2016年酒鋼集團(tuán)宏興鋼鐵股份有限公司西溝礦“8.17”火災(zāi)事故

一、基本情況：

8月17日，酒鋼集團(tuán)宏興鋼鐵股份有限公司西溝礦發(fā)生的火災(zāi)，共導(dǎo)致12人死亡。其中9人為被困人員，3人為救援人員。

二、原因分析：

（一）直接原因：

1.中金公司施工人員在實(shí)施斜坡道維修支護(hù)項(xiàng)目過程中，采用氧炔焰切割冒落區(qū)垮落的鋼拱架上部凹陷的鋼板時(shí)，引燃冒落區(qū)支護(hù)充填用的草墊、竹架板、圓木等可燃物造成火災(zāi)，產(chǎn)生的大量一氧化碳等有毒有害氣體，經(jīng)斜坡道隨風(fēng)流下行進(jìn)入3號(hào)、4號(hào)破碎硐室和A1膠帶運(yùn)輸平巷，造成9名當(dāng)班作業(yè)人員一氧化碳中毒死亡。

2. 西溝礦在搶險(xiǎn)救援過程中，施救不當(dāng)，造成3人一氧化碳中毒死亡、17人一氧化碳中毒受傷。

（二）間接原因：

1.中金公司違法違規(guī)施工作業(yè)。一是未組建合規(guī)的斜坡道冒落區(qū)維修支護(hù)工程項(xiàng)目部，未制定相應(yīng)的安全技術(shù)規(guī)程和崗位安全操作規(guī)程。二是《西溝礦斜坡道支護(hù)維修專項(xiàng)施工方案》和《斜坡道內(nèi)部鋼拱架臨時(shí)支護(hù)應(yīng)急處理方案》未經(jīng)西溝礦審批，擅自組織施工作業(yè)。三是違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)審批擅自在有圓木、竹架板、草墊等可燃物周圍動(dòng)火作業(yè)，未制定并落實(shí)安全防范措施。四是施工技術(shù)力量不足，臨時(shí)招錄施工人員，上崗前未經(jīng)安全培訓(xùn)，缺乏處理礦山冒落區(qū)支護(hù)經(jīng)驗(yàn)。五是在沒有對(duì)斜坡道原支護(hù)段進(jìn)行可靠加固的情況下，對(duì)斜坡道底板進(jìn)行拉底開挖，造成斜坡道原支護(hù)段多次發(fā)生冒落。六是施工管理人員違章指揮、作業(yè)人員違規(guī)動(dòng)火，冒險(xiǎn)蠻干。七是對(duì)火情確認(rèn)不準(zhǔn)確，滅火不徹底，造成復(fù)燃。八是違規(guī)動(dòng)火引燃冒落區(qū)充填物后，未向西溝礦報(bào)告。

2.西溝礦安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是未認(rèn)真執(zhí)行安全管理制度，對(duì)外包工程項(xiàng)目施工單位和施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不力，未及時(shí)制止中金公司違規(guī)動(dòng)火作業(yè)。二是安全教育培訓(xùn)不落實(shí)，對(duì)國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)、應(yīng)急救援預(yù)案教育培訓(xùn)不到位，職工安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，職工逃生自救能力欠缺。三是應(yīng)急救援管理不落實(shí)，輔助救護(hù)隊(duì)形同虛設(shè)，應(yīng)急救援預(yù)案應(yīng)付差事，配備的應(yīng)急救援裝備及個(gè)體防護(hù)用品的保養(yǎng)和使用培訓(xùn)不到位，應(yīng)急演練流于形式?；馂?zāi)發(fā)生后，應(yīng)急處置無序、隨意，導(dǎo)致發(fā)生次生事故。四是環(huán)境監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未開啟運(yùn)行，集控室監(jiān)控人員未按規(guī)定執(zhí)行操作。五是事故隱患排查治理不扎實(shí)，日常安全檢查不細(xì)致、不認(rèn)真。六是事故報(bào)告不及時(shí)，火災(zāi)發(fā)生后，沒有按照生產(chǎn)安全事故報(bào)告的有關(guān)規(guī)定及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。

3.宏興公司未正確履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任。一是未及時(shí)落實(shí)酒鋼集團(tuán)有關(guān)安全生產(chǎn)工作的安排部署。二是對(duì)西溝礦安全管理不力，未認(rèn)真督促西溝礦履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。三是監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)西溝礦安全教育培訓(xùn)、安全基礎(chǔ)管理、應(yīng)急救援管理、外包工程管理等方面存在的問題和隱患。四是對(duì)配發(fā)的礦山應(yīng)急救援裝備管理、使用不重視，未認(rèn)真組織職工開展應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，應(yīng)急演練流于形式。五是安全教育培訓(xùn)工作不扎實(shí)，從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，不熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，不具備應(yīng)有的緊急避險(xiǎn)意識(shí)和自救互救能力。六是安全生產(chǎn)管理信息化建設(shè)落后，未與下屬?gòu)S礦監(jiān)測(cè)監(jiān)控平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)。

4.酒鋼集團(tuán)未有效履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任。一是實(shí)行競(jìng)爭(zhēng)類企業(yè)綜合改革過程中，撤銷了安全環(huán)保部下屬的安全督查隊(duì)，弱化了安全生產(chǎn)管理工作。二是對(duì)宏興公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督不力。三是應(yīng)急管理工作薄弱，對(duì)所屬應(yīng)急救援隊(duì)伍管理、訓(xùn)練抓的不緊，培訓(xùn)不夠，應(yīng)急演練不扎實(shí)，應(yīng)急處置能力不強(qiáng)，未建立高效的應(yīng)急指揮系統(tǒng)。四是未構(gòu)建起集團(tuán)、子（分）公司、廠礦多層級(jí)互聯(lián)互通、信息共享的安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。

5.肅南縣履行安全監(jiān)管職責(zé)存在漏洞。按照“分級(jí)負(fù)責(zé)，屬地管理”的原則，肅南縣安監(jiān)局組織開展非煤礦山安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作措施不力，在日常安全檢查中，未查出西溝礦存在的安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援裝備保養(yǎng)不到位等問題，肅南縣政府對(duì)縣安監(jiān)局非煤礦山安全監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力。

三、防范措施：

（一）落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。酒鋼集團(tuán)及下屬各子（分）公司、各廠礦要認(rèn)真貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識(shí)和底線思維、責(zé)任意識(shí)，全面落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”安全生產(chǎn)責(zé)任制和“五落實(shí)五到位”規(guī)定，層層壓實(shí)責(zé)任、層層傳導(dǎo)壓力，加強(qiáng)安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)管理，堵塞安全管理漏洞；建立健全安全管理體制機(jī)制，配齊配強(qiáng)安全管理人員；嚴(yán)格執(zhí)行以安全生產(chǎn)責(zé)任制為重點(diǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，健全崗位安全責(zé)任清單體系，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實(shí)到最小工作單元和每一名企業(yè)員工；強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的“三違”現(xiàn)象，堅(jiān)決根治對(duì)“三違”現(xiàn)象和安全生產(chǎn)管理漏洞說慣、看慣、干慣的“三慣”習(xí)氣；加大日常安全檢查和專項(xiàng)安全檢查力度，扎實(shí)開展安全隱患排查治理，及時(shí)消除重大隱患，嚴(yán)防事故發(fā)生。

（二）健全安全風(fēng)險(xiǎn)與隱患雙重預(yù)防機(jī)制。酒鋼集團(tuán)及下屬各子（分）公司、各廠礦要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于“標(biāo)本兼治，遏制重特大事故”的要求，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，堅(jiān)持安全風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患排查治理并重。把安全風(fēng)險(xiǎn)管控挺在隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面，堅(jiān)持關(guān)口前移，超前辨識(shí)預(yù)判崗位、班組、廠礦、公司四級(jí)安全風(fēng)險(xiǎn)，通過實(shí)施制度、技術(shù)、工程、管理等措施，有效防控各類安全風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)突出集控室（調(diào)度室）、重大危險(xiǎn)源、危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所等核心部位、要害部位和關(guān)鍵部位，加緊健全完善安全生產(chǎn)監(jiān)測(cè)監(jiān)控信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全方位、24小時(shí)不間斷在線監(jiān)測(cè)監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)班子、管理層和調(diào)度互聯(lián)互通，信息共享。

（三）加強(qiáng)維檢工作過程安全管理。酒鋼集團(tuán)、宏興公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)門類多、范圍廣、工藝復(fù)雜，礦山、冶煉、電力、燃?xì)?、建筑等檢維修作業(yè)頻繁。企業(yè)要對(duì)危險(xiǎn)性較大的施工作業(yè)制訂施工方案并組織會(huì)審，由技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后方可組織實(shí)施，并嚴(yán)格按照審批的方案進(jìn)行施工作業(yè)。尤其礦山井下切割、焊接等動(dòng)火作業(yè)時(shí)，必須制定切實(shí)可靠的安全措施并落實(shí)審批制度，在作業(yè)部位下方設(shè)置收集火星、焊渣等設(shè)施，派專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。全面淘汰非阻燃電纜、輸送帶和主要井巷木支護(hù)等，禁止使用易燃物充填采空區(qū)或冒落區(qū)。落實(shí)出入井人員登記管理制度，按照規(guī)定配備便攜式檢測(cè)報(bào)警儀和自救器。

（四）規(guī)范外包施工隊(duì)伍安全管理。酒鋼集團(tuán)、宏興公司及有關(guān)廠礦要嚴(yán)格執(zhí)行《非煤礦山外包工程安全管理暫行辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第62號(hào)）要求，全面落實(shí)安全管理職責(zé)并承擔(dān)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要嚴(yán)格審核外包施工隊(duì)伍資質(zhì)，按照規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議，明確安全管理職責(zé)，要將承包單位及其項(xiàng)目部的管理納入本單位的安全管理體系，派駐現(xiàn)場(chǎng)安全員實(shí)行統(tǒng)一管理，加強(qiáng)安全檢查和施工過程的安全監(jiān)管，及時(shí)排查治理事故隱患。

（五）扎實(shí)開展全員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。酒鋼集團(tuán)及下屬各子（分）公司、各廠礦要加強(qiáng)對(duì)下屬各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位負(fù)責(zé)人和安全管理人員、特種作業(yè)人員、生產(chǎn)一線員工的安全教育培訓(xùn)，針對(duì)不同單位及崗位特點(diǎn)和不同層級(jí)的需求，通過多形式、多載體開展培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意識(shí)，增強(qiáng)安全常識(shí)，提升隱患排查能力、安全避險(xiǎn)能力、自救互救能力，真正提高員工安全素質(zhì)。尤其要加強(qiáng)特種作業(yè)人員和生產(chǎn)技術(shù)管理人員的聘用、培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)工作，實(shí)行嚴(yán)格考試、考核，切實(shí)持證上崗。在利用好報(bào)紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體宣傳教育的基礎(chǔ)上，注重發(fā)揮“兩微一端”等新媒體的作用，加緊建立并用好各級(jí)各單位安全生產(chǎn)微信群，加強(qiáng)安全法律法規(guī)宣傳，普及安全常識(shí)。

（六）提升安全生產(chǎn)應(yīng)急救援能力。酒鋼集團(tuán)及下屬各子（分）公司、各廠礦要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)應(yīng)急管理主體責(zé)任，加強(qiáng)應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)，健全應(yīng)急指揮系統(tǒng)，建立快速應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，做好應(yīng)急救援裝備器材的科學(xué)配備、使用培訓(xùn)、保養(yǎng)維護(hù)。強(qiáng)化應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)與管理，做到人人體質(zhì)好、業(yè)務(wù)精、情況熟。修訂完善應(yīng)急救援預(yù)案，針對(duì)所屬?gòu)S礦可能發(fā)生的事故類型和救援需求，完善預(yù)案體系。加強(qiáng)預(yù)案的培訓(xùn)和演練，領(lǐng)導(dǎo)層和管理層要全過程參加演練，做到熟悉應(yīng)急救援預(yù)案和應(yīng)急指揮程序。加強(qiáng)所屬?gòu)S礦輔助救護(hù)隊(duì)的管理與訓(xùn)練，提高現(xiàn)場(chǎng)處置能力。要嚴(yán)格履行事故報(bào)告制度，一旦發(fā)生事故，要按規(guī)定迅速上報(bào)。

（七）強(qiáng)化屬地監(jiān)管工作。各級(jí)政府及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的有關(guān)部門，要靠實(shí)轄區(qū)內(nèi)落戶企業(yè)的屬地監(jiān)管責(zé)任，堅(jiān)持“三管三必須”原則，對(duì)國(guó)務(wù)院、省政府安排部署的各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作落實(shí)情況進(jìn)行“回頭看”，將各項(xiàng)措施落到實(shí)處；對(duì)各類問題和隱患進(jìn)行“回頭看”，既整改隱患又解決導(dǎo)致隱患出現(xiàn)的深層次問題；對(duì)企業(yè)應(yīng)急管理情況進(jìn)行“回頭看”，解決存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。要注重依法監(jiān)管、嚴(yán)格執(zhí)法，嚴(yán)厲查處各類安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，對(duì)于抗拒監(jiān)管、拒不整改隱患的，一律按照法律法規(guī)規(guī)定的上限處罰，必要時(shí)通過轄區(qū)政府依法予以關(guān)閉取締，始終保持對(duì)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為的高壓態(tài)勢(shì)。

（八）引導(dǎo)重點(diǎn)企業(yè)發(fā)揮安全生產(chǎn)標(biāo)桿作用。省政府國(guó)資委要深入分析監(jiān)管的省屬國(guó)有企業(yè)安全生產(chǎn)面臨的新情況新問題，督促指導(dǎo)省屬企業(yè)越是經(jīng)濟(jì)困難的情況下越要重視安全生產(chǎn)，保障安全生產(chǎn)投入，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；充分發(fā)揮組織、人才、技術(shù)等方面優(yōu)勢(shì)，全面深入地排查安全風(fēng)險(xiǎn)和事故隱患，建立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重性預(yù)防機(jī)制；加快淘汰不符合安全條件的落后產(chǎn)能，積極落實(shí)“機(jī)械化換人、自動(dòng)化減人”措施，運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)測(cè)監(jiān)控，做到安全生產(chǎn)狀態(tài)可控在控；加強(qiáng)安全文化和責(zé)任體系建設(shè)，嚴(yán)格重要設(shè)備、特殊作業(yè)和外包工程管理；完善應(yīng)急預(yù)案、強(qiáng)化應(yīng)急演練，健全地企應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提升應(yīng)急處置能力，帶頭做好安全生產(chǎn)工作，為全省安全生產(chǎn)樹標(biāo)桿、做表率。