2017年湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2?14”跑車(chē)引發(fā)重大煤塵爆炸事故

一、基本情況：

2017年2月14日1時(shí)37分，湖南省婁底市漣源市斗笠山鎮(zhèn)祖保煤礦發(fā)生跑車(chē)引發(fā)重大煤塵爆炸事故，造成10人死亡、2人受傷、事故直接經(jīng)濟(jì)損失2015萬(wàn)元。

二、原因分析：

㈠直接原因。

祖保煤礦開(kāi)采的Ⅱ煤層具有煤塵爆炸危險(xiǎn)性；暗主斜井超掛礦車(chē)，沒(méi)有安裝保險(xiǎn)繩，串車(chē)提煤至上車(chē)場(chǎng)變坡點(diǎn)時(shí)，材料車(chē)下部碰頭插銷(xiāo)孔上部斷裂，插銷(xiāo)竄出造成跑車(chē)；跑車(chē)過(guò)程中礦車(chē)中的煤炭拋出，導(dǎo)致煤塵飛揚(yáng)達(dá)到爆炸濃度；跑車(chē)時(shí)礦車(chē)撞擊主斜井左側(cè)供電電纜，電纜短路產(chǎn)生火花引起煤塵爆炸，造成人員傷亡。

㈡間接原因。

1.祖保煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)，企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)。

⑴祖保煤礦違反漣政辦明電〔2017〕1號(hào)文件規(guī)定，強(qiáng)行拉斷絞車(chē)鎖鏈，切斷煤炭生產(chǎn)視頻監(jiān)控監(jiān)測(cè)系統(tǒng)電源，逃避監(jiān)管，違規(guī)組織生產(chǎn)。據(jù)調(diào)查，2月5日至事故發(fā)生前，共生產(chǎn)煤炭582車(chē)、約349t。

⑵祖保煤礦主體責(zé)任不落實(shí)。一是安全生產(chǎn)責(zé)任制嚴(yán)重缺失。安排3名生產(chǎn)副礦長(zhǎng)分別負(fù)責(zé)一個(gè)采煤隊(duì)管理工作，井下生產(chǎn)未實(shí)施統(tǒng)一管理，不符合規(guī)定要求，沒(méi)有明確礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)提升運(yùn)輸管理工作。井下信號(hào)把鉤工崗位責(zé)任制不明確，不檢查礦車(chē)的安全性能，超掛礦車(chē)。二是安全投入不到位。沒(méi)有及時(shí)更換失修帶病運(yùn)行的材料車(chē)，暗主斜井串車(chē)提升沒(méi)有加裝保險(xiǎn)繩，一坡三擋未起作用；暗主斜井敷設(shè)電纜沒(méi)有可靠的保護(hù)措施。三是安全培訓(xùn)教育不到位。春節(jié)開(kāi)工后祖保煤礦僅組織了1天安全培訓(xùn)，10名遇難者中有7名未參加再培訓(xùn)。事故中3名新入礦的遇難者初次安全培訓(xùn)時(shí)間少于72學(xué)時(shí)。四是應(yīng)急管理不到位。祖保煤礦編制的應(yīng)急預(yù)案和災(zāi)害預(yù)防處理計(jì)劃沒(méi)有組織評(píng)審和培訓(xùn)。事故當(dāng)班只有4人隨身攜帶了標(biāo)識(shí)卡，入井人員沒(méi)有隨身攜帶自救器。五是采煤工作面采用注水防塵和煤倉(cāng)（溜煤眼）放煤口噴霧灑水措施落實(shí)不到位。

⑶豐華公司隱患排查治理不到位。一是沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和更換祖保煤礦失修帶病運(yùn)行的材料車(chē)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除暗主斜井串車(chē)提升沒(méi)有加裝保險(xiǎn)繩等隱患；二是沒(méi)有制止祖保煤礦違規(guī)生產(chǎn)。

⒉豐華公司無(wú)視法律謊報(bào)事故，個(gè)別監(jiān)管人員未采取有力措施予以核實(shí)。

⑴事故發(fā)生后，豐華公司總經(jīng)理組織策劃謊報(bào)事故，安排人員冒名頂替遇難礦工，弄虛作假，謊報(bào)事故遇難人員。

⑵漣源市政府搶險(xiǎn)救援指揮部相關(guān)工作人員雖然沒(méi)有參與組織和策劃。但對(duì)遇難人數(shù)產(chǎn)生懷疑的情況下，未采取有力措施核實(shí)情況，工作失職。

⒊斗笠山鎮(zhèn)綜合安監(jiān)站（企業(yè)辦）駐礦盯守制度不落實(shí)。

⑴沒(méi)有切實(shí)履行住礦盯守職責(zé)，對(duì)祖保煤礦違規(guī)生產(chǎn)行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處。

⑵在日常監(jiān)管中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除祖保煤礦材料車(chē)帶病運(yùn)行、暗主斜井串車(chē)提升未加裝保險(xiǎn)繩和防塵措施不落實(shí)等事故隱患。

⒋斗笠山鎮(zhèn)黨委、政府屬地監(jiān)管不到位。

⑴駐礦領(lǐng)導(dǎo)脫崗，住礦人員職責(zé)不明，住礦盯守制度不落實(shí)，對(duì)駐（?。┑V盯守人員不認(rèn)真履職行為失察。

⑵對(duì)祖保煤礦違規(guī)生產(chǎn)問(wèn)題，沒(méi)有向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，也沒(méi)有及時(shí)予以制止，更沒(méi)有按漣源市相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要求，認(rèn)真核查和處理。

⒌漣源市統(tǒng)征辦、斗笠山鎮(zhèn)派出所履職不到位。

⑴漣源市統(tǒng)征辦對(duì)祖保煤礦故意造成電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)斷電、數(shù)據(jù)失真等異常情況和違規(guī)出煤未及時(shí)核實(shí)和處理。

⑵斗笠山鎮(zhèn)派出所對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)復(fù)產(chǎn)的祖保煤礦違規(guī)使用爆炸物品未及時(shí)清繳并嚴(yán)厲打擊。

⒍漣源市安監(jiān)局、漣源市煤管辦監(jiān)管不到位。

⑴未切實(shí)履行駐礦盯守安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)祖保煤礦未經(jīng)批準(zhǔn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，擅自違規(guī)組織生產(chǎn)未及時(shí)報(bào)告并查處。

⑵不認(rèn)真履行職責(zé)，疏于管理，未有效監(jiān)督駐礦安監(jiān)員履行盯守職責(zé)。沒(méi)有嚴(yán)格核查并處理祖保煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)的行為。

⑶復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收組織不力，沒(méi)有明確煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)前后監(jiān)管主體交接的相關(guān)要求，導(dǎo)致煤礦在復(fù)工復(fù)產(chǎn)準(zhǔn)備期間存在監(jiān)管漏洞。

⑷在日常監(jiān)管中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除祖保煤礦材料車(chē)帶病運(yùn)行、暗主斜井串車(chē)提升未加裝保險(xiǎn)繩和防塵措施不落實(shí)等事故隱患。

⒎漣源市委、市政府履職不到位。漣源市委、市政府未有效督促相關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，督促落實(shí)漣發(fā)〔2016〕1號(hào)文件不力，對(duì)駐礦安監(jiān)員和干部不依法履職、祖保煤礦違規(guī)組織生產(chǎn)失察。

防范措施：

㈠健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。漣源市及其鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府要按照《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》提出的“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，健全落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確工作職責(zé)，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任到位、黨委政府領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任到位、有關(guān)部門(mén)監(jiān)管責(zé)任到位。完善落實(shí)煤礦駐礦盯守制度，進(jìn)一步明確盯守職責(zé),落實(shí)盯守責(zé)任,確保每個(gè)煤礦24小時(shí)有人駐礦盯守。

㈡開(kāi)展煤礦提升運(yùn)輸系統(tǒng)專(zhuān)項(xiàng)整治。督促煤礦企業(yè)重點(diǎn)完善傾斜井巷內(nèi)串車(chē)提升一坡三擋等安全防護(hù)設(shè)施，礦車(chē)之間的連接、礦車(chē)與鋼絲繩之間的連接使用不能自行脫落的連接裝置，并加裝保險(xiǎn)繩。強(qiáng)化提升運(yùn)輸設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)和檢測(cè)檢驗(yàn)。必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。嚴(yán)禁使用變形、破損、淘汰和無(wú)煤礦安全標(biāo)志的設(shè)備設(shè)施；機(jī)械提升的進(jìn)風(fēng)傾斜井巷中不應(yīng)敷設(shè)電力電纜，必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)有可靠的保護(hù)措施。

㈢加強(qiáng)煤塵爆炸防治工作。督促煤礦企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)綜合防塵措施，建立完善防塵供水管路，落實(shí)濕式鉆眼、水炮泥、爆破噴霧、裝巖（煤）灑水和凈化風(fēng)流等防塵措施。井下煤倉(cāng)（溜煤眼）放煤口、轉(zhuǎn)載點(diǎn)等地點(diǎn)都必須安設(shè)噴霧裝置。及時(shí)清除井巷中的浮煤，清掃、沖洗沉積煤塵。高瓦斯礦井、突出礦井和有煤塵爆炸危險(xiǎn)的礦井，煤巷和半煤巖巷掘進(jìn)工作面應(yīng)當(dāng)安設(shè)隔爆設(shè)施。

㈣加強(qiáng)應(yīng)急管理工作。漣源市政府要加強(qiáng)應(yīng)急管理工作，健全統(tǒng)一指揮、反應(yīng)迅速、協(xié)調(diào)有序、運(yùn)作高效的應(yīng)急處置機(jī)制。要完善應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處理的針對(duì)性、協(xié)同性和實(shí)效性。要切實(shí)加強(qiáng)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急管理，確保各項(xiàng)工作有序開(kāi)展。各煤礦企業(yè)要嚴(yán)格按照《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》的要求，切實(shí)做好應(yīng)急預(yù)案編制、評(píng)審、公布、備案、宣傳、教育、培訓(xùn)、演練、評(píng)估、修訂及監(jiān)督管理等工作。設(shè)置安全生產(chǎn)應(yīng)急管理機(jī)構(gòu)，建立專(zhuān)職或兼職救護(hù)隊(duì)，配備必要的應(yīng)急裝備。要完善井下緊急撤離和避險(xiǎn)設(shè)施，緊急避險(xiǎn)設(shè)施應(yīng)當(dāng)設(shè)置在避災(zāi)路線(xiàn)上，并有醒目標(biāo)識(shí)。入井人員必須隨身攜帶自救器、標(biāo)識(shí)卡。標(biāo)識(shí)卡必須集中管理，統(tǒng)一發(fā)放。

㈤強(qiáng)化安全培訓(xùn)和警示教育。要規(guī)范煤礦從業(yè)人員的培訓(xùn)，確保新工人和轉(zhuǎn)崗人員培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)的時(shí)間不得少于20學(xué)時(shí)。安排有經(jīng)驗(yàn)的職工帶領(lǐng)新招入礦的井下作業(yè)人員進(jìn)行實(shí)習(xí)。新招入礦的井下作業(yè)人員實(shí)習(xí)滿(mǎn)4個(gè)月后，方可獨(dú)立上崗作業(yè)。要加強(qiáng)煤礦安全知識(shí)、操作技能、規(guī)程措施和應(yīng)急處置教育，提高從業(yè)人員識(shí)辨風(fēng)險(xiǎn)的能力和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置及自救、互救能力。要建立健全從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況。要進(jìn)一步吸取祖保煤礦“2?14”事故教訓(xùn)，讓更多人員知曉事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，事故原因。漣源市要把2月14日作為全市安全警示教育日，運(yùn)用多種形式，深入開(kāi)展警示教育，做到警鐘長(zhǎng)鳴。

㈥完善煤礦安全長(zhǎng)效機(jī)制。漣源市及其鄉(xiāng)鎮(zhèn)要貫徹國(guó)發(fā)〔2016〕7號(hào)、國(guó)辦發(fā)〔2013〕99號(hào)等文件精神，落實(shí)好去產(chǎn)能政策，做好小煤礦淘汰退出工作，重點(diǎn)關(guān)閉9萬(wàn)噸/年及以下突出礦井，依法關(guān)閉經(jīng)停產(chǎn)整頓仍不具備安全生產(chǎn)條件的煤礦，依法關(guān)閉祖保煤礦。要持續(xù)深入開(kāi)展“打非治違”工作，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，依法依規(guī)，嚴(yán)厲打擊煤礦“五假五超”等非法違法生產(chǎn)行為。要做好停工停產(chǎn)煤礦的復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作，嚴(yán)把驗(yàn)收審查關(guān)，特別要加強(qiáng)煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)申請(qǐng)與驗(yàn)收審批期間的盯守督查工作，確保連續(xù)監(jiān)管到位。要構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，認(rèn)真組織煤礦安全“體檢”的自查自糾工作，對(duì)煤礦體檢交辦的重大事故隱患等整改工作，要加強(qiáng)監(jiān)管，落實(shí)責(zé)任，做到真停、真改，確保安全。

㈦切實(shí)規(guī)范事故信息報(bào)告工作。認(rèn)真貫徹落實(shí)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，及時(shí)如實(shí)上報(bào)煤礦事故。事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告。嚴(yán)禁遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)事故。