崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司“1·15”頂板事故調(diào)查報告

       2020年1月15日20時40分，崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司井下31503綜采工作面下安全出口發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失98.64萬元。
　　2020年1月16日，按照煤礦事故調(diào)查處理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局隴東監(jiān)察分局牽頭，會同平?jīng)鍪袘?yīng)急管理局，崇信縣人民政府，縣紀委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會、能源中心，依法成立了崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司“1·15”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。
　　事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全面調(diào)查，查清了事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因和事故報告情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，對事故責任單位及相關(guān)責任人提出了處理建議，并提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、 事故單位概況
       （一） 礦井概況
　　崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司位于甘肅省平?jīng)鍪芯硟?nèi)，行政區(qū)劃隸屬平?jīng)鍪谐缧趴h管轄。礦井設(shè)計生產(chǎn)能力60萬噸／年。礦井采礦許可證：C6200002011091120118172，有效期至2030年8月19日；安全生產(chǎn)許可證：（甘）MK安許證字〔2017〕X096Y1，有效期至2020年3月19日；企業(yè)營業(yè)執(zhí)照：916200002259630864，有效期至2020年3月19日；主要負責人安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證：622724196603111513，有效期至2020年7月11日。
　　礦井采用斜井-立井開拓方式，布置有主立井、副立井、措施斜井和進風斜井四條井筒，中央并列抽出式通風方式，礦井瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險性，煤層為容易自燃煤層，水文地質(zhì)類型為中等型。
　　目前，井下有1個采煤工作面為31503綜采工作面，采用走向長壁后退式采煤法，采煤工藝為綜采放頂煤，工作面走向長度500m，傾向長度83m，煤層傾角平均28.5°，無掘進工作面。礦井壓風自救系統(tǒng)、安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)齊全。
　?。ǘ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故發(fā)生時礦井狀態(tài)
　　事故發(fā)生時，礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，31503綜采工作面正?；夭伞?br/>　?。ㄈ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故地點及相關(guān)情況
　　1.事故地點情況。通過調(diào)查取證，結(jié)合證人證言和資料分析認定，事故地點位于31503綜采工作面下安全出口。
　　事故地點處有兩塊煤炭，相距0.4m，尺寸分別為0.7m×0.6m×0.25m和0.6m×0.55m×0.25m，周圍有大量碎煤。該地點安裝有型號為SZZ764/160的轉(zhuǎn)載機、SGB-620/40T型前、后部刮板輸送機、TZQ5300/18/29型前置端頭支架、ZTH10600/18/29型后置端頭支架。端頭支架高度為2.2m，轉(zhuǎn)載機溜槽擋煤板高度0.48m，擋煤板距人行巷幫1.15m，前溜機頭距人行道巷幫1.8m。事故地點處未設(shè)置防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的安全防護設(shè)施。
　　2.工作面片幫地點情況。煤壁片幫位置在工作面40號至43號支架前，片幫尺寸為5m×1m×0.5m，工作面支架前安裝有尼龍防護網(wǎng)。
　　（四）相關(guān)規(guī)程規(guī)定和措施制定情況 
　　1.《煤礦安全規(guī)程》第一百一十四條第（三）項規(guī)定：“傾角大于25°時，必須有防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的措施”。
　　2.《周寨煤業(yè)有限責任公司31503綜采工作面防片幫安全技術(shù)措施》第5條規(guī)定：“采煤機割煤時，滾筒下方及下出口范圍內(nèi)和電纜槽附近除采煤機司機和看電纜線的工人外不得有其他人員作業(yè)，以防片幫的煤矸竄出傷人”。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援、善后以及報告情況
　?。ㄒ唬?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故發(fā)生經(jīng)過
　　2020年1月15日19時30分，崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司綜采隊夜班跟班副隊長程軍在培訓(xùn)室主持召開了生產(chǎn)二班（一班為中班、二班為夜班，下同）班前會，夜班跟班副礦長張社生、班長劉會平等24人參加。會上程軍安排夜班31503綜采工作面正常生產(chǎn)，找齊煤壁打?qū)嵶o幫板，為16日早班封閉工作面、停產(chǎn)放假做準備工作，并強調(diào)了安全生產(chǎn)的注意事項。20時18分程軍、劉會平等人乘坐罐籠入井，20時30分進入31503綜采工作面運輸順槽，此時工作面仍在生產(chǎn)、設(shè)備正常運轉(zhuǎn)，生產(chǎn)二班全體人員在轉(zhuǎn)載機頭等待接班，約20時35分程軍獨自一人從轉(zhuǎn)載機頭前往工作面下安全出口，約20時40分程軍經(jīng)過下安全出口時被工作面片幫滾落的煤塊砸傷。
　?。ǘ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故搶救情況
　　事故發(fā)生后，正處于工作面后溜機頭處的刮板輸送機司機孫永年立即發(fā)送緊急信號停止工作面設(shè)備運轉(zhuǎn)，并通過語音擴播系統(tǒng)緊急匯報中班跟班副隊長張國財。孫永年和在工作面的中班班長婁志李前往事發(fā)地點發(fā)現(xiàn)程軍受傷，立即進行了搶救。張國財?shù)竭_現(xiàn)場后安排夜班班長劉會平等人制作簡易擔架，同時向生產(chǎn)副礦長王五存和調(diào)度室電話匯報現(xiàn)場情況，王五存立即向礦長周春生作了匯報。21時14分張國財、劉會平等人用簡易擔架將程軍從副井護送升井，升井后即被井口等待的車輛送往華亭市人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于23時死亡。
       （三）傷亡人員情況

      
       （四）事故報告情況
       事故發(fā)生后，崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司礦長周春生于2020年1月15日23時59分向隴東監(jiān)察分局電話報告了事故。
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　　事故發(fā)生后，崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司進行事故的善后處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。
　　三、事故原因、性質(zhì)及類別
　　（一）直接原因
　　程軍在31503綜采工作面設(shè)備運轉(zhuǎn)期間違章進入工作面下安全出口，被工作面煤壁片幫滾落的煤塊砸傷致死是本起事故的直接原因。
　　（二）間接原因
　　1.現(xiàn)場安全防護設(shè)施不齊全。31503綜采工作面傾角平均達到28.5°，未按規(guī)定在工作面下安全出口設(shè)置防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的安全防護設(shè)施。
　　2.礦井安全風險辨識不到位、隱患排查治理不徹底。礦井在31503綜采工作面傾角平均達到28.5°的情況下，開采前未開展安全風險辨識與評估；礦井各級管理人員對31503綜采工作面下安全出口缺少安全設(shè)施的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)并安排整改。
　　3.礦井現(xiàn)場安全管理不到位。31503綜采工作面煤壁出現(xiàn)夾矸，局部段離層片幫，未采取有效措施防治煤壁片幫；工作面設(shè)備運轉(zhuǎn)期間，未設(shè)置警戒設(shè)施阻止人員出入工作面下安全出口。
　　4.礦井安全技術(shù)措施制定、審核把關(guān)不嚴。制定的《31503綜采工作面防片幫安全技術(shù)措施》未規(guī)定在工作面下安全出口段設(shè)置防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的安全防護設(shè)施。
　　5.礦井職工安全教育培訓(xùn)工作不到位。職工安全意識不強，對作業(yè)現(xiàn)場安全風險辨識不清，對規(guī)程、措施學(xué)習不夠，不能做到按章操作，現(xiàn)場違章冒險作業(yè)，職工整體文化素質(zhì)低，職工安全教育培訓(xùn)工作開展不到位。
　?。ㄈ?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故性質(zhì)
　　根據(jù)現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證情況及崇信縣公安局法醫(yī)尸體檢驗情況，經(jīng)綜合分析認定，該起事故是一起責任事故。
　?。ㄋ模?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故類別
　　經(jīng)事故調(diào)查組認定，該起事故為頂板事故。
　　四、 事故責任認定及處理建議
　?。ㄒ唬?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故" style="margin: 0px; padding: 0px; text-decoration-line: none; font-family: 微軟雅黑; color: rgb(0, 0, 0);">事故有關(guān)責任人員的處理建議
　　1.程軍，綜采隊副隊長，安全意識淡薄，在綜采工作面設(shè)備運轉(zhuǎn)期間違章進入工作面下安全出口，被工作面煤壁片幫滾落的煤塊砸傷致死，是本起事故的直接責任者，鑒于在事故中死亡，不再追究責任。
       2.孫永年，綜采隊生產(chǎn)一班刮板輸送機司機，負責工作面下安全出口人員出入警戒。未及時發(fā)現(xiàn)并制止人員違章進入危險區(qū)域，對事故的發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予3000元的罰款。
       3.吳紅偉，綜采隊生產(chǎn)一班班長兼安檢員，負責綜采隊生產(chǎn)一班安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。對工作面下安全出口缺少安全防護設(shè)施的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)并整改，對事故的發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予3000元的罰款。
　　4.劉會平，綜采隊生產(chǎn)二班班長，負責綜采隊生產(chǎn)二班安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。未及時有效制止人員違章進入危險區(qū)域，對事故的發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予3000元的罰款。
　　5.張國財，綜采隊生產(chǎn)一班跟班副隊長，負責綜采隊生產(chǎn)一班安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作?，F(xiàn)場安全管理不到位，對工作面下安全出口缺少安全防護設(shè)施的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)并整改，對事故的發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予6000元的罰款。
　　6.王家讀，綜采隊隊長，綜采隊安全生產(chǎn)第一責任人。對本隊職工安全教育不力，現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予6000元的罰款。
　　7.楊海林，生產(chǎn)科科長，負責礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。安全技術(shù)措施編制、審核把關(guān)不嚴，督促執(zhí)行不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予6000元的罰款。
　　8.朱有生，安全檢查科科長，負責礦井安全管理及安全教育培訓(xùn)工作?，F(xiàn)場安全管理及隱患排查治理工作不到位，職工安全教育培訓(xùn)不力，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予6000元的罰款。
　　9.唐守智，通風副總工程師，中班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。帶班期間職責履行不到位，對綜采工作面缺少安全防護設(shè)施的隱患未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
    10.秦春奎，安全副礦長，主管全礦安全生產(chǎn)工作。礦井安全管理不到位，隱患排查治理不徹底，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
    11.張社生，機電副礦長，夜班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。帶班期間職責履行不到位，對當班職工的違章行為未及時發(fā)現(xiàn)并制止，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
　　12.王五存，生產(chǎn)副礦長，主管礦井采掘工作。未采取有效措施防止煤壁片幫，對工作面下安全出口缺少安全防護設(shè)施的安全隱患未及時發(fā)現(xiàn)并督促整改，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。

    13.劉焱磊，總工程師，負責礦井技術(shù)管理工作。安全技術(shù)措施審核把關(guān)不嚴，督促執(zhí)行不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
　　14.周武生，常務(wù)副礦長，負責全礦安全管理和監(jiān)督檢查工作。安全管理不到位，安全管理制度落實不嚴格，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予9000元的罰款。
       15.周春生，礦長，企業(yè)安全第一責任人，全面負責礦井安全生產(chǎn)工作。礦井安全管理、職工安全培訓(xùn)工作不到位，事故隱患排查治理不及時，對事故發(fā)生負有重要責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，建議給予35660元的罰款。
　　（二）對事故單位的處理建議
　　2020年1月15日20時40分，崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司井下31503綜采工作面下安全出口發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡。該起事故是一起責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予49萬元的罰款。
　　五、防范措施
　?。ㄒ唬﹪栏衤鋵嵠髽I(yè)主體責任，配備滿足需要的安全管理人員，切實提高煤礦安全管理水平。要深刻吸取事故教訓(xùn)，對本起事故發(fā)生原因要進行全面深入的剖析反思，認真查找在責任落實、制度執(zhí)行、現(xiàn)場管理、安全措施、教育培訓(xùn)等方面暴露出來的問題，堅決落實各項整改防范措施。
　?。ǘ┘訌姮F(xiàn)場安全管理和安全風險辨識評估，加大生產(chǎn)全過程事故隱患排查治理力度，加強各生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全風險控制，對礦井綜采工作面頂幫、運輸系統(tǒng)以及安全防護設(shè)施存在的安全隱患必須及時整改落實。

　　（三）進一步修訂完善各項安全管理制度、各工種崗位責任制及操作規(guī)程，嚴格安全技術(shù)措施的制定、審查、審批和學(xué)習落實工作。對工作面防片幫和設(shè)備運行過程中限制人員出入等安全措施必須立即修改完善。
　　（四）嚴格落實礦領(lǐng)導(dǎo)下井帶班制度，強化帶班人員的安全責任意識，現(xiàn)場帶班領(lǐng)導(dǎo)必須對現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作全面負責，對當班安全管理的重點工作、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、要害部位要進行盯崗蹲守，與職工同上同下，確保制度、措施落實到位，安全責任落實到人。

　　（五）強化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員素質(zhì)，加強對各崗位工種的針對性培訓(xùn)并嚴格考核，確保從業(yè)人員熟悉相關(guān)的安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，堅決杜絕違章作業(yè)。
　　
 
　　                                                                                                                                                   崇信縣周寨煤業(yè)有限責任公司
　　                                                                                                                                                         “1·15”傷亡事故調(diào)組
　　                                                                                                                                                               2020年3月4日