一、概述

2019年11月25日12時(shí)51分，重慶永榮雙河煤業(yè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱雙河煤業(yè)）W04402采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡1人，直接經(jīng)濟(jì)損失131.76萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局聯(lián)合榮昌區(qū)人民政府、榮昌區(qū)監(jiān)察委員會(huì)，榮昌區(qū)應(yīng)急管理局、公安局、發(fā)改委、總工會(huì)，并邀請榮昌區(qū)人民檢察院等單位，成立了重慶永榮雙河煤業(yè)集團(tuán)有限公司“11·25”頂板事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，對事故地點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場勘察，收集相關(guān)資料，對相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查詢問，并召開了事故調(diào)查分析會(huì)。事故調(diào)查組查明了事故礦井基本情況、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況、事故發(fā)生的原因、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，提出了事故防范和整改措施。

二、事故單位及事故區(qū)域概況

（一）礦井基本情況

雙河煤業(yè)行政區(qū)劃屬榮昌區(qū)雙河街道嵐鋒社區(qū)，位于榮昌城區(qū)西南方向，方位角185°，直距14km。雙河煤業(yè)前身為永榮礦務(wù)局雙河煤礦十井，于1958年組建，1960年投產(chǎn)，2001年改制為民營企業(yè)，更名為重慶永榮雙河煤業(yè)集團(tuán)有限公司，設(shè)計(jì)能力21萬噸/年。

雙河煤業(yè)營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9150022670936707X6，登記機(jī)關(guān)為重慶市工商行政管理局榮昌區(qū)分局；采礦許可證證號(hào)為C5000002009041130019972，發(fā)證機(jī)關(guān)為重慶市國土資源和房屋管理局；礦井安全生產(chǎn)許可證證號(hào)為（渝）MK安許證字渝[2017] 1705002，發(fā)證機(jī)關(guān)為重慶煤礦安全監(jiān)察局，各類證照齊全合法有效。

（二）開采條件

雙河煤業(yè)礦區(qū)范圍由12個(gè)拐點(diǎn)圈定，走向長3800m，平均寬1550m，面積5.8953km2，開采標(biāo)高：+175m～-200m?？刹擅簩?層，位于三疊系上統(tǒng)須家河組3#（火夾）、4#（雙連）、6#（獨(dú)層子），現(xiàn)主采4#和6#。高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，煤層均為不易自燃煤層，煤塵有爆炸性。

（三）開采現(xiàn)狀

雙河煤業(yè)斜井開拓，中央并列式通風(fēng)，水平分區(qū)布置，走向長壁后退式開采，兩級(jí)排水。采煤工作面采用放炮、風(fēng)鎬落煤兩種落煤方式，單體液壓支柱支護(hù)，全部垮落法處理采空區(qū)。掘進(jìn)工作面鉆爆法掘進(jìn)。礦井“六大系統(tǒng)”健全，運(yùn)行正常。

雙河煤業(yè)現(xiàn)有4個(gè)生產(chǎn)采區(qū)，即：E043、W064、W066下山采區(qū)，W062上山采區(qū)。布置4個(gè)采煤工作面和3個(gè)掘進(jìn)工作面，即：W06200、W04402、W06406（上）、W06612采煤工作面和E04307運(yùn)輸巷、W06400平巷、W06614輔助斜巷掘進(jìn)工作面。

（四）安全管理

雙河煤業(yè)配備了礦長、安全副礦長、生產(chǎn)副礦長、機(jī)電副礦長和總工程師等礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和生產(chǎn)、掘進(jìn)、安全、通風(fēng)、機(jī)電、地測副總工程師，設(shè)置了安全、生產(chǎn)、通風(fēng)、機(jī)電、運(yùn)輸、調(diào)度等科隊(duì)，并配備了科、隊(duì)負(fù)責(zé)人和有關(guān)安全管理人員，制定了相應(yīng)的崗位責(zé)任制，全體生產(chǎn)安全管理人員經(jīng)過培訓(xùn)并取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，按規(guī)定配備了特種作業(yè)人員，安全管理規(guī)章制度健全。

（五）事故區(qū)域概況

事故地點(diǎn)位于W04402采煤工作面，該工作面位于W066采區(qū)西翼，其上無采掘作業(yè)、下為W04404煤柱，其東為W066副下山、西為原W04402采面采空區(qū)。該工作面走向長度100m，傾斜長度90m，平均采高1.1m，直接頂為灰色砂質(zhì)泥巖、粉砂巖，厚度0.32-5.1m；老頂為灰色泥質(zhì)粉砂巖，厚度大于5.0m。直接底為深灰色粉砂質(zhì)泥巖，厚度1.0m；老底為粉砂巖，厚度大于5.0m。工作面循環(huán)作業(yè)采用"一采一準(zhǔn)"，每天進(jìn)度0.9m。工作面采用刮板輸送機(jī)運(yùn)煤，運(yùn)輸巷采用電機(jī)車牽引礦車運(yùn)煤。DWΦ100型外注式單體液壓支柱支護(hù)頂板，柱距1.0m，排距0.9m，全部垮落法管理采空區(qū)。

該工作面通風(fēng)狀況良好，支護(hù)齊全，機(jī)電設(shè)備無失爆，現(xiàn)場共有3排支柱，柱距0.85m，排距0.9m，攉煤及切頂回柱工序已經(jīng)完成，新的切頂密集支柱已形成，事故具體發(fā)生地點(diǎn)為W04402采煤工作面距上出口24m處的新切頂密集支柱外的采空區(qū)內(nèi)。

遇難者李德榮呈俯式趴在底板上，肩部以下位于采空區(qū)，被一塊長4.6m×寬0.8m×厚0.8m的巖石壓埋，頭部位于切頂排控頂區(qū)，臉部朝向工作面下出口，額頭靠著刮板輸送機(jī)，左手被頂板巖石壓著看不見，右手露出一點(diǎn)點(diǎn)，右手邊放著風(fēng)鎬、鐵鍬等工具。

三、事故經(jīng)過、搶險(xiǎn)及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年11月25日7時(shí)30分，采煤七隊(duì)職工劉裕成受隊(duì)長胡武欽委托組織召開早班班前會(huì)，參會(huì)人員有當(dāng)班班長兼安全員李方超和其他12位工人。當(dāng)班分成6組，每組2人，每組工作長度為7.2m，各組在所分配區(qū)域內(nèi)進(jìn)行攉煤摻柱回柱等工作。李德榮與遲士禮為第3組，組長李德榮，作業(yè)區(qū)域?yàn)榫郬04402采煤工作面上出口20m到27.2m范圍。采煤七隊(duì)隊(duì)長胡武欽負(fù)責(zé)當(dāng)班的現(xiàn)場跟班工作，于當(dāng)日7點(diǎn)40分到達(dá)雙河煤業(yè)，8點(diǎn)參加雙河煤業(yè)組織的采掘作業(yè)會(huì)，隨后下井。

8時(shí)50分左右，作業(yè)人員到達(dá)W04402采煤工作面。班長李方超現(xiàn)場確認(rèn)安全后叫各組開始工作。李德榮和遲士禮到達(dá)工作地點(diǎn)后作業(yè)。隊(duì)長胡武欽10時(shí)15分到達(dá)W04402采煤工作面進(jìn)行巡查。12時(shí)40分李德榮和遲士禮作業(yè)完成后，就各自收拾和存放工具準(zhǔn)備下班。李德榮把風(fēng)鎬、鐵鍬等工具收拾好后，就選擇工作點(diǎn)附近采空區(qū)頂板未垮看似完好的地方藏放，正在藏放時(shí)，“轟”的一聲采空區(qū)頂板垮塌，事故發(fā)生，此時(shí)為12時(shí)51分。正在下側(cè)3m左右收拾工具的遲士禮聽到巨響后喊李德榮，沒人回應(yīng)，遲士禮就向上爬到李德榮處，發(fā)現(xiàn)李德榮被一大塊頂板巖石壓著，呼喊不應(yīng)，遲士禮一邊沿工作面向下爬一邊大喊“出事啦”。聽到喊聲后，在工作面的胡武欽和李方超及其他工人就趕來救援，當(dāng)班瓦斯檢查員邱友華向雙河煤業(yè)調(diào)度室匯報(bào)“W04402工作面李德榮被巖石壓住了”。

（二）搶險(xiǎn)救援情況

雙河煤業(yè)調(diào)度室值班人員接到事故匯報(bào)后，立即向當(dāng)天值班礦領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)礦長黃忠貴和礦長席勇、總工程師劉萬彬進(jìn)行了匯報(bào)，席勇接到匯報(bào)后立即安排駐礦醫(yī)生鄧清樹下井搶救并聯(lián)系榮昌區(qū)益民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員到雙河煤業(yè)做好搶救準(zhǔn)備。席勇等趕到調(diào)度室初步了解情況后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案。席勇帶領(lǐng)黃忠貴、蘇成貴（安全副總工程師兼安全科長）、劉洪（采煤副總工程師）、呂傳浪（輔助救護(hù)隊(duì)員）立即下井趕赴事故現(xiàn)場組織搶救。在事故現(xiàn)場，胡武欽組織人員用液壓支柱頂起壓在李德榮身上的巖石，取出后運(yùn)至W04402工作面上出口。14時(shí)左右，雙河煤業(yè)駐礦醫(yī)生鄧清樹到達(dá)W04402工作面上出口后立即對李德榮進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無效于14時(shí)13分宣告死亡。

（三）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，雙河煤業(yè)于14時(shí)27分向榮昌區(qū)應(yīng)急管理局進(jìn)行了電話匯報(bào)，榮昌區(qū)應(yīng)急局于15時(shí)12分向重慶煤礦安全監(jiān)察局渝中監(jiān)察分局進(jìn)行了事故書面報(bào)告，于17時(shí)54分進(jìn)行了事故書面續(xù)報(bào)。

（四）善后處理情況

經(jīng)調(diào)查，事故造成1人死亡。死者李德榮，男，45歲，在雙河煤業(yè)的工作時(shí)間為2年零6個(gè)月。事故發(fā)生后，雙河煤業(yè)與死者家屬通過協(xié)商達(dá)成賠償協(xié)議，一次性向死者家屬支付喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、一次性撫恤金及困難家庭補(bǔ)助等所有費(fèi)用，共計(jì)94萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認(rèn)定，事故的直接原因是：

李德榮自主保安意識(shí)差，冒險(xiǎn)蠻干，違章進(jìn)入采空區(qū)藏放工具時(shí)被突然垮落的頂板砸壓致死。

（二）間接原因

經(jīng)調(diào)查和分析認(rèn)定，事故的間接原因是：

1.職工遵章守紀(jì)意識(shí)差。違反雙河煤業(yè)采空區(qū)在任何情況下都不能進(jìn)入的規(guī)定，擅自進(jìn)入采空區(qū)藏放工具。

2.職工的安全教育和培訓(xùn)不力。雙河煤業(yè)教育培訓(xùn)職工不到位，職工安全意識(shí)淡薄、自主保安意識(shí)能力差、違章作業(yè)、冒險(xiǎn)蠻干。

3.現(xiàn)場安全監(jiān)督不到位?，F(xiàn)場監(jiān)督人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止工人違規(guī)冒險(xiǎn)作業(yè)。

4.隱患排查不力。雙河煤業(yè)雖已明確規(guī)定采煤工作面工具必須存放在上下兩巷的工具箱內(nèi)，但對工人現(xiàn)場落實(shí)情況未進(jìn)行認(rèn)真排查。

5.安全管理有缺陷。班前會(huì)未由隊(duì)長或跟班隊(duì)干主持召開，不能有針對性地指導(dǎo)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作。

（三）事故類別及事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，雙河煤業(yè)2019年11月25日12時(shí)51分井下W04402采煤工作面發(fā)生的事故類別為頂板事故，事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任劃分及處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任人處理的建議

1.李德榮，男，45歲，采煤工，自主保安意識(shí)差，違章作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干，擅自進(jìn)入采空區(qū)藏放工具，被突然垮落的頂板砸壓致死，違反了雙河煤業(yè)《W04402采煤工作面作業(yè)規(guī)程》、《攉煤工崗位責(zé)任制》和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）第五十四條的規(guī)定，對事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。

2.胡武欽，男，54歲，中共黨員，采煤七隊(duì)隊(duì)長，事故當(dāng)班跟班隊(duì)干，

負(fù)責(zé)全隊(duì)安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，安全監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人的違章行為，未認(rèn)真督促本隊(duì)職工落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對職工安全教育和培訓(xùn)不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（六）項(xiàng)的規(guī)定，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其安全資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣叁仟元整（￥3,000.00）。

3.蘇成貴，男，52歲，中共黨員，安全副總工程師兼安全科科長，協(xié)助安全副礦長負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理及職工安全教育和培訓(xùn)工作。履行安全管理職責(zé)不到位、貫徹落實(shí)生產(chǎn)安全相關(guān)規(guī)程措施制度規(guī)定不到位，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓(xùn)不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其安全資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣肆仟元整（￥4,000.00）。

4.肖天水，男，51歲，安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)監(jiān)督管理及職工安全教育和培訓(xùn)工作。履行安全管理職責(zé)不到位，貫徹落實(shí)生產(chǎn)安全相關(guān)規(guī)程措施制度規(guī)定不力，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓(xùn)不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其安全資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣伍仟元整（￥5,000.00）。

5.劉萬彬，男，47歲，總工程師，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理，事故當(dāng)班礦級(jí)帶班領(lǐng)導(dǎo)。履行安全管理職責(zé)不到位，貫徹落實(shí)生產(chǎn)安全相關(guān)規(guī)程措施制度規(guī)定不力，隱患排查治理不到位、對職工安全教育和培訓(xùn)不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議暫停其安全資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款人民幣陸仟元整（￥6,000.00）。

6.席勇，男，53歲，中共黨員，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，全面負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對職工安全教育和培訓(xùn)不力。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條的規(guī)定，建議暫停其安全資格；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二款的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年年收入（￥54164）30%的罰款,罰款壹萬陸仟貳佰肆拾玖元貳角（￥16249.20）。

7.夏鵬，男，52歲，董事長、法定代表人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，組織和實(shí)施礦井職工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議處上一年年收入（￥82452）30%的罰款，罰款貳萬肆仟柒佰叁拾伍元陸角（￥24735.60）。

（二）對事故責(zé)任單位處理建議

2019年11月25日12時(shí)51分，雙河煤業(yè)井下W04402工作面發(fā)生一起頂板事故，死亡1人。雙河煤業(yè)對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核不到位，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力，對職工安全教育和培訓(xùn)不力，發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患不力，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，對事故負(fù)有責(zé)任。違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條第二款、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議罰款肆拾玖萬元（￥490000.00）；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款的規(guī)定，建議暫扣其安全生產(chǎn)許可證。

六、事故防范和整改措施

（一）強(qiáng)化職工安全教育和培訓(xùn)。切實(shí)加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提升職工的遵章守紀(jì)和安全意識(shí)、安全操作技能和自保互保聯(lián)保能力。教育職工嚴(yán)格執(zhí)行“三大規(guī)程”和礦井安全管理規(guī)章制度，遵守各崗位、工種的各項(xiàng)安全措施的規(guī)定。

（二）加強(qiáng)隱患排查，狠反“三違”。大力宣傳“一人違章，全礦下崗”理念，嚴(yán)厲打擊習(xí)慣性群體性違章行為，強(qiáng)化在采掘場所、深夜班、周末及交接班環(huán)節(jié)等時(shí)間節(jié)點(diǎn)上查處“三違”的力度，落實(shí)“三違”責(zé)任倒查、全員受到隱患警示教育的相關(guān)措施。

（三）抓好現(xiàn)場安全管控。嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，加強(qiáng)對重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)督巡查，確保安全到位。加強(qiáng)現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查，及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)和整治現(xiàn)場不安全因素，制止現(xiàn)場作業(yè)人員的不安全行為，消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。

（四）嚴(yán)格安全管理。煤礦必須強(qiáng)化各級(jí)管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促管理人員恪盡職守，依法履行職責(zé)。加強(qiáng)采掘隊(duì)和班組的基層管理，制定并嚴(yán)格執(zhí)行采掘隊(duì)班前會(huì)等管理制度，嚴(yán)禁基層隊(duì)“粗放”式管理。