重慶南川區(qū)南平煤礦有限公司“11·1”運輸事故調(diào)查報告
一、概述
2019年11月1日22時28分，重慶市南川區(qū)南平煤礦有限公司（以下簡稱南平煤礦）井下E5132采煤工作面發(fā)生一起運輸事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律、行政法規(guī)，成立了重慶市南川區(qū)南平煤礦有限公司“11·1”運輸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組由重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局依法牽頭組織，南川區(qū)人民政府、南川區(qū)監(jiān)察委、應急管理局、煤管局、公安局、總工會派人參加，并邀請南川區(qū)人民檢察院派人參加。
事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過勘察井下事故現(xiàn)場，調(diào)查詢問有關(guān)人員，收集查閱相關(guān)圖紙、資料，并召開事故調(diào)查分析會，查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失，認定了事故的性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。
二、事故單位概況
（一）基本情況
重慶市南川區(qū)南平煤礦有限公司始建于1956年，為縣屬國有煤礦，2002年改制為民營煤礦，現(xiàn)隸屬于重慶市博賽礦業(yè)（集團）有限公司，礦井設(shè)計和核定生產(chǎn)能力均為30萬噸/年。2018年生產(chǎn)原煤22.3萬噸，2019年1～10月生產(chǎn)原煤14萬噸，現(xiàn)有職工530人，其中從事井下生產(chǎn)作業(yè)413人。事故發(fā)生時，礦井證照齊全、合法、有效，為獨立法人單位，法定代表人為周長路。
（二）開采條件
南平煤礦井田范圍由26個拐點圈定，礦區(qū)面積3.7338km2，開采標高+450m～±0m，現(xiàn)開采標高為+300m～+150m。礦井開采二疊系龍?zhí)督MK1煤層，屬于焦煤和瘦煤，平均厚度2m，平均傾角27°。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為中等，煤塵有爆炸危險性，煤層自燃傾向性為III類不易自燃。
（三）開采現(xiàn)狀
礦井開拓方式為斜井開拓，目前的生產(chǎn)水平為+150m水平，布置2個采煤工作面和3個掘進工作面，采煤方法為走向長壁后退式，采煤工藝為炮采，巖巷掘進工作面采用鉆爆法掘進。礦井通風方式為中央分列式，排水系統(tǒng)為兩級排水（+150m、+300m水平），主要運輸系統(tǒng)上山為皮帶運輸、大巷串車提升。供電系統(tǒng)采用雙回路供電，設(shè)有一座35kV變電站。礦井建設(shè)了“六大系統(tǒng)”，運行正常。
（四）安全管理情況
1.人員配備情況。南平煤礦配備了礦長、總工程師、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長等礦級領(lǐng)導及通防、采掘、地測、生產(chǎn)、安全等5個副總工程師，配備了科、隊負責人和其他有關(guān)安全管理人員，均經(jīng)過培訓并取得安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。
2.機構(gòu)設(shè)置情況。南平煤礦設(shè)置了安監(jiān)科、生技科、地測科、通防科、機電科、調(diào)度室、采煤一隊、采煤二隊、掘進隊、運輸隊、機電隊、通風隊、防突隊、救護隊、綜合辦等15個部門，分別明確了相應的職責。
3.制度職責制定情況。南平煤礦按規(guī)定制定有安全生產(chǎn)管理制度、崗位責任制等。
4.煤礦安全培訓情況。南平煤礦按規(guī)定開展了全員培訓、新工人培訓和每年不少于20學時再培訓。特種作業(yè)人員持證上崗情況為井下電工22人，瓦斯抽采工29人，探放水工14人，地面焊工32人，井下爆破員15人，監(jiān)測監(jiān)控工10人，防突工23人，提升機司機47人，瓦斯檢查工20人，采煤機司機（掘進機司機）12人，安全檢查工30人。
三、事故區(qū)域情況
事故地點位于東三采區(qū)E5132采煤工作面。工作面下標高為+235m、上標高為+300m，設(shè)計走向長530m（發(fā)生事故時已推進310m），傾斜長度122m，采高2m。工作面采用走向長壁式采煤法，炮采工作面，采用單體液壓支柱配合絞接頂梁支護頂板，全部垮落法管理采空區(qū)，工作面采用刮板輸送機運煤，運輸巷采用皮帶運輸機連續(xù)運輸至東三區(qū)溜煤上山上口，通過溜煤上山自溜到東三區(qū)煤倉。刮板輸送機型號為SGZ630/264，其刮板機中部槽外寬為630mm，中部槽內(nèi)寬為588mm，中部槽上口寬為450mm。
2019年4月，因地質(zhì)條件發(fā)生變化，礦井制定了《E5132采面遇頂板破碎帶的回采安全技術(shù)措施》，將采煤方式由普采改成放炮落煤，采用“二·八”作業(yè)制，早班回柱，中班回采，其工藝為：放炮落煤、掛梁、攉煤、打臨時支柱、移溜和永久支護。工作面采煤方式改變后，采煤機位于工作面中上部，距刮板輸送機機尾23m，斷電未運行，只運行刮板輸送機。刮板輸送機由專人負責開、停，每間隔14m左右設(shè)有信號按鈕，共設(shè)有7個信號按鈕。
事故發(fā)生后，重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局、南川區(qū)煤管局對事故現(xiàn)場進行了勘察，形成現(xiàn)場勘察報告。
四、事故經(jīng)過、搶險及善后情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2019年11月1日14時，南平煤礦采煤二隊跟班干部吳華中主持召開中班班前會，當班共38人出勤。班前會強調(diào)了安全注意事項、開工安全確認注意事項。班長陳昌全對具體工作進行了安排分工，當班主要工作為E5132采煤工作面出早班剩余煤炭、支護頂板、移刮板輸送機、清理浮煤。其中，由劉大軍（死者）、楊富洪、陳聯(lián)平、王道林4人負責清理浮煤工作。
班前會結(jié)束后，相關(guān)作業(yè)人員陸續(xù)入井。15時40分左右，班長陳昌全、跟班隊干吳華中先后進入工作面檢查了作業(yè)現(xiàn)場安全狀況。劉大軍負責清理采煤機上部20m范圍內(nèi)的浮煤，到達工作面后，先清理了人行側(cè)的浮煤。約22時，陳昌全安排劉大軍清理刮板輸送機與煤壁間的浮煤，劉大軍通過刮板輸送機信號向刮板輸送機司機發(fā)出了停止運行信號，在跨越刮板輸送機后，人行側(cè)的作業(yè)人員發(fā)出了啟動刮板輸送機運行信號，刮板輸送機恢復運行。22時20分左右，在采煤機附近人行側(cè)作業(yè)的陳昌全聽到劉大軍呼救聲，看到劉大軍摔倒在運行的刮板輸送機上面，迅速跑到附近的刮板輸送機信號處發(fā)出了停止運行信號，然后向上去查看劉大軍情況。
（二）搶險救援情況
陳昌全跑到采煤機上端頭處，發(fā)現(xiàn)劉大軍呈坐姿卡在刮板輸送機與采煤機電機之間的空隙中，安全帽已被擠壓破損，詢問劉大軍情況，聽劉大軍說“糟了，腿桿疼”，于是呼叫附近作業(yè)人員共同救援，王承紅和馮再惜聞聲趕到，一起將劉大軍救出并抬到人行側(cè)，陳昌全、王承紅、楊文德、許元木等人將劉大軍運至E5132風巷，然后由任治華組織趙華明、王承紅、楊文德用礦車將劉大軍推到+300m東大巷位于9#石門處，機車司機蘇朝海和跟車工杭家明到9#石門用機車將劉大軍運到+300m下車場，由運輸隊曾小強通過絞車將劉大軍提到+495m水平，由曾小強開機車將劉大軍運到+495m下車場，最后由絞車司機曾小強通過一級提升斜井將劉大軍提到地面，于11月2日0時20分將劉大軍運送出井，已經(jīng)提前到達的救護車將傷者劉大軍送往重慶宏仁一醫(yī)院搶救。11月2日2時，劉大軍經(jīng)搶救無效死亡。
（三）事故報告情況
11月1日22時28分，南平煤礦地面調(diào)度室接到井下事故報告；南平煤礦按規(guī)定向南川區(qū)煤管局進行了電話報告，南川區(qū)煤管局向重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局進行了電話報告。渝中分局按規(guī)定向重慶煤監(jiān)局進行了報告。
（四）善后處理情況
經(jīng)調(diào)查，事故造成1人死亡。死者劉大軍，男，42歲，攉煤工，工齡1年，經(jīng)礦全員安全培訓考核合格。事故發(fā)生后，南平煤礦按規(guī)定與死者家屬通過協(xié)商達成賠償協(xié)議，由煤礦一次性賠償家屬喪葬補助金、一次性工亡補助金、一次性人道主義撫慰金共計119.9156萬元。
五、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
經(jīng)調(diào)查和分析認定，事故的直接原因是：
當班采煤工作面攉煤工劉大軍安全意識淡薄，違反采煤工作面作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的規(guī)定，違章跨越正在運行的刮板輸送機，在跨越時不慎摔倒，被刮板輸送機拖行至采煤機電機處受撞擊和擠壓而受傷致死。
（二）間接原因
經(jīng)調(diào)查和分析認定，事故的間接原因是：
1.現(xiàn)場安全管理不到位。礦井現(xiàn)場相關(guān)安全管理人員未認真履行崗位安全管理責任，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章行為，未認真督促現(xiàn)場職工落實安全規(guī)章制度和操作規(guī)程。
2.安全監(jiān)督檢查不到位。礦井現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，采煤二隊中班長期無安全檢查工監(jiān)督檢查現(xiàn)場安全，事故當班礦級帶班領(lǐng)導未認真督促現(xiàn)場管理人員履行隱患排查和反“三違”職責。
3.安全教育培訓不到位，作業(yè)人員安全意識差?，F(xiàn)場作業(yè)人員、現(xiàn)場管理相關(guān)人員均知曉礦井關(guān)于跨越刮板輸送機的相關(guān)規(guī)定，但現(xiàn)場仍然存在跨越運行中的刮板輸送機的習慣性違章行為。
經(jīng)調(diào)查分析認定，這是一起運輸事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責任事故。
（四）事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)行為
1.未如實記錄安全生產(chǎn)培訓情況。煤礦提供的劉大軍入職培訓資料記錄中顯示，在2018年9月14日由陳萬勇負責8時至12時15分共4學時的安全培訓。查閱2018年9月下井記錄，陳萬勇在2018年9月14日8時30分至11時在井下作業(yè)。
2.刮板輸送機未按規(guī)定安設(shè)通訊裝置。經(jīng)現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)，E5132采煤工作面刮板輸送機未按《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定安設(shè)通訊裝置。
對以上在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的煤礦安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，建議由渝中監(jiān)察分局依法立案調(diào)查，并依法實施行政處罰。
六、責任認定及處理建議
（一）對事故有關(guān)責任人處理的建議
1.劉大軍，男，42歲，攉煤工，事故當班負責清理浮煤。違反采煤工作面作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的規(guī)定，違章跨越正在運行的刮板輸送機，在跨越時不慎摔倒，被刮板輸送機拖行至采煤機電機處受撞擊和擠壓而受傷致死。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。
2.陳昌全，男，41歲，采煤二隊當班班長。未認真履行礦制定的班長崗位安全生產(chǎn)責任制，未認真督促本班組職工落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）。
3.許云木，男，50歲，采煤二隊跟班隊干。未認真履行崗位安全管理責任，未認真督促現(xiàn)場職工落實安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）。
4.吳華中，男，53歲，中共黨員，采煤二隊跟班隊干。未認真履行崗位安全管理責任，未認真督促現(xiàn)場職工落實安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，對事故負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規(guī)定，建議由有權(quán)限的黨組織按照規(guī)定給予其黨紀處分或者組織處理。
5.任治華，男，48歲，采煤二隊隊長，負責全隊安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行崗位安全管理責任，組織本隊職工安全教育和培訓不到位，未及時排查本隊作業(yè)現(xiàn)場事故隱患，督促現(xiàn)場跟班干部、班組長落實現(xiàn)場安全生產(chǎn)責任不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項、第（五）項，第四十三條第一款的規(guī)定，對事故負重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣肆仟元整（￥4,000.00）。
6.秦陽，男，33歲，中共黨員，安全副總工程師兼安全科科長，負責協(xié)助安全副礦長開展安全督查和協(xié)助總工程師開展技術(shù)管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，開展現(xiàn)場安全督查不力，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場工人違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規(guī)定，對事故負重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處罰款人民幣肆仟元整（￥4,000.00）；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規(guī)定，建議由有權(quán)限的黨組織按照規(guī)定給予其黨紀處分或者組織處理。
7.陳小洪，男，49歲，中共黨員，安全副礦長，負責協(xié)助礦長開展安全生產(chǎn)、安全監(jiān)督檢查和職工教育培訓工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，組織職工安全生產(chǎn)教育和培訓不力，現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場工人習慣性違章行為，對采煤二隊中班長期無安全檢查工監(jiān)督檢查現(xiàn)場安全問題失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項、第（五）項、第（六）項的規(guī)定，對事故負重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處罰款人民幣伍仟元整（￥5,000.00）；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規(guī)定，建議由有權(quán)限的黨組織按照規(guī)定給予其黨紀處分或者組織處理。
8.楊彬，男，46歲，中共黨員，機電副礦長，負責協(xié)助礦長分管機電、提升、運輸和環(huán)保工作，排查機電、運輸安全隱患。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未及時排查采煤工作面運輸安全隱患，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場工人習慣性違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項的規(guī)定，對事故負重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處罰款人民幣伍仟元整（￥5,000.00）；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規(guī)定，建議由有權(quán)限的黨組織按照規(guī)定給予其黨紀處分或者組織處理。
9.翟得槍，男，33歲，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，負責協(xié)助礦長分管采掘工作，分管采煤一隊、采煤二隊和掘進隊，事故當班帶班下井礦領(lǐng)導。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，未及時排查采煤工作面事故隱患，未及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場工人習慣性違章行為；未認真履行煤礦領(lǐng)導帶班下井職責，未加強對采煤工作面的檢查巡視，及時制止違章行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項、第（六）項，《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第九條第（一）項、第（二）項的規(guī)定，對事故負重要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項的規(guī)定，建議給予警告，處罰款人民幣陸仟元整（￥6,000.00）；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規(guī)定，建議由有權(quán)限的黨組織按照規(guī)定給予其黨紀處分或者組織處理。
10.周長路，男，51歲，中共黨員，礦長，南平煤礦法定代表人，礦井安全生產(chǎn)第一責任者，全面負責礦井安全生產(chǎn)工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，礦井安全管理不力，落實本單位安全責任制不到位；未認真督促、檢查礦井安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；對職工安全教育和培訓不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）項、第（五）項的規(guī)定，對事故負重要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，建議暫停其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，建議處2018年收入（￥118,600.00）30%的罰款，計人民幣叁萬伍仟伍佰捌拾元整（￥35,580.00）；依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第二款的規(guī)定，建議由有權(quán)限的黨組織按照規(guī)定給予其黨紀處分或者組織處理。
（二）事故責任單位處理建議
2019年11月1日，南平煤礦E5132采煤工作面發(fā)生一起運輸事故，死亡1人，直接經(jīng)濟損失130萬元。礦井落實企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不力，安全管理不到位，未認真教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，事故隱患排查治理不到位，主要負責人和有關(guān)安全管理人員未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，現(xiàn)場安全監(jiān)督和檢查不力，對事故發(fā)生負有責任。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，建議處罰款人民幣肆拾玖萬元整（￥490,000.00）；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款的規(guī)定，建議暫扣煤礦安全生產(chǎn)許可證。
（一）嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。建立健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度，配備具備安全管理能力、認真負責、管理嚴格的安全管理人員，切實增強防范各類生產(chǎn)安全事故的意識和能力，強化各個現(xiàn)場作業(yè)環(huán)節(jié)、設(shè)施、人的不安全行為的風險點的分析研判，逐一研究制定和落實針對性的管理制度和防范措施。嚴格督促各級安全管理人員和作業(yè)人員認真履行崗位職責，實施嚴格的安全監(jiān)督和考核，落實全員安全生產(chǎn)責任制，確保安全生產(chǎn)。
（二）加強現(xiàn)場安全管理和督促檢查，狠反“三違”行為。加強各級安全管理人員的責任心教育，強化在現(xiàn)場作業(yè)過程中易發(fā)“三違”環(huán)節(jié)及周末等時間節(jié)點上查處“三違”的力度，切實解決熟視無睹、麻木不仁思想問題，堅決查處和糾正違章作業(yè)、冒險蠻干、習慣性“三違”行為。要強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)手指口述和安全確認制度的落實，有效實施“三違”責任倒查、管理人員和班組人員連坐措施，實施安全績效考核機制。對重點工作和要害地點，要有專門的安全管理人員現(xiàn)場盯守，確保安全措施落實到位，做到不安全不生產(chǎn)。
（三）加強職工安全教育和培訓，強化職工安全意識。教育職工嚴格執(zhí)行“三大規(guī)程”和礦井安全管理規(guī)章制度，遵守各崗位、工種的各項安全措施的規(guī)定，提高從業(yè)人員安全意識、業(yè)務素質(zhì)、操作技能和風險辨識能力，提升職工安全操作技能和自我保護能力，堅決糾正現(xiàn)場作業(yè)僥幸麻痹、圖簡單省事、“偷工撿懶”的思想和行為。加強現(xiàn)場作業(yè)人員自主保安和互助保安意識教育，落實相互提醒和監(jiān)督措施。
（四）認真開展事故警示教育，深刻吸取事故教訓。要清醒認識當前安全生產(chǎn)面臨的嚴峻形勢，深刻吸取事故教訓，全面深入分析事故暴露出礦井在管理制度、安全管理、技術(shù)管理、現(xiàn)場監(jiān)督、教育培訓等方面存在的問題，進一步規(guī)范安全管理體系，采取切實可行的措施，強化監(jiān)督，狠抓落實，不斷夯實煤礦安全基礎(chǔ)。
事故調(diào)查取證材料有現(xiàn)場勘察報告、調(diào)查取證筆錄、相關(guān)資料等，已移交負責組織事故調(diào)查的重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局歸檔保存。
重慶市南川區(qū)南平煤礦有限公司
“11·1”運輸事故調(diào)查組
2019年12月16日