事故概況

2004年11月20日8時(shí)10分左右，河北省邢臺(tái)市沙河市白塔鎮(zhèn)章村李生文聯(lián)辦一礦（以下簡(jiǎn)稱李生文礦）井下發(fā)生火災(zāi)，災(zāi)害波及相互連通的另外4處鐵礦，造成70人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失604.75萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)

2004年11月20日凌晨4時(shí)許，李生文礦一平巷盲豎井的罐籠在提升礦石時(shí)發(fā)生卡罐故障，罐底被撞開(kāi)，罐籠內(nèi)約1噸的礦石掉落井底，罐籠被卡在離井口2-3米的位置不能上下移動(dòng)。

當(dāng)班的絞車工張善貴隨即上井向值班礦長(zhǎng)元月平和維修工陳紅亮報(bào)告，陳紅亮和元月平先后下井進(jìn)行檢查和修理工作，其間，陳紅亮在沒(méi)有采取任何防護(hù)措施的情況下，3次使用電焊對(duì)罐籠角、井筒護(hù)架進(jìn)行切割和焊接作業(yè)，至8時(shí)左右結(jié)束，元月平和陳紅亮先后上井返回地面。

當(dāng)日上午8時(shí)10分左右，張善貴在絞車房發(fā)現(xiàn)提升罐籠的鋼絲繩晃動(dòng)，前往井口觀察，發(fā)現(xiàn)盲豎井內(nèi)起火，隨即關(guān)掉絞車房?jī)?nèi)向下送電的閘刀開(kāi)關(guān)并上井向元月平和陳紅亮匯報(bào)，張善貴并與陳紅亮一起下井。到達(dá)一平巷時(shí)煙霧已經(jīng)很大，他們只能前行幾十米，此處離事故盲井還有500多米，能見(jiàn)度不足1米。他們遂返回地面向元月平匯報(bào)。

9時(shí)30分左右，元月平給生產(chǎn)礦長(zhǎng)元玉柱打電話報(bào)告，9時(shí)50分左右元玉柱到達(dá)井口，打119報(bào)警，沙河市消防中隊(duì)10時(shí)30分左右到達(dá)井口，但沒(méi)有條件對(duì)井下火災(zāi)實(shí)施撲滅，建議打110報(bào)警，沙河市消防中隊(duì)10時(shí)30分左右到達(dá)井口，但沒(méi)有條件對(duì)井下火災(zāi)實(shí)施撲滅，建議打110報(bào)警請(qǐng)礦山救護(hù)隊(duì)。110于10時(shí)37分接警，通知沙河市安全監(jiān)管局。沙河市安全監(jiān)管局已于10時(shí)35分接到嶺南礦的電話報(bào)告，隨即派副局長(zhǎng)趕赴現(xiàn)場(chǎng)并報(bào)告了沙河市領(lǐng)導(dǎo)。

沙河市政府接到事故報(bào)告后，組織公安、安全監(jiān)管、國(guó)土資源、冶金、衛(wèi)生、財(cái)政等部門組成搶險(xiǎn)處理指揮部，緊急調(diào)集附近幾個(gè)國(guó)營(yíng)大礦和沙河市煤礦救護(hù)隊(duì)、醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍和風(fēng)機(jī)、電纜等搶險(xiǎn)物資，全力搶救井下被困礦工；同時(shí)，調(diào)集省內(nèi)8名礦山通風(fēng)專家，共同制定搶險(xiǎn)救災(zāi)實(shí)施方案。邢臺(tái)市、河北省人民政府和原國(guó)家安全監(jiān)管局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織搶救工作。截至2004年11月27日10時(shí)，事故搶險(xiǎn)指揮部共調(diào)集河北、河南、山西3省11個(gè)單位22個(gè)救護(hù)隊(duì)的241名救護(hù)隊(duì)員參加井下被困礦工的搜救工作，共搶救出52人，死亡70人。

事故當(dāng)班下井人員分布及傷亡情況：李生文礦入井人員10人，9人死亡；嶺南礦入井9人，2人死亡；白塔二礦入井18人，16人死亡；李生文聯(lián)辦礦入井14人，3人死亡；西郝莊礦入井231人，其中：主井160人、副井71人，死亡40人。

直接原因

（一）事故發(fā)生的直接原因

李生文礦維修工在盲1井的井筒內(nèi)違章使用電焊，焊割下的高溫金屬殘?jiān)袈湓诰诔涮钭o(hù)幫的荊笆上，造成長(zhǎng)時(shí)間陰燃，最后引燃井筒周圍的荊笆及木支護(hù)等可燃物，引發(fā)井下火災(zāi)。

（二）事故擴(kuò)大的直接原因

火災(zāi)事故發(fā)生時(shí)李生文礦僅有10名工作在井下作業(yè)，卻造成了事故礦和事礦波及礦共70位工人死亡，其原因主要是：

1、非法越界開(kāi)采

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘測(cè)，5個(gè)礦山都存在越界開(kāi)采的現(xiàn)象。各礦的越界開(kāi)采直接造成了礦礦相通和井下巷道錯(cuò)綜復(fù)雜，風(fēng)流紊亂，導(dǎo)致一個(gè)礦井發(fā)生事故、多個(gè)礦井嚴(yán)重受災(zāi)。事發(fā)礦井即李生文礦在此次事故中死亡9人，而因違法越界開(kāi)采受波及的其他4個(gè)事故礦死亡61人。

2、井下沒(méi)有安全出口

嶺南礦和李生文聯(lián)辦礦均只有一個(gè)豎井可以通達(dá)地面。李生文礦和白塔二礦雖為主、副井開(kāi)拓，但主井與副井僅在一平巷相連，對(duì)一平巷以下的作業(yè)區(qū)而言，仍然只有一個(gè)可以通達(dá)地面出口直接相連的通道。

西郝莊礦分為主、副井兩個(gè)系統(tǒng)。主井系統(tǒng)有主斜井和紅旗1號(hào)井兩個(gè)直達(dá)地面的出口，但副井系統(tǒng)在-145米通風(fēng)巷被一道密閉墻與主井系統(tǒng)隔開(kāi)，只有副斜井一個(gè)直達(dá)地面的出口。

上述礦井的豎井均沒(méi)有按規(guī)定設(shè)置能夠行人的設(shè)施，發(fā)生事故提升機(jī)不能使用后，井下遇險(xiǎn)人員無(wú)法從僅有的一個(gè)通道逃生，進(jìn)一步擴(kuò)大了受災(zāi)范圍。

3、沒(méi)有獨(dú)立完善的礦井通風(fēng)系統(tǒng)

5個(gè)礦山都沒(méi)有獨(dú)立的通風(fēng)系統(tǒng)，由于礦與礦之間井下由廢棄老巷道及未經(jīng)處理的采空區(qū)相連接，甚至各礦之間的平巷直接相連，加之所有的礦山均采用自然通風(fēng)的方式，形成了整個(gè)礦區(qū)井下風(fēng)路的大循環(huán)，導(dǎo)致相連各礦均受到事故礦井火災(zāi)煙氣的污染。

礦山采用的自然通風(fēng)方式完全失去了對(duì)風(fēng)流的控制能力。事故發(fā)生后，受火災(zāi)及高溫?zé)煔獾挠绊?，風(fēng)流發(fā)生變化，大量一氧化碳等有害氣體通過(guò)未知的采空區(qū)、廢棄老巷道向各礦蔓延。由于5個(gè)礦山都沒(méi)有最基本的光生通道，導(dǎo)致70名井下被困人員中毒身亡。

4、事故初期自救措施不當(dāng)

事故發(fā)生后，部分礦山在火災(zāi)初期的自救措施失當(dāng)，客觀上也造成了事故災(zāi)害的加劇。

（1）火災(zāi)初期，西郝莊礦發(fā)現(xiàn)主、副斜井口向下壓風(fēng)，從而使得+75米處的煙氣被迫下行，煙氣被壓至米水平，增加了工作從斜井口向下壓風(fēng)，從而使得+75米處的煙氣被迫下行，煙氣被壓至-25米水平，增加了工人從斜井口逃生的困難。

（2）在李生文廠一平巷十字交叉口后，用棉被設(shè)置了密閉，由于此密閉阻礙了李生文礦盲1井中煙氣向豎井口流動(dòng)的通道，迫使該盲井的煙氣下行，進(jìn)而加大了向其余各礦擴(kuò)散的煙氣量，使災(zāi)量進(jìn)一步加大。

（3）在白塔礦一平巷交叉口前安裝了風(fēng)機(jī)，向內(nèi)壓風(fēng)，此措施進(jìn)一步增加了煙氣向李生文礦和白塔二礦豎井排煙的困難，使大量的煙氣下行、擴(kuò)散，使各礦的影響進(jìn)一步加劇。