陜西銀河煤業(yè)開發(fā)有限公司“9·1”機電事故調(diào)查報告
2019年9月1日14時48分，陜西銀河煤業(yè)開發(fā)有限公司（以下簡稱薛廟灘煤礦）井下303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處破碎機箱體內(nèi)發(fā)生一起機電事故，造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失356萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，于9月2日成立了薛廟灘煤礦“9·1”機電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由陜西煤礦安全監(jiān)察局咸陽監(jiān)察分局牽頭，會同榆陽區(qū)人民政府、監(jiān)察委員會，組織榆陽區(qū)應(yīng)急管理局、能源局、公安局及總工會組成事故調(diào)查組，對該起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題，提出了加強和改進工作的措施建議。
調(diào)查認定，薛廟灘煤礦“9·1”機電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故單位簡要情況
薛廟灘煤礦位于陜西省榆林市榆陽區(qū)金雞灘鎮(zhèn)境內(nèi)，行政區(qū)劃隸屬榆陽區(qū)金雞灘鎮(zhèn)管轄，企業(yè)類型為地方國有企業(yè)。2017年10月取得煤礦安全生產(chǎn)許可證，2018年9月通過項目竣工驗收。該礦采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、工商營業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)。礦井核定生產(chǎn)能力300萬噸/年。
礦井為瓦斯礦井，主采3#煤，埋深133-268m，平均厚度6.2m,煤層自然發(fā)火傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質(zhì)類型為復(fù)雜型。礦井采用斜井單水平開拓方式，中央并列式通風(fēng)。礦井布置有4條井筒，分別為主斜井、1號副斜井、2號副斜井和回風(fēng)斜井。主斜井擔(dān)負礦井提煤任務(wù)，兼作進風(fēng)井；1號副斜井、2號副斜井擔(dān)負全礦井輔助提升任務(wù)，兼作進風(fēng)井；回風(fēng)斜井作回風(fēng)井。采用走向長壁綜采放頂煤回采工藝，全部垮落法管理頂板。
目前，礦井布置30303采煤工作面，無掘進工作面。輔助運輸系統(tǒng)采用無軌膠輪車，主運輸系統(tǒng)采用帶式輸送機。
安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及分工情況如下：執(zhí)行董事兼總經(jīng)理劉志軍，全面負責(zé)安全生產(chǎn)工作；黨委書記王曉明負責(zé)黨、工及運銷工作；總工程師杜軍芳負責(zé)技術(shù)管理、“一通三防”工作；副總經(jīng)理宋隆負責(zé)安全、健康和環(huán)保工作；副總經(jīng)理王健負責(zé)機電管理工作；副總經(jīng)理賀慶保負責(zé)生產(chǎn)管理工作；副總經(jīng)理劉軍山負責(zé)工程、物資采購供應(yīng)工作；副總經(jīng)理張班虎負責(zé)日常工作。煤礦采用礦、區(qū)（隊）、班（組）三級管理模式,設(shè)置安全監(jiān)察部、生產(chǎn)技術(shù)部、機電動力部、通風(fēng)管理部、地測防治水辦公室、綜合調(diào)度室、職業(yè)衛(wèi)生辦公室、安全培訓(xùn)辦公室和綜合管理部等職能科室。設(shè)機電運輸隊、綜采隊和聯(lián)采隊等生產(chǎn)區(qū)隊。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過、救援和上報情況
9月1日7點30分，機電運輸隊隊長張成利主持召開班前會，安排鉗工班臨時帶班班長康榮飛帶領(lǐng)鉗工趙小剛和劉耀及生產(chǎn)班的9人正常檢查、維護機電設(shè)備，清理水溝；電工班臨時帶班班長白選飛和趙二兵整理巷道電纜等工作。14點20分左右，
事故發(fā)生地點示意圖
白選飛、趙二兵、趙小剛和劉耀協(xié)商后，停止正在運轉(zhuǎn)的303破碎機，白選飛進入破碎機箱體內(nèi)檢修堆煤保護裝置。13:45左右，白選飛和劉耀檢修完堆煤保護后，趙小剛要檢查破碎機注油情況，讓白選飛啟動破碎機潤滑油泵。14點48分左右，白選飛到303膠帶機頭（1聯(lián)巷）將破碎機開啟。隨后拿著棉紗準備到破碎機平臺上擦拭設(shè)備檢修牌板，走到破碎機二平臺樓梯口時，發(fā)現(xiàn)破碎機檢修口敞開，里面搭著沖洗高壓膠管，沒有看到趙小剛，呼喊沒人答應(yīng)，感覺有點不對勁（懷疑趙小剛是不是出事了），就立即返回并停止了破碎機，讓趙二兵去破碎機一平臺下口看一下。待白選飛停電并閉鎖結(jié)束后，趙二兵返回告訴白選飛說：沒看見趙小剛。白選飛、趙二兵同經(jīng)過的劉耀一同趕到破碎機二平臺，劉耀爬到破碎機檢修口處向里觀察，發(fā)現(xiàn)趙小剛被卡在破碎機內(nèi)，搭在檢修口處的沖洗高壓膠管一直在噴水，叫趙小剛無應(yīng)答。白選飛立刻用電話給機電運輸隊副隊長趙明軍匯報說：趙小剛被卡在破碎機內(nèi)，喊他無反應(yīng)。14點51分左右，白選飛讓趙二兵和劉耀喊附近人員救援，又給調(diào)度室匯報相關(guān)情況。隨后，副跟班領(lǐng)導(dǎo)陳志軍、趙明軍、安全礦長宋隆和礦醫(yī)先后趕到，宋隆安排趙明軍進入破碎機腔體內(nèi)救人，趙明軍發(fā)現(xiàn)：趙小剛被卡在檢查口側(cè)擋煤板固定齒與活動齒之間，上半身自下往上的方向卡在固定齒與活動齒之間；人體大部分在滾筒下部，上半身在上、下半身在下，上半身破損嚴重，下半身相對完好一點。趙明軍背靠擋煤板，用腳蹬破碎齒使?jié)L筒反向轉(zhuǎn)動將趙小剛從下出口放出。發(fā)現(xiàn)：趙小剛上半身已經(jīng)被絞成碎塊、由筋連著，兩腿已分離。隨后，宋隆與張成利等人將趙小剛用風(fēng)筒布包裹后運往井口，轉(zhuǎn)到榆林市北方醫(yī)院救護車送往醫(yī)院。醫(yī)院確認趙小剛于16點20分前死亡。
事故現(xiàn)場照片-破碎機外部
事故現(xiàn)場照片-破碎機內(nèi)部
15點00左右，總經(jīng)理劉志軍接到調(diào)度電話匯報，在通過電話安排井下救援后，于15:50左右，通過電話給榆神煤電公司趙紅旗總經(jīng)理報告事故情況；16:30左右，與井下救援人員確認趙小剛生還可能性不大后，通過短信向榆陽區(qū)能源局張利奎科長匯報事故情況；17:10左右，通過電話向咸陽監(jiān)察分局報告了事故情況。
三、事故地點基本情況
現(xiàn)場勘查認定，事故發(fā)生在該礦井下303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處MMD625加長型破碎機箱體內(nèi)。
303西翼膠運大巷皮帶機頭與南翼大巷皮帶機尾處布置有一臺MMD625加長型破碎機，破碎機安裝在離地約2.65m鋼架平臺上，上方搭接有3組皮帶，分別為303西翼膠運大巷皮帶（在用）、30304順槽皮帶（停用）、303東翼皮帶溜煤槽（停用）。
30303綜采工作面原煤經(jīng)工作面破碎機一級破碎后通過30303綜采工作面順槽皮帶，經(jīng)303西翼膠運大巷皮帶轉(zhuǎn)載進入MMD625加長型破碎機。經(jīng)MMD625加長型破碎機二次破碎后進入南翼膠運大巷皮帶，轉(zhuǎn)載至主斜井皮帶運輸至地面煤倉。
MMD625加長型破碎機,入料粒度為0～500mm，出料粒度小于200mm。破碎機配有潤滑油泵，泵電機功率為0.37KW。破碎機箱體長約3.0m，寬約1.5m，高約0.9m。箱體上方一側(cè)開有一處0.6m×0.5m的檢修口，檢修口距檢修平臺約2.3米高，設(shè)有一個4級臺階的鐵制爬梯，可由檢修平臺攀爬至觀察檢修口進入破碎機箱體內(nèi)部。
在破碎機一側(cè)放置有2副滾筒制動卡具和2副檢修平臺，周邊煤塵較厚，無近期使用過的痕跡。
四、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計，事故直接經(jīng)濟損失356萬元。
（一）事故直接原因
鉗工進入破碎機箱體內(nèi)作業(yè)時，未使用滾筒制動卡具和檢修平臺，電工在未確認安全的情況下啟動破碎機，致使鉗工被破碎機卷壓，導(dǎo)致本次事故發(fā)生。
檢查破碎機標準作業(yè)流程
（二）事故間接原因
1. 未嚴格執(zhí)行該礦制定的《標準化作業(yè)流程及危險源辨識（機運隊）和操作規(guī)程》、 “雙人監(jiān)護”、“誰停電誰送電”及“安全確認”制度。
2. 現(xiàn)場管理混亂，檢修作業(yè)無序開展，且工人檢修時不使用卡具和檢修平臺等安全裝置。
3.日常安全隱患排查存在漏洞，未及時發(fā)現(xiàn)工人長期在檢修時不使用卡具和檢修平臺等違章現(xiàn)象。
4. 安全培訓(xùn)效果不佳，工人在作業(yè)過程中沒有做到“自保、互保、聯(lián)保”，安全意識差。
（三）事故類別
經(jīng)調(diào)查認定，這起事故是一起機電事故。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出處理建議：
1.趙小剛，鉗工班當(dāng)班臨時班長，負責(zé)鉗工班當(dāng)班機械設(shè)備檢修工作。違反《標準化作業(yè)流程及危險源辨識（機運隊）和操作規(guī)程》，在未使用滾筒制動卡具和檢修平臺的情況下，違章進入破碎機箱體內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其在本次事故中已死亡，建議對其免予追究。
2.白選飛，男、群眾，電工班當(dāng)班臨時班長，負責(zé)電工班當(dāng)班電氣設(shè)備檢修工作。未嚴格執(zhí)行“雙人監(jiān)護”、“誰停電誰送電”及“安全確認”制度，對本次事故發(fā)生負直接責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條③的規(guī)定，建議對其給予開除處分。
3.康榮飛，男，中共黨員，鉗工班班長，負責(zé)鉗工班機械設(shè)備檢修工作?，F(xiàn)場安全管理不到位，未發(fā)現(xiàn)工人長期在檢修時不使用滾筒制動卡具和檢修平臺等違章行為，對本次事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條⑩的規(guī)定，建議陜西銀河煤業(yè)開發(fā)有限公司依照本公司管理制度撤班長職務(wù)；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議給于其警告，并處以7000元罰款。
4.賀滿飛，男，群眾，當(dāng)班安檢員，負責(zé)當(dāng)班采煤工作面之外區(qū)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。未及時發(fā)現(xiàn)工人存在的違章作業(yè)行為，對本次事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議對其給予警告，并處以7000元罰款。
5.趙明軍，男，群眾，機運隊副隊長（當(dāng)班跟班隊長），負責(zé)機運隊安全生產(chǎn)工作。現(xiàn)場管理不到位，對貫徹落實操作規(guī)程不嚴，對本次事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條③的規(guī)定，建議對其給予記大過；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議對其處以9000元罰款。
6.張成利，男，中共黨員，機運隊長，負責(zé)機運隊安全生產(chǎn)等全面工作。對安全生產(chǎn)管理制度、流程和操作規(guī)程貫徹落實不到位，對本次事故發(fā)生負主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條③的規(guī)定，建議對其給予記過；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議對其給處以8000元罰款。
7.張一楠，男，中共黨員，安監(jiān)部部長，負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。安全隱患排查工作流于形式，對本次事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議對其給于警告，并處以7000元罰款。
8.程興祥，男，中共黨員，機電副總師，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)煤礦當(dāng)班井下安全生產(chǎn)管理工作?，F(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位，對本次事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條③的規(guī)定，建議對其給予記過；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議對其處以8000元罰款。
9.王健，男，中共黨員，機電副總經(jīng)理，分管煤礦機電運輸管理工作。安全生產(chǎn)管理不到位，對本次事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條③的規(guī)定，建議對其給予警告；《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議對其給處以5000元罰款。
10.宋隆，男，中共黨員，安全副總經(jīng)理，分管煤礦安全生產(chǎn)機電管理工作。安全培訓(xùn)工作效果差，安全管理存在漏洞，隱患排查不到位，對本次事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條②的規(guī)定，建議對其給予警告，并處以5000元罰款。
11.劉志軍，男，中共黨員，總經(jīng)理，負責(zé)煤礦安全生產(chǎn)經(jīng)營等全面工作。對礦井安全生產(chǎn)管理不到位，對本次事故負重要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議對其處上一年年收入(269369元)30%的罰款，罰款80810元。
12.陜西銀河煤業(yè)開發(fā)有限公司發(fā)生死亡1人的安全生產(chǎn)事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條的規(guī)定，建議對陜西銀河煤業(yè)開發(fā)有限公司處40萬元罰款。
①陜西銀河煤業(yè)開發(fā)有限公司《標準化作業(yè)流程及危險源辨識（機運隊）和操作規(guī)程》。
②《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位及其主要負責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產(chǎn)經(jīng)營單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對其主要負責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的；（二）違章指揮從業(yè)人員或者強令從業(yè)人員違章、冒險作業(yè)的；（三）發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的；（四）超過核定的生產(chǎn)能力、強度或者定員進行生產(chǎn)的；（五）對被查封或者扣押的設(shè)施、設(shè)備、器材、危險物品和作業(yè)場所，擅自啟封或者使用的；（六）故意提供虛假情況或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的；（七）拒不執(zhí)行安全監(jiān)管監(jiān)察部門依法下達的安全監(jiān)管監(jiān)察指令的。
③《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條：“國有企業(yè)及其工作人員有下列行為之一，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的，對有關(guān)責(zé)任人員，給予警告、記過或者記大過處分；情節(jié)較重的，給予降級、撤職或者留用察看處分；情節(jié)嚴重的，給予開除處分： （七）有其他不履行或者不正確履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的?！?/p>
④《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》 第十三條：事故發(fā)生單位的主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有《安全生產(chǎn)法》第一百零六條和《條例》第三十六條規(guī)定的下列行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款：（二）謊報、瞞報事故或者事故發(fā)生后逃匿的，處上一年年收入100%的罰款。
⑤《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條：事故發(fā)生單位及其有關(guān)人員有下列行為之一的，對事故發(fā)生單位處100萬元以上500萬元以下的罰款；對主要負責(zé)人、直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處上一年年收入60%至100%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機關(guān)依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）謊報或者瞞報事故的。
⑥《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條：事故發(fā)生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者300萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的一般事故負有責(zé)任的，處20萬元以上50萬元以下的罰款。事故發(fā)生單位有本條第一款規(guī)定的行為且有謊報或者瞞報事故情節(jié)的，處50萬元的罰款。
⑦《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：“（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款?！?/p>
⑧《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：“（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款?！?/p>
⑨《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十四條：“事故發(fā)生單位對造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者300萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的一般事故負有責(zé)任的，處20萬元以上50萬元以下的罰款?！?/p>
⑩《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零四條：第一百零四條生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員不服從管理，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度或者操作規(guī)程的，由生產(chǎn)經(jīng)營單位給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處分；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。
（一）煤礦要深刻汲取事故教訓(xùn)，立即在全礦開展安全隱患大排查、大整治，特別對設(shè)備檢修方面的安全隱患進行排查、整治，嚴防同類事故再次發(fā)生。
（二）煤礦要加強現(xiàn)場安全管理，嚴格落實作業(yè)規(guī)程、安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程、停送電制度和作業(yè)流程和各項安全技術(shù)措施，杜絕違章作業(yè)。
（三）煤礦企業(yè)要夯實安全生產(chǎn)相關(guān)部門和人員的責(zé)任，提高安全管理職能部門隱患排查質(zhì)量，消除安全生產(chǎn)管理存在盲區(qū)。
（四）煤礦企業(yè)要強化對職工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高職工風(fēng)險辨識能力，增強安全生產(chǎn)自保、互保意識，提高事故防范能力。
陜西銀河煤業(yè)開發(fā)有限公司“9·1”機電事故調(diào)查組
2019年10月12日