延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8?13”頂板事故調查報告
2019年8月13日21時20分，延安市禾草溝二號煤礦有限公司發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失152.95萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī),陜西煤礦安全監(jiān)察局銅川監(jiān)察分局依法組織子長縣工業(yè)和煤炭局、公安局、總工會、應急管理局成立事故調查組，子長縣監(jiān)察委員會和檢察院也參加了事故調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，制定了事故防范措施，形成了事故調查報告。
調查認定，延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8?13”頂板事故是一起生產安全責任事故。
一、事故發(fā)生單位基本情況
（一）企業(yè)概況
延安市禾草溝二號煤礦有限公司位于延安市子長縣境內，是延安車村煤業(yè)（集團）有限責任公司下屬的地方國有煤礦，礦井證照齊全有效，核定生產能力30萬噸/年。
礦井主采三疊系上統(tǒng)瓦窯堡組3#煤層，屬低瓦斯礦井，煤層平均厚度0.55m，自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井采用單水平斜井開拓方式，中央并列式通風，綜采回采工藝，全部垮落法管理頂板。井田劃分為2個盤區(qū)，布置2個綜采工作面（1002工作面和1119工作面）、1個綜掘工作面（1123運輸順槽）、2個炮掘工作面（BJ1001運輸順槽、BJ1001回風順槽）。
（二）企業(yè)管理機構情況
延安市禾草溝二號煤礦有限公司法定代表人、經理吳文前負責公司全盤工作，黨支部書記李樹清負責公司黨建工作，總工程師常海軍負責公司“一通三防”工作，生產副經理皮國強負責生產工作，安全副經理張連東負責安全環(huán)保工作，機電副經理郭廣平負責機電管理工作。
公司下設安全環(huán)保科、技術科、調度室、機電科、動力科、通風科、質檢科七個職能部門和綜采一隊、綜采二隊、綜掘二隊、炮掘二隊、皮帶運輸隊五個生產區(qū)隊。安全環(huán)?？浦饕撠熾[患排查，生產現場監(jiān)督檢查，職工安全教育培訓等工作；技術科負責礦建工程設計，作業(yè)規(guī)程編制，技術管理工作的監(jiān)督檢查，采掘質量驗收等工作；機電科負責礦井機電設備管理，編制機電操作規(guī)程，審批機電安全技術措施、機電設備維修等工作；通風科負責礦井“一通三防”，礦井救援、職業(yè)衛(wèi)生、監(jiān)測監(jiān)控、通訊聯(lián)絡、人員定位的管理工作；調度室負責生產作業(yè)計劃制定、生產調度指揮、生產統(tǒng)計等工作；動力科負責供電系統(tǒng)的管理工作；質檢科負責煤炭質量的監(jiān)督檢查工作。
（三）企業(yè)勞動組織
煤礦勞動組織為“三班制”，早班作業(yè)時間為8:00 至 12:00，中班作業(yè)時間為 12:00 至 21:00，夜班作業(yè)時間為21：至5:00。
二、事故基本情況
(一)事故地點情況
事故發(fā)生在BJ1001運輸順槽掘進工作面正頭。BJ1001運輸順槽設計長度183m，設計斷面為矩形，凈寬3.8m，凈高2.3m，凈斷面積8.74m2，自2019年7月30日開始掘進施工，至事故發(fā)生時已施工171m（如圖1所示）。
圖1 事故地點示意圖
BJ1001運輸順槽掘進工作面施工工藝為炮掘，巷道頂板主要為泥巖、泥質粉砂巖，底板為粉砂巖、局部為細粒砂巖。施工作業(yè)順序為：打眼爆破（一個循環(huán)最大空頂距1.8-2m）——臨時支護——出渣（使用輪胎式防爆裝載機及帶式輸送機）——永久支護。頂部永久支護為錨索網支護，使用Ф20mm×2200mm螺紋鋼錨桿，間排距為800mm×800mm，矩形布置，每排布置5根錨桿；使用Ф15.24mm×7300mm預應力鋼絞線錨索，間距為3200mm，以巷道中心線為準每排布置1根錨索；頂部網片為Φ6mm×1000mm×2000 mm鋼筋網，搭接長度100 mm；使用20號鐵絲雙股四角擰結，使用連接鉤擰結不低于2圈半；幫部每排布置3根礦用Ф18mm×1600mm玻璃鋼錨桿，間排距為900mm×800mm，矩形布置，網片為HBPP15-15MS護幫專用礦用塑料拉伸網。
臨時支護為前探梁支護，前探梁使用3根長4米的Ф50mm無縫鋼管，間距800mm，用吊環(huán)固定，吊環(huán)采用Ф18mm的鋼筋焊制，吊環(huán)規(guī)格為70mm×70mm。前探梁最小控頂距為0.2m，最大控頂距為2.0m。
(二)事故經過
2019年8月13日12：30左右，延安市禾草溝二號煤礦有限公司炮掘二隊隊長吳東林主持召開中班班前會，當班出勤6人，班前會安排裝載機司機吳小強負責掘進工作面正頭出渣，皮帶機司機白戰(zhàn)兵操作帶式輸送機，爆破工梁晨負責爆破，班長喻家貴、支護工田萬國、田枝友負責打眼和支護。13：00跟班隊長吳東林和當班職工陸續(xù)到達BJ1001運輸順槽炮掘工作面，正常交接班后，開始掘進作業(yè)；16:00左右，掘進工作面進行第二個循環(huán)的炮眼打眼工作，吳東林離開工作面升井；20：50左右，第二個掘進循環(huán)出渣工作完成后，喻家貴、田枝友、田萬國三人開始支護作業(yè)；由于鄰近下班，田枝友在對空頂區(qū)進行敲幫問頂后提議直接掛網打錨桿支護，三人同時進入未進行臨時支護的掘進工作面正頭空頂區(qū)域進行鋼筋網連接；21時10分左右，田枝友站在正頭中部、喻家貴站在正頭左側進行第四片鋼筋網片連接，田萬國站在正頭右側準備用錨桿機將右側已連好的鋼筋網片撐在頂板上，這時巷道中部偏左頂板突然垮落，一塊長1.50m×寬1.50m×厚0.22m的矸石將田枝友和喻家貴砸中，田枝友全身被壓在矸石下，喻家貴雙腿被壓，側躺在底板上，田萬國隨即找來帶式輸送機橫梁管把矸石翹起，將僅壓住腿部的喻家貴拉出；由于田枝友被壓在石塊正下方，一個人無法施救，田萬國立即跑出去，叫來了夜班接班的喻家富、劉弟勤，三人共同將田枝友身上的矸石移開將其救出。22：13，田枝友、喻家貴被運至地面。
(三)事故現場
經現場勘查認定，事故發(fā)生在BJ1001運輸順槽掘進工作面正頭處，距BJ1001運輸順槽巷口171m，事故現場巷道總高2.3m，巷道頂板為5-6m灰黃色泥質砂巖（如圖二所示）?，F場勘查時，正頭空頂距約為2.2m，后部永久支護完好，四張并排連接好的鋼
圖二 掘進工作面地層綜合柱狀圖
筋網片自永久支護與空頂區(qū)域分界線處垂下，覆蓋整個巷道斷面，空頂區(qū)巷道底部有一塊約1.5m×1.5m×0.22m的大塊矸石，旁邊有多塊不規(guī)則小矸石，均為頂部冒落矸石，上述矸石均為灰黃色泥質砂巖；矸石前部下方壓一根長3m直徑50mm無縫鋼管（此鋼管為救援時使用的帶式輸送機橫梁管），后部有一塊鋼筋網片，距巷道右?guī)?.5m處矸石下方壓一臺錨桿機 。（如圖三所示）
圖三 頂板垮落處示意圖
距事故現場5m處有10組前探梁吊環(huán)，9.2m處有3根長4m直徑50mm無縫鋼管（如圖四所示），現場散落7根2.2m錨桿。根據事故發(fā)生后現場搶救人員描述，事故發(fā)生后田枝友被壓在工作面正頭的大塊矸石下，身體朝右側躺，頭斜朝向巷口，腳斜朝向工作面正頭，喻家貴躺在地上，雙腿被壓，頭指向左幫（現場示意圖如圖五所示）。
圖四 臨時支護工具
圖五 事故現場平面示意圖
(四)人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡、1人受傷。依據《企業(yè)職工傷亡經濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）和有關規(guī)定統(tǒng)計，事故直接損失152.95萬元。
（一）事故信息報告及響應
8月13日21：20，BJ1001掘進工作面夜班人員喻家富向炮掘二隊值班室報告事故。
21：22，禾草溝二號煤礦調度指揮中心接到電話報告后，立即向經理吳文前、安全環(huán)?？瓶崎L李榮報告，同時安排炮掘二隊進行現場急救并做好護送傷員升井準備，呼叫120急救中心到井口等待救援，通知礦山兼職救護隊入井救援。
21：25，經理吳文前、安全副經理張連東、生產副經理皮國強接到調度室電話后相繼到達調度指揮中心。
21：40，禾草溝二號煤礦先后向延安車村煤業(yè)（集團）有限責任公司、子長縣工業(yè)和煤炭局、延安市應急管理局、陜西煤礦安全監(jiān)察局銅川監(jiān)察分局報告事故。
22：13，子長縣人民醫(yī)院120急救中心醫(yī)護人員在井口接到剛升井的田枝友、喻家貴，立即進行搶救，經醫(yī)護人員確診田枝友已死亡，傷者喻家貴被送往延安市人民醫(yī)院救治。
（二）善后處理
延安市禾草溝二號煤礦有限公司在事故發(fā)生后成立了善后組，開展遇難人員家屬安撫工作。8月20日，與遇難人員家屬簽訂了補償協(xié)議，善后處理工作結束。
四、事故原因
（一）直接原因
職工違章進入未采取臨時支護的掘進工作面正頭空頂區(qū)作業(yè)，被冒落的頂板離層矸石砸倒，導致事故發(fā)生。
（二）間接原因
1.當班班長安全意識淡薄，對職工提出的違章作業(yè)建議和行為未加制止，并參與違章作業(yè)。
2.現場安全管理混亂。一是當班跟班隊長于16:00提前升井，現場安全管理缺位；二是當班盯面安檢員對BJ1001運輸順槽掘進工作面現場作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現、制止職工違章作業(yè)行為。
3.職工安全教育培訓不到位。一是礦井未認真執(zhí)行安全教育培訓，職工安全意識淡薄，自?；ケＤ芰Σ睢６?a class="insidelink" target="_blank" title="煤礦作業(yè)規(guī)程" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">作業(yè)規(guī)程學習貫徹不到位，未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定程序組織施工。
4.礦井安全管理崗位責任制落實不力。一是執(zhí)行安全生產各項規(guī)章制度不嚴格，安全管理松懈，安排無證安檢員上崗。二是當班帶班領導現場安全檢查監(jiān)督不嚴不細，對該掘進工作面巡查時未發(fā)現相關安全隱患。
（三）事故類別
五、對有關責任人員和單位的處理意見
根據事故原因調查和事故責任認定，事故調查組根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》《中國共產黨紀律處分條例》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》等規(guī)定，提出對事故責任單位和9名責任人給予行政處罰、黨紀、政紀處理等問責建議。
（一）免于追究責任人員
1.田枝友，男，群眾，炮掘二隊支護工，違章作業(yè)，自主保安意識差，違反《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款[1]規(guī)定，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究。
（二）建議給予行政處罰處分人員
2.喻家貴，男，群眾，炮掘二隊當班班長，負責本班組掘進工作面當班的現場安全管理，安全意識淡薄，對職工提出的違章建議和行為未加制止，參與違章作業(yè)，違反了《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（二）項、第（三）項[2]的規(guī)定，建議由礦方解除其勞動合同。
3.郝愛國，男，群眾，事故當班安檢員，負責BJ1001運輸順槽掘進工作面現場安全監(jiān)督檢查，對工作面現場作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現、制止職工違章作業(yè)行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項[3]的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第（二）項、第（三）項的規(guī)定，建議由礦方解除其勞動合同。
4.吳東林，男，中共黨員，炮掘二隊隊長，當班跟班隊領導，于16:00左右離開升井，現場安全管理缺位，未發(fā)現職工違反作業(yè)規(guī)程規(guī)定作業(yè)，職工安全教育培訓不到位，安全技術措施貫徹不力；違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條（七）項[4]的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條[5]規(guī)定，建議由煤礦安全監(jiān)察機構給予罰款8000元的行政處罰。
5.李榮，男，群眾，安環(huán)科科長，安排無證安檢員上崗作業(yè)，現場安全管理混亂，職工安全培訓不到位，違反了《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議由煤礦安全監(jiān)察機構給予罰款3000元的行政處罰。
6.常海軍，男，中共黨員，總工程師，當班帶班礦領導，安全管理崗位責任制落實不力，現場安全檢查監(jiān)督不嚴不細，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款[6]的規(guī)定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。
7.皮國強，男，群眾，生產副經理，安全管理崗位責任制落實不力，現場安全管理混亂，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。
8.張連東，男，中共黨員，安全副經理，未認真執(zhí)行礦井安全培訓，安全監(jiān)督管理不到位，安排無證安檢員上崗，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）項[7]的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規(guī)定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第（七）項規(guī)定，建議給予記過處分。
9.吳文前，男，中共黨員，延安市禾草溝二號煤礦有限公司法定代表人、經理，煤礦安全生產第一責任人。未認真履行安全生產管理職責，礦井安全管理存在漏洞，督促安全生產工作不力，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項[8]規(guī)定，在本起事故中負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項[9]規(guī)定，建議由煤礦安全監(jiān)察機構給予罰款58300元（2018年收入194391.78元的30%）的行政處罰。
（三）對事故礦井的處理建議
延安市禾草溝二號煤礦有限公司發(fā)生一起頂板責任事故，造成1人死亡、1人受傷，違反《中華人民共和國安全生產法》第四條[10]規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項[11]規(guī)定，建議由煤礦安全監(jiān)察機構對其給予罰款45萬元的行政處罰。
1.強化安全紅線意識，切實履行企業(yè)安全管理主體責任。煤礦企業(yè)主要負責人和各級安全管理人員要認真學習領會習近平關于安全生產工作的重要指示，牢固樹立紅線意識，始終把安全放在首位，切實落實煤礦企業(yè)主體責任，提高煤礦安全整體水平，著力解決安全管理水平不高、能力不足、辦法不多的問題。
2.強化現場安全管理。一是夯實班組長生產一線“領頭羊”職責，帶領、監(jiān)督班組職工安全施工、標準施工；二是區(qū)隊帶班人員必須做到與職工同上同下，履行好現場安全管理職責；三是加強安檢員的現場監(jiān)督檢查作用，及時發(fā)現和制止違章作業(yè)。
3.強化安全教育培訓，提高各級人員安全保障能力。一是采取事故警示教育、安全技能比武等有效措施提高安全培訓質量，增強作業(yè)人員的安全意識、自?；ケＲ庾R；二是全面排查特種作業(yè)崗位人員持證上崗情況，杜絕無證上崗現象的發(fā)生；三是加強作業(yè)規(guī)程的學習，定期組織從業(yè)人員操作技能現場考核，綜合分析后，制定有針對性的培訓計劃，提升安全教育培訓的時效性。
4.進一步落實安全生產管理崗位責任制。一是查漏補缺，完善各級人員崗位責任制，建立責任體系，明確獎懲考核辦法，督促從業(yè)人員履職到位；二是根據各自職責開展分管范圍的隱患排查治理，深刻吸取事故教訓，舉一反三，杜絕事故發(fā)生。
附件：事故調查組成員簽名表
延安市禾草溝二號煤礦有限公司
“8·13”頂板事故調查組
[1]《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款：從業(yè)人員必須遵守煤礦安全生產規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程，嚴禁違章指揮，違章作業(yè)。
[2]《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條：用人單位單方解除勞動合同（過失性辭退）勞動者有下列情形之一的，用人單位可以解除勞動合同：（一）在試用期間被證明不符合錄用條件的；（二）嚴重違反用人單位的規(guī)章制度的；（三）嚴重失職，營私舞弊，給用人單位造成重大損害的。
[3]《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）項、第（六）項：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（五）檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。
[4]《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條：國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導致生產安全事故發(fā)生的，對有關責任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節(jié)嚴重的，給予開除處分：（七）有其他不履行或者不正確履行安全生產管理職責的。
[5]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）項違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。
[6]《中國共產黨紀律處分條例》第三十三條第二款：黨員依法受到政務處分、行政處罰，應當追究黨紀責任的，黨組織可以根據生效的政務處分、行政處罰決定認定的事實、性質和情節(jié)，經核實后依照規(guī)定給予黨紀處分或者組織處理。
[7]《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）項：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（二）組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況。
[8]《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項：生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。
[9]《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項：生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。
[10]《中華人民共和國安全生產法》第四條：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規(guī)，加強安全生產管理，建立、健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，改善安全生產條件，推進安全生產標準化建設，提高安全生產水平，確保安全生產。
[11]《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。