豐城市洛市鎮(zhèn)騰達(dá)煤礦“11·25”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

豐城市洛市鎮(zhèn)騰達(dá)煤礦“11·25”運(yùn)輸事故調(diào)查組

2019年12月5日

2019年11月25日3時(shí)30分左右，豐城市洛市鎮(zhèn)騰達(dá)煤礦（以下簡(jiǎn)稱騰達(dá)煤礦）-330運(yùn)輸大巷發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失207萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，江西煤礦安全監(jiān)察局贛中監(jiān)察分局（以下簡(jiǎn)稱贛中分局）會(huì)同豐城市監(jiān)察委、煤炭工業(yè)管理局、公安局、總工會(huì)等單位組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)豐城市人民檢察院派員參加，對(duì)事故進(jìn)行了調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位及事故地點(diǎn)概況

（一）礦井概況

騰達(dá)煤礦位于豐城市洛市鎮(zhèn)境內(nèi)，屬個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。礦井始建于1999年3月，2001年5月建成投產(chǎn)，2006年核定生產(chǎn)能力3萬(wàn)噸/年。2010年9月，江西省工業(yè)和信息化委員會(huì)同意煤礦6萬(wàn)噸/年擴(kuò)建工程項(xiàng)目立項(xiàng)。2015年3月，原宜春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局同意煤礦擴(kuò)建項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。礦井采用立井開(kāi)拓，布置有主立井、副立井、立風(fēng)井、輔助提升井四個(gè)井筒。

煤礦為低瓦斯礦井，煤層自燃傾向性等級(jí)為不易自燃、煤塵無(wú)爆炸性、水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等。井下布置有2111采煤工作面。

（二）證照情況

騰達(dá)煤礦為正常生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。采礦許可證證號(hào)為C3600002009121120049439，有效期至2020年3月26日；安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為(贛)MK安許證字﹝2018﹞031，有效期至2020年3月26日；營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)為9136000071653848XX，有效期至2020年3月26日；礦長(zhǎng)李小平，安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證證號(hào)為362222196209153519，有效期至2020年6月27日。

（三）安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)情況

礦井設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備了安全生產(chǎn)管理人員。礦長(zhǎng)李小平，主持礦井全面工作；安全副礦長(zhǎng)左春林，兼安全科科長(zhǎng)，主管全礦安全工作，負(fù)責(zé)隱患排查治理、安全培訓(xùn)等工作；生產(chǎn)副礦長(zhǎng)鄢細(xì)根，主管全礦生產(chǎn)工作；機(jī)電副礦長(zhǎng)劉斌，兼機(jī)電科科長(zhǎng)，主管全礦機(jī)電運(yùn)輸工作；總工程師闕盼輝，主管全礦技術(shù)工作。事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)副總工程師胡躍進(jìn)。上述6人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證均在有效期內(nèi)。

（四）事故地點(diǎn)概況

事故地點(diǎn)為-330運(yùn)輸大巷液壓泵硐室口拐彎處，距離211運(yùn)煤上山30m左右。-330運(yùn)輸大巷全長(zhǎng)550m，事故地點(diǎn)巷道斷面為梯形，采用工字鋼支護(hù)，巷道凈高1.75米，凈上寬1.8米，凈下寬2.42米。大巷運(yùn)輸采用人工推車(chē)，礦車(chē)型號(hào)為MF0.75-6型。

豐城市洛市鎮(zhèn)政府應(yīng)急管理站2019年11月18日安全生產(chǎn)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)-330運(yùn)輸大巷底鼓較多，責(zé)令騰達(dá)煤礦立即整改。騰達(dá)煤礦對(duì)部分地段進(jìn)行了落底調(diào)道，但該礦管理人員認(rèn)為事故地段的底鼓相對(duì)較輕，沒(méi)有處理。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援處置情況

11月24日22時(shí)左右，礦長(zhǎng)李小平組織召開(kāi)了進(jìn)班會(huì)，胡躍進(jìn)、溫文衛(wèi)，陳九明、朱明禮、游國(guó)旺、徐海元、李小輝、盧艷艷、徐礦軍等9人參加，安排在2111采煤工作面采煤，其中徐礦軍為井口信號(hào)工，陳九明負(fù)責(zé)-330運(yùn)輸大巷單雙軌道交叉點(diǎn)至井底段推車(chē)，溫文衛(wèi)負(fù)責(zé)單雙軌道交叉點(diǎn)至211運(yùn)輸上山放煤口段推車(chē)，其他人在2111采煤工作面作業(yè)。25日3時(shí)30分左右，陳九明推空車(chē)至單雙軌交叉點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)溫文衛(wèi)還沒(méi)有出來(lái)，就進(jìn)大巷里面去察看，在液壓泵硐室口發(fā)現(xiàn)溫文衛(wèi)躺在礦車(chē)（裝滿煤）的右前方（沿大巷從里向外為前方），捂著胸口呻吟，礦車(chē)前兩個(gè)輪子掉道。陳九明立即到2111采煤工作面喊人，帶班礦領(lǐng)導(dǎo)胡躍進(jìn)、班長(zhǎng)朱鳴禮等人隨即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，朱鳴禮打電話向調(diào)度室匯報(bào)井下有人受傷了，然后和胡躍進(jìn)等人用鋪上竹簾的鐵梯子將溫文衛(wèi)抬至井底，提升至地面，在井口等待的經(jīng)營(yíng)副礦長(zhǎng)徐華勇、隊(duì)長(zhǎng)李華興等人立即開(kāi)車(chē)將溫文衛(wèi)送往豐城市人民醫(yī)院救治，25日10時(shí)20分，因肺挫傷、頸部氣管損傷、血?dú)庑卦斐珊粑ソ?，溫文衛(wèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故報(bào)告及善后處置情況

（一）事故報(bào)告情況

2019年11月25日17時(shí)32分，豐城市公安局110指揮中心接到章路生報(bào)警，說(shuō)其岳父溫文衛(wèi)在騰達(dá)煤礦受傷，經(jīng)豐城市人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。隨后，110指派洛市鎮(zhèn)派出所民警到騰達(dá)煤礦了解情況，給礦長(zhǎng)李小平做了詢問(wèn)筆錄。之后約20時(shí)，李小平給徐華勇打電話，得知溫文衛(wèi)已于11月25日10時(shí)20分死亡。

11月26日11時(shí)左右，豐城市委辦值班室接到豐城市公安局報(bào)告，洛市鎮(zhèn)騰達(dá)煤礦11月25日發(fā)生一起意外事故，造成一人死亡，隨即向宜春市委總值班室報(bào)告了事故情況。13時(shí)左右，豐城市煤炭工業(yè)管理局向贛中分局報(bào)告了事故。14時(shí)左右，騰達(dá)煤礦實(shí)際控股人熊旺打電話向洛市鎮(zhèn)分管副鎮(zhèn)長(zhǎng)鄢樹(shù)清報(bào)告了事故。鄢樹(shù)清接報(bào)后隨即向豐城市政府辦、應(yīng)急管理局、煤炭工業(yè)管理局報(bào)告了事故。

（二）善后處理情況

11月25日，騰達(dá)煤礦與遇難者家屬簽訂了賠償協(xié)議并支付了賠償金。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及原因分析

11月26日中午，贛中分局接到事故報(bào)告后，立即派人趕赴騰達(dá)煤礦。17時(shí)左右，贛中分局、豐城市煤炭工業(yè)管理局派員下井對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘查。因事故搶救結(jié)束后，煤礦恢復(fù)了作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)已沒(méi)有事故的痕跡。觀察巷道兩幫及周?chē)瑳](méi)有擠壓碰撞跡象。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，彎道處，運(yùn)輸軌道軌距最大為650 mm，最小為595 mm（標(biāo)準(zhǔn)軌距為600mm），部分地段外軌低于內(nèi)軌。

根據(jù)調(diào)查，現(xiàn)場(chǎng)只有遇難者一人作業(yè)，礦車(chē)前兩個(gè)輪子處于掉道狀態(tài)，遇難者躺在礦車(chē)右前方。

基于以上情況結(jié)合醫(yī)院診斷，遇難者是在獨(dú)自處理掉道礦車(chē)時(shí)受傷。

五、洛市鎮(zhèn)對(duì)騰達(dá)煤礦的監(jiān)管情況

洛市鎮(zhèn)明確了由副鎮(zhèn)長(zhǎng)鄢樹(shù)清分管全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作，應(yīng)急管理站副站長(zhǎng)陳發(fā)堅(jiān)，負(fù)責(zé)轄區(qū)煤礦日常監(jiān)管和檢查工作，掛礦騰達(dá)煤礦。鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)班子定期召開(kāi)了全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)會(huì)議，研究部署安全生產(chǎn)工作。

2019年11月18日，副鎮(zhèn)長(zhǎng)鄢樹(shù)清帶領(lǐng)陳發(fā)堅(jiān)等人對(duì)騰達(dá)煤礦檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該礦-330運(yùn)輸大巷底鼓較多等事故隱患，遂責(zé)令煤礦立即整改。11月23日，應(yīng)急管理站陳發(fā)堅(jiān)等人到騰達(dá)煤礦對(duì)18日所查事故隱患進(jìn)行復(fù)查，確認(rèn)事故隱患已全部整改并下達(dá)了復(fù)查意見(jiàn)書(shū)。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故原因

（一）直接原因

推車(chē)工處理掉道礦車(chē)時(shí)受傷，導(dǎo)致肺挫傷、頸部氣管損傷、血?dú)庑?，造成呼吸衰竭死亡?/p>

（二）間接原因

1.推車(chē)工在發(fā)現(xiàn)礦車(chē)掉道時(shí)，獨(dú)自處理，違章作業(yè)。

2.隱患排查治理制度執(zhí)行不到位。事故地點(diǎn)軌道鋪設(shè)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，沒(méi)有及時(shí)處理；對(duì)監(jiān)管部門(mén)發(fā)現(xiàn)的“-330運(yùn)輸大巷底鼓較多”的事故隱患整改不徹底，事故發(fā)生地點(diǎn)附近的巷道底鼓未處理。

3.洛市鎮(zhèn)監(jiān)管人員督促煤礦落實(shí)監(jiān)管指令、整改事故隱患不嚴(yán)不實(shí)。

八、事故責(zé)任劃分及處理建議

（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理

1.溫文衛(wèi)，男，群眾，騰達(dá)煤礦推車(chē)工。違章處理掉道礦車(chē)造成事故。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，不予追究。

2.李小平，男，中共黨員，騰達(dá)煤礦礦長(zhǎng)，主持礦井全面工作，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未認(rèn)真檢查煤礦安全生產(chǎn)工作，督促相關(guān)人員及時(shí)消除事故隱患；遲報(bào)事故。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、第八十條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、第一百零六條規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，給予其上一年年收入百分之六十的罰款（31350元）。

3.左春林，男，群眾，騰達(dá)煤礦安全副礦長(zhǎng)兼安全科科長(zhǎng)，主管全礦安全工作。未認(rèn)真檢查-330運(yùn)輸大巷軌道運(yùn)輸安全狀況，及時(shí)消除事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

4.劉斌，男，中共黨員，騰達(dá)煤礦機(jī)電副礦長(zhǎng)兼機(jī)電科科長(zhǎng)，主管全礦機(jī)電運(yùn)輸工作。未認(rèn)真檢查-330運(yùn)輸大巷軌道運(yùn)輸安全狀況，及時(shí)消除事故隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

5.胡躍進(jìn)，男，群眾，騰達(dá)煤礦生產(chǎn)副總，事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)和帶班下井職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條、《煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》第九條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

6.陳發(fā)堅(jiān)，男，中共黨員，洛市鎮(zhèn)應(yīng)急管理站副站長(zhǎng)，負(fù)責(zé)轄區(qū)煤礦日常監(jiān)管和檢查工作，掛礦騰達(dá)煤礦。督促煤礦落實(shí)監(jiān)管指令、整改事故隱患不嚴(yán)不實(shí)，違反了《江西省安全生產(chǎn)條例》第三十四條規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第六條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

7.責(zé)成洛市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)鄢樹(shù)清向洛市鎮(zhèn)黨委、政府作出書(shū)面檢查。

(二)對(duì)事故責(zé)任單位的處理

騰達(dá)煤礦，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，隱患排查治理不到位，導(dǎo)致發(fā)生事故，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》第十條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，建議給予其罰款30萬(wàn)元的行政處罰；事故發(fā)生后，遲報(bào)事故，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十條規(guī)定，依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條規(guī)定，建議給予其警告并處罰款10萬(wàn)元的行政處罰。兩項(xiàng)合并，建議給予其警告并處罰款40萬(wàn)元的行政處罰。

九、防范措施

1.強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)工作。不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)，增強(qiáng)職工按章操作的自覺(jué)性，杜絕“三違”行為。

2.嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

3.嚴(yán)格執(zhí)行煤礦事故報(bào)告程序，及時(shí)報(bào)告事故，杜絕隱瞞不報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)事故現(xiàn)象。