死亡。

二、原因分析：

（一）直接原因：

興利公司風(fēng)井井巷鋼支護(hù)施工過(guò)程中，作業(yè)人員在電焊作業(yè)時(shí)弓燃木背板，致使用于接幫和接頂?shù)哪颈嘲迦紵a(chǎn)生的一氧化碳等有毒有害氣體經(jīng)風(fēng)井與副井之間的日巷和冒落的老空區(qū)形成的漏風(fēng)通道進(jìn)入副井，造成人員傷亡。

（二）間接原因：

1.興利公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)在任，安全管理祝亂。一是建設(shè)期問(wèn)擅自采礦。興利公司在未取得安全生產(chǎn)許可證、井巷修復(fù)工程未究工的情況下擅自采礦，以建代，采、邊建邊采。二是無(wú)資質(zhì)施工。興利公司作為項(xiàng)目建設(shè)方，名義上與施工方和監(jiān)理方簽訂了合同，但實(shí)際上并未履行合同，也未通知施工方和監(jiān)理方進(jìn)場(chǎng)，在自身沒(méi)有資質(zhì)的情況下自行組組織施工，且未制定施工方案和安全措施。三是未按設(shè)計(jì)施工。興利公司在未得到設(shè)計(jì)單位書(shū)面同意的情況下，在井建施工過(guò)程中擅自將設(shè)計(jì)中巷道支護(hù)方式由混凝土支護(hù)改為鋼支護(hù)；新?lián)M(jìn)道均未按初步設(shè)計(jì)》要求施工；在未完成地表帷幕注漿、居民搬遷、地面充填站建設(shè)及充填系統(tǒng)工程的情況下，擅自在+30m標(biāo)高以下施工。四是安全管理混亂。興利公司未按規(guī)定為從業(yè)人員配發(fā)必備的勞動(dòng)防護(hù)用品；入井人員未攜帶自救器；未嚴(yán)格執(zhí)行出入井登記管理制度，發(fā)生事故后難以核井下實(shí)際人數(shù)；生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案未按規(guī)定備案，未定朋組織應(yīng)急演練；日常安全查流于形式，安全隱患排查不到位；部分提升設(shè)備未經(jīng)檢測(cè)合格便投入使用；作業(yè)人員未

按規(guī)定乘坐礦用人行車(chē)上下井；井下動(dòng)火作業(yè)沒(méi)有執(zhí)行“動(dòng)火作業(yè)票“”制度；施工作業(yè)過(guò)程中違章作業(yè)、違章指揮現(xiàn)線(xiàn)大量存在。五是無(wú)證上南。興利公司的部分企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理理人員未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，沒(méi)有通過(guò)安全監(jiān)管部門(mén)考核合格，部分特種作業(yè)人員未取得特種作業(yè)操作證上崗作業(yè)。六是安全培訓(xùn)教育不到位。興利公司安全培訓(xùn)工作流于形式，大部分工人未經(jīng)培訓(xùn)上崗，培訓(xùn)學(xué)時(shí)未達(dá)到規(guī)定要求；工人安全意識(shí)淡源，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱忠和危險(xiǎn)源認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)違章作業(yè)可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足。七是未及時(shí)報(bào)告事故、盲目組織施。興利公司在事故發(fā)生3個(gè)多小時(shí)后才向當(dāng)?shù)?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦安全網(wǎng)" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">安全監(jiān)管部門(mén)報(bào)告，耽誤教援有利時(shí)機(jī)；在事故發(fā)生后沒(méi)有在第一時(shí)間撤出井下所有作業(yè)人員，盲目組織施救，致使此次火災(zāi)事故造成重大人員傷亡。八是未按照《勞動(dòng)法》規(guī)定用工。興和利公司在沒(méi)有與從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同，未依法參加工傷保險(xiǎn)或安責(zé)險(xiǎn)、未為從業(yè)人員繳納保險(xiǎn)費(fèi)的情況下，擅自組織從業(yè)人員入礦作業(yè)。

2.鉬業(yè)集團(tuán)對(duì)興利公司管理流于形式，安全監(jiān)督檢查、指導(dǎo)不力。一是未能及日時(shí)發(fā)現(xiàn)興利公司礦井基建期自行組織施工、未按《初步設(shè)計(jì)》>要求組織施工、擅自采礦、未按照《勞動(dòng)法》規(guī)定用工、未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、安全管理祝亂等問(wèn)題。二是對(duì)興利公司開(kāi)展安全隱忠排查工作督促、查查、指導(dǎo)不力，致使興利公司存在重大安全隱患。三是對(duì)興利公司疏于管理。雖與興利公司簽訂了《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》，未按《經(jīng)營(yíng)管理協(xié)議》規(guī)定對(duì)興利公司高管人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，對(duì)興利公司負(fù)責(zé)人末通過(guò)安全監(jiān)管部門(mén)考核合格失察，貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)程和和標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位，致使興利公司管理視亂。

3.楊礦公司爆破施工組織混亂。一是違反《爆破工程施工合同》規(guī)定，為興利公司基建工程未按設(shè)計(jì)施工、邊建設(shè)邊采礦實(shí)施爆破作業(yè)；二是對(duì)公司爆破人員安全培訓(xùn)教育不到位：三是興利公司副井井下爆破人員對(duì)當(dāng)班剩余爆炸物品未清退，違規(guī)儲(chǔ)存在井下臨時(shí)保管箱內(nèi)。

4.連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開(kāi)展非媒礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督極查工作措施不力，對(duì)興利公司的檢查工作流于形式，部分應(yīng)該查的內(nèi)容沒(méi)有查到位，查中未能發(fā)現(xiàn)興利公司安全生產(chǎn)方面存在的諸多問(wèn)是題，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題督促整改落實(shí)不到位，對(duì)興利公司存在的事故隱患和安全管理亂問(wèn)是題失察。

5.葫蘆島市安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開(kāi)展非媒礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督権查工作不到位，未將興利公司列入本部門(mén)年度安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃，工作存在漏河。待別別是2014年11月以來(lái)，接到君群眾關(guān)于興利公司采礦危及村民安全問(wèn)問(wèn)題的舉報(bào)反映后，也未組組織開(kāi)展對(duì)興利公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查。對(duì)連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開(kāi)展對(duì)興利公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。

6.連山區(qū)人民政府對(duì)連山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管局組織開(kāi)展非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不力，對(duì)連山區(qū)安監(jiān)局組織開(kāi)展對(duì)興利公司安全権查不到位的問(wèn)題失察。

三、防范措施：

（-）初實(shí)薄企業(yè)安全生產(chǎn)主體聲任。鉬業(yè)集團(tuán)、興利公司要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體任，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行“五落實(shí)五到位”期定，建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，完善并嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實(shí)到位；落實(shí)非煤礦礦山企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班下

井制度，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)禁違章指指揮、違章作業(yè)；扎實(shí)開(kāi)展安全隱患排排查治理，落實(shí)“四個(gè)消單”管理制度，及時(shí)消除重大隱患，嚴(yán)防事故發(fā)生。

（二）初加強(qiáng)然合山的安全臉。國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)公司、鉬業(yè)集團(tuán)要加強(qiáng)對(duì)興利公司等整合后周邊小礦山的安全管理工作，督促建立完善安全管理機(jī)構(gòu)和技木管理體系；督促建設(shè)監(jiān)理、施工、設(shè)讠計(jì)單位落實(shí)相關(guān)責(zé)任，嚴(yán)禁違法組織生產(chǎn)。萄蘆島市、連山區(qū)政府及相關(guān)部門(mén)要加大對(duì)基建礦山的安全監(jiān)管力度，杜絕邊建設(shè)邊生產(chǎn)、未經(jīng)驗(yàn)收擅自生產(chǎn)的行為。

（三）強(qiáng)化靠告應(yīng)意程。鉬業(yè)集團(tuán)、興利公司要嚴(yán)格執(zhí)行事故報(bào)告制度，一旦發(fā)現(xiàn)重大險(xiǎn)情或事故，要按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告，嚴(yán)禁違章指揮、盲目施救，防止事故擴(kuò)大。要制定和完善事故應(yīng)急預(yù)案，有針對(duì)性的組織應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)，定期組織演練，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全防范意識(shí)和應(yīng)急處置能力。必須為作業(yè)人員配備符合國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。地下礦山企業(yè)必須為井下每個(gè)班組配備有毒有害氣體檢溯服警儀，入井人員必須隨身攜帶自救?器，未按規(guī)定配備的立即停產(chǎn)整改。

（四）扎實(shí)做好非煤礦山防火和通風(fēng)安全管理。鋁業(yè)集團(tuán)、興利公司要切實(shí)突出安全生產(chǎn)重點(diǎn)，加加強(qiáng)防火和通風(fēng)安全管理工作。嚴(yán)格執(zhí)行“動(dòng)火作業(yè)票”制度，制定安全技術(shù)防范措施，履行審批手后方可實(shí)施。要堅(jiān)決淘汰國(guó)家明令禁止使用的非阻燃動(dòng)力線(xiàn)、照明線(xiàn)、輸送帶、風(fēng)簡(jiǎn)等設(shè)備設(shè)施，主要井巷禁止使用木支護(hù)。完善井下通風(fēng)設(shè)施，加強(qiáng)礦井空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)，嚴(yán)禁無(wú)風(fēng)、鏡風(fēng)、循環(huán)風(fēng)冒險(xiǎn)作業(yè)。

（五）加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高安全意。鉬業(yè)集團(tuán)、興利公司要加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度，+增強(qiáng)培訓(xùn)的實(shí)效性，不斷強(qiáng)化從業(yè)人員的安全意識(shí)和自我保護(hù)能力；嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律、法規(guī)及安全操作規(guī)程，杜絕違章操作、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律等行為：建立健全全生產(chǎn)哭機(jī)制，加加強(qiáng)安全生產(chǎn)直傳教育，形成良好的安全生產(chǎn)氛圍

（六）強(qiáng)化對(duì)民用爆炸物品的管控力度。公安機(jī)關(guān)要加強(qiáng)對(duì)備案的爆破作業(yè)項(xiàng)目的管理切實(shí)履行對(duì)爆破作業(yè)單位主要負(fù)責(zé)人、爆破技術(shù)負(fù)責(zé)人及爆破作業(yè)人員的安全教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行く民用爆炸物品安全管理條例》相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化對(duì)民用爆炸物品購(gòu)買(mǎi)、運(yùn)輸和爆破作業(yè)的安全監(jiān)督管理，監(jiān)控民用爆炸物品流問(wèn)，對(duì)本級(jí)審批的爆破作業(yè)項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管加強(qiáng)對(duì)民用爆炸物品從業(yè)單位安全生產(chǎn)工作的極查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，消除事故隱患。

（七）強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任落實(shí)。安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)及其他負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的的有關(guān)部門(mén)，要堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全的原則，認(rèn)直履行職責(zé)，嚴(yán)格把關(guān)；：要加強(qiáng)對(duì)執(zhí)法人員的培訓(xùn)，提チ升執(zhí)法能力，提高安全監(jiān)管執(zhí)法的范化和專(zhuān)業(yè)化水平；認(rèn)直履行執(zhí)法計(jì)劃，加加強(qiáng)對(duì)礦山等高危行業(yè)的監(jiān)管力度。特別是對(duì)發(fā)生事故的企業(yè)，要増加檢查頻次，對(duì)非法違法、違章指揮、違章作業(yè)行為嚴(yán)管重罰，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，堅(jiān)決停產(chǎn)整頓對(duì)停產(chǎn)整頓期間生產(chǎn)的或整頓后仍然達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的礦山，提請(qǐng)當(dāng)?shù)厝嗣裾枰躁P(guān)切實(shí)履行好政府安全生產(chǎn)工作責(zé)任。葫蘆島市、連山區(qū)人民政府要認(rèn)真吸取“12·17”事故教訓(xùn)，堅(jiān)決貫徹落實(shí)近平總書(shū)記、李克強(qiáng)總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同聲和李希書(shū)記、陳求發(fā)省長(zhǎng)等省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示青神，堅(jiān)持“黨政同責(zé)崗雙責(zé)、失職追責(zé)”，落實(shí)“五級(jí)五蓋”，牢固樹(shù)立以人為本的安全發(fā)展理念，決不能以犧牲人的生命為代價(jià)來(lái)?yè)Q取經(jīng)濟(jì)發(fā)展。要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化措施、突出重點(diǎn)，督促企業(yè)落實(shí)安金生產(chǎn)主體責(zé)任，從根本上改善非煤礦山安全生產(chǎn)條件，提高安全保障能力。