2019年5月13日17時(shí)45分許，鹽城德厚建設(shè)工程有限公司員工在中國(guó)石化海南煉油化工有限公司煉油部七單元汽油成品罐區(qū)T-4110罐進(jìn)行吊裝作業(yè)過程中，罐頂發(fā)生局部塌陷，導(dǎo)致在罐頂作業(yè)的三名員工墜落至罐底，不同程度受傷。（其中一人經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡，一人仍在治療中，一人已出院）。安監(jiān)局接到事故報(bào)告后，立即派人趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)了解情況，根據(jù)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)指示精神，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》，由安監(jiān)局牽頭，聯(lián)合公安局、質(zhì)監(jiān)局、工會(huì)組成事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)監(jiān)委參加，同時(shí)聘請(qǐng)專家進(jìn)行技術(shù)鑒定，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和整改措施。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)和個(gè)人概況

1.中國(guó)石化海南煉油化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“海南煉化公司”）成立于2003年10月31日，法定代表人卞鳳鳴，注冊(cè)地址：海南洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)中國(guó)石化海南煉油化工有限公司辦公樓。經(jīng)營(yíng)范圍：原油進(jìn)口、加工，石油產(chǎn)品、石化產(chǎn)品的生產(chǎn)，以及上述自產(chǎn)產(chǎn)品的銷售；成品油出口、來料加工，自用碼頭、油庫(kù)的建設(shè)、經(jīng)營(yíng)，油品儲(chǔ)存（限于自用），產(chǎn)品運(yùn)輸配套服務(wù)。企業(yè)有關(guān)資質(zhì)、備案齊全有效。

2.滄州渤海石化工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“滄州渤海公司”）成立于1995年5月19日，法定代表人謝聃，注冊(cè)地址：滄州市新華區(qū)北郊。經(jīng)營(yíng)范圍：石油化工裝置的運(yùn)保、維修、檢修、改造、安裝及技術(shù)服務(wù)；化工石油工程施工總承包商；石化設(shè)備、配件制造等。具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號(hào)：D213030938，類別包括：石油化工工程施工總承包商貳級(jí)、防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級(jí)、機(jī)電工程施工總承包商貳級(jí)等）等資質(zhì)。

2019年2月1日，滄州渤海公司與海南煉化公司簽訂《HSE協(xié)議》和《裝置維護(hù)維修及小型技改合同》，合同編號(hào)：35100000-19-FW0299-0005，合同期限：2019年2月1日至2021年1月31日，合同明確規(guī)定滄州渤海公司負(fù)責(zé)海南煉化公司廠區(qū)內(nèi)的成品油罐區(qū)等區(qū)域內(nèi)以下工作：（1）各類設(shè)備管道、設(shè)施電氣、儀表和DCS等控制系統(tǒng)以及建構(gòu)筑物的維護(hù)維修工作；（2）海南煉化公司委托的單項(xiàng)施工費(fèi)用在30萬(wàn)元以下的小型技改（包括一般技措、安全及環(huán)保隱患管理、設(shè)備更新、其他等）等固定資產(chǎn)投資項(xiàng)目施工；（3）裝置的保溫、防腐和臨時(shí)用工等工作。

3.鹽城德厚建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“鹽城德厚公司”）成立于2016年4月6日，法定代表人宋成虎，注冊(cè)地址：射陽(yáng)縣東開發(fā)區(qū)解放東路東鑫雅居11號(hào)附房101～110室。經(jīng)營(yíng)范圍：石油化工工程、機(jī)電工程（承裝電力設(shè)施除外）、建筑防水工程、建筑防腐工程、建筑保溫工程施工；石油化工工程設(shè)備、防腐保溫管道、熱力管道、鋼結(jié)構(gòu)安裝、維修服務(wù)；建筑安裝勞務(wù)外包（國(guó)家有專項(xiàng)審批規(guī)定的活動(dòng)除外）等。具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號(hào)：D332155945，類別包括：石油化工工程施工總承包叁級(jí)）、《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號(hào)：（蘇）JZ安許證字〔2018〕000203）、《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（證書編號(hào)：TS3832555-2021）、《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（證書編號(hào)：TS3232274-2021）等資質(zhì)。

2019年2月1日，鹽城德厚公司與滄州渤海公司簽訂《分包商施工安全協(xié)議書》和《勞務(wù)分包合同》，合同編號(hào)：BHGS-2019-HNFB-003，合同期限：2019年2月1日至2020年1月31日。合同明確規(guī)定，鹽城德厚公司必須嚴(yán)格按照施工方案以及相關(guān)規(guī)范等要求施工，完成滄州渤海公司承接海南煉化公司項(xiàng)目中的維護(hù)區(qū)域內(nèi)儲(chǔ)罐檢修和小型技措項(xiàng)目的部分儲(chǔ)罐檢修及部分靜設(shè)備安裝。

4.曹建平（男，47歲，漢族，陜西人，身份證號(hào)：6104271972****0036），事故死者，系鹽城德厚公司員工。

5.艾國(guó)朋（男，32歲，漢族，陜西人，身份證號(hào)：6101221987****6714），事故傷者，經(jīng)海南西部中心醫(yī)院初步診斷為急性閉合性特重型顱腦損傷，目前正在治療中，系鹽城德厚公司施工隊(duì)長(zhǎng)。

6.肖改民（男，44歲，漢族，陜西人，身份證號(hào)：6103291975****0315），事故傷者，目前已出院，系鹽城德厚公司員工。

7.劉昭良（男，48歲，漢族，山東人，身份證號(hào)：3708251971****6216），系鹽城德厚公司安全管理人員。

8.王耀文（男，41歲，漢族，河南人，身份證號(hào)：4103061978****0014），系海南煉化公司煉油部七單元安全工程師。

9.陳志瑋（男，34歲，漢族，海南人，身份證號(hào)：4601021985****1814），系海南煉化公司煉油部七單元設(shè)備副主任。

10.殷明（男，49歲，漢族，海南人，身份證號(hào)：3408031970****2971），系海南煉化公司煉油部七單元單元主任。

（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡、1人重傷、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣162.2萬(wàn)元。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于洋浦經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)海南煉化公司煉油部七單元汽油成品罐區(qū)T-4110罐，該成品油罐區(qū)共有8個(gè)油罐，T-4110罐位于該油罐區(qū)南部的由西往東方向的第二個(gè)油罐，該油罐北部為T-4109罐，西部為T-4108罐，東部為T-4112罐。每個(gè)油罐的外圍都有防火墻，T-4110罐南側(cè)防火墻的南部為綠化帶，綠化帶的南側(cè)為廠內(nèi)水泥路，水泥路的南側(cè)為廠的南側(cè)圍墻。

T-4110罐南部的綠化帶中停放有一輛車牌號(hào)為瓊E03592的吊車，吊車車頭朝東南方向，起重臂沒有打開，吊車的西部地面上有一堆長(zhǎng)方形的鋼板。T-4110罐體東北部貼有一塊銘牌，銘牌顯示該罐建造于2006年3月，公稱直徑為38000mm，高度17820mm，罐壁材質(zhì)Q235B等信息。銘牌的東南側(cè)為罐體外壁的樓梯起點(diǎn)，樓梯往東南方向旋轉(zhuǎn)至罐體頂部東側(cè)邊緣。罐體頂部有拱頂，拱頂表面鋼板接縫部位銹蝕顯現(xiàn)較重。拱頂中部塌陷，拱頂西部往拱頂中心方向和拱頂南部往拱頂中心方向有兩處比較大的鋼板接縫斷裂形成的空區(qū)。罐體底端的東南部和西北部各有一個(gè)圓形的檢修人孔，從檢修人孔排出的氣體有明顯的汽油氣味。通過檢修人孔觀察罐體內(nèi)部，發(fā)現(xiàn)罐體內(nèi)底部倒塌有大量的鐵板、工字鋼等材料，工字鋼斷裂痕跡新鮮。

圖1 事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖

圖2 事故現(xiàn)場(chǎng)方位平面圖

二、事故經(jīng)過與應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月13日9時(shí)許,劉昭良將編號(hào)為0004106的起重作業(yè)票交給陳志瑋提出T-4110罐的吊裝作業(yè)申請(qǐng)，陳志瑋在該作業(yè)票申請(qǐng)人和安全措施1、2、3、10確認(rèn)人位置簽名。隨后，劉昭良將編號(hào)為0004106的起重作業(yè)票交給殷明審批，殷明在基層單位主任位置作了簽名。14時(shí)許，艾國(guó)朋安排公司員工符發(fā)丹到T-4110罐進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。14時(shí)40分，符發(fā)丹在編號(hào)為0004106的起重作業(yè)票監(jiān)護(hù)人位置簽名。然后，劉昭良私自找到王耀文提出讓其擔(dān)當(dāng)海南煉化公司T-4110罐吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，王耀文同意并在編號(hào)為0004106的起重作業(yè)票基層單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人位置簽名。15時(shí)許，鹽城德厚公司安排艾國(guó)朋、符發(fā)丹、李超、曹建平和汽車起重機(jī)司機(jī)杜學(xué)敏等人進(jìn)行吊裝作業(yè)準(zhǔn)備工作。15時(shí)30分，吊裝作業(yè)開始，按照艾國(guó)朋的起重指揮杜學(xué)敏駕駛汽車起重機(jī)將鋼板、鋼管、扁鐵等材料（每吊約700-800kg）吊至T-4110罐罐頂上方，同時(shí)，艾國(guó)朋在罐頂指揮曹建平和肖改民將材料圍繞T-4110罐罐頂中部平坦區(qū)域依次卸放。17時(shí)45分左右，在第10吊材料起吊過程中，T-4110罐罐頂突然局部塌陷，導(dǎo)致在罐頂作業(yè)的3名員工墜落至罐底，不同程度受傷。

圖3 罐頂塌陷情況

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即展開救援，并向海南煉化公司等有關(guān)公司報(bào)告事故情況。接到事故報(bào)告后，海南煉化公司分管安全領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織應(yīng)急救援工作，并第一時(shí)間向安監(jiān)局報(bào)告事故信息?，F(xiàn)場(chǎng)人員先后將肖改民和曹建平救出，隨后，海南煉化公司消防隊(duì)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)將艾國(guó)朋救出。三名傷者從罐底救出后，海南煉化公司立即將其送往洋浦醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)院至海南西部中心醫(yī)院治療。當(dāng)天20時(shí)20分，曹建平經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是：鹽城德厚公司作業(yè)人員將吊裝至罐頂?shù)牟牧弦来畏胖糜诠揄斨胁枯^平坦位置，單次吊裝重量約為700～800kg，接觸罐頂面積約為0.45m2，附加荷載約為1555～1777 kg/m2，嚴(yán)重超過罐頂?shù)脑O(shè)計(jì)附加荷載（120 kg/m2），吊裝并列放置造成多點(diǎn)超過灌頂設(shè)計(jì)附加荷載，致使罐頂單層網(wǎng)殼各元件發(fā)生局部失穩(wěn)，最終導(dǎo)致整體失穩(wěn)，造成罐頂塌陷撕裂。

（二）間接原因

1.鹽城德厚公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度：公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉；安全生產(chǎn)管理混亂：在T-4110罐檢修施工方案未完成審批，未辦理高處作業(yè)票、一般作業(yè)票、安全技術(shù)交底和風(fēng)險(xiǎn)告知卡的情況下，擅自對(duì)T-4110罐罐頂進(jìn)行檢維修備料吊裝作業(yè)；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，無(wú)員工教育培訓(xùn)記錄。

2.滄州渤海公司對(duì)分包商鹽城德厚公司疏于安全管理，對(duì)鹽城德厚公司員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式。

3.殷明、陳志瑋、王耀文未嚴(yán)格遵守海南煉化公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在T-4110罐檢修施工方案未完成審批的情況下私自在編號(hào)為0004106的T-4110罐起重作業(yè)票相應(yīng)位置簽名確認(rèn)。

四、事故性質(zhì)及責(zé)任認(rèn)定

（一）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

（二）責(zé)任認(rèn)定

1.鹽城德厚公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度：公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉；安全生產(chǎn)管理混亂：在T-4110罐檢修施工方案未完成審批，未辦理高處作業(yè)票、一般作業(yè)票、安全技術(shù)交底和風(fēng)險(xiǎn)告知卡的情況下，擅自對(duì)T-4110罐罐頂進(jìn)行檢維修備料吊裝作業(yè)；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未按規(guī)定對(duì)員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，無(wú)員工教育培訓(xùn)記錄。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十條第二款、第十八條第三項(xiàng)、第十九條第二款、第二十五條第一款、第二十五條第四款、第四十一條，《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB 30871-2014）第4.6條的規(guī)定，應(yīng)負(fù)事故主要責(zé)任。

2.滄州渤海公司對(duì)分包商鹽城德厚公司疏于安全管理，對(duì)鹽城德厚公司員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十六條第二款的規(guī)定，應(yīng)負(fù)事故次要責(zé)任。

3.海南煉化公司建立健全了各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，但是對(duì)公司員工殷明、陳志瑋、王耀文安全管理不嚴(yán)，應(yīng)負(fù)事故次要責(zé)任。

4.劉昭良在T-4110罐檢修施工方案未完成審批，未辦理高處作業(yè)票、一般作業(yè)票、安全技術(shù)交底和風(fēng)險(xiǎn)告知卡的情況下，違章安排作業(yè)人員對(duì)T-4110罐罐頂進(jìn)行檢維修備料吊裝作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項(xiàng)、第二十三條第一款、第五十四條的規(guī)定，應(yīng)負(fù)事故直接管理責(zé)任。

5.殷明、陳志瑋、王耀文在T-4110罐檢修施工方案未完成審批的情況下私自在編號(hào)為0004106的T-4110罐起重作業(yè)票相應(yīng)位置簽名確認(rèn)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四條，應(yīng)負(fù)事故次要管理責(zé)任。

五、由有關(guān)部門依法對(duì)事故責(zé)任單位及責(zé)任人員進(jìn)行處理

六、事故整改措施

（一）安委辦將此事故通報(bào)全區(qū)企業(yè)，要求各相關(guān)企業(yè)認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，舉一反三，對(duì)員工開展警示教育，堅(jiān)決杜絕此類事故發(fā)生。

（二）鹽城德厚公司要認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核。加強(qiáng)公司的安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)格按規(guī)定對(duì)公司員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并做好教育培訓(xùn)記錄。針對(duì)該事故的發(fā)生，對(duì)公司全體員工開展一次事故專題警示教育培訓(xùn)。

（三）滄州渤海公司要認(rèn)真履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定, 嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。切實(shí)履行對(duì)分包商的安全管理職責(zé)，每日對(duì)分包商的作業(yè)進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。扎實(shí)按規(guī)定對(duì)公司員工和分包商員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并做好教育培訓(xùn)記錄。針對(duì)該事故的發(fā)生，對(duì)公司全體員工開展一次事故專題警示教育培訓(xùn)。

（四）海南煉化公司要引以為戒，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，確保此類事故不再發(fā)生。