2019年6月13日10時許，在朝陽區(qū)十八里店地區(qū)北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約230萬元(含賠付死者家屬180萬元）。接事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急局、公安朝陽分局等有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場，組織指導(dǎo)善后工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和朝陽區(qū)政府的授權(quán)，區(qū)應(yīng)急局、公安朝陽分局、區(qū)總工會、區(qū)司法局、區(qū)人力社保局等部門組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，全面開展事故的調(diào)查處理工作。北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司，住所北京市朝陽區(qū)十八里店大隊(duì)二堡子村，總經(jīng)理杜建新，公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立日期2010年09月15日，經(jīng)營范圍：承辦東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場，主要經(jīng)營商品：零售預(yù)包裝食品、散裝食品；零售新鮮蔬菜、新鮮水果、未經(jīng)加工的干果、堅(jiān)果、鮮蛋、日用品、五金交電、家用電器、觀賞魚、工藝美術(shù)品等。事發(fā)污水井位于北京市朝陽區(qū)北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司市場生活區(qū)西墻外約21.5米處，井口直徑0.75米,井深3.2米，井底積有少量污水，井壁有固定的鐵制爬梯。生活區(qū)院內(nèi)污水井長1.2米，寬0.6米，深1米。兩污水井之間通過PVC管道相連，管道直徑0.16米，長度約23米。2019年5月，北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司生活區(qū)污水井通往墻外污水井的管道發(fā)生堵塞。6月13日9時許，北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司維修班班長王金營帶領(lǐng)維修工劉更起在生活區(qū)污水井處使用竹批子對管道入口進(jìn)行疏通。9時40分，兩人未能疏通管道，隨后到市場生活區(qū)院外污水井管道出口處疏通。9時51分，劉更起打開生活區(qū)院外污水井井蓋，王金營安排劉更起下井并使用竹批子對管道進(jìn)行疏通，劉更起在作業(yè)過程中暈倒在井內(nèi)。10時，站在地面污水井口的王金營見劉更起暈倒后立即下井施救，王金營下到井底后暈倒。10時5分，聞訊趕來的市場管理員張選銀、保安蘆小偉下井進(jìn)行施救，在施救過程中暈倒在井內(nèi)，現(xiàn)場人員撥打了“119”消防救援電話和“120”急救電話。10時20分，“119”消防人員到達(dá)現(xiàn)場后將4人從污水井內(nèi)救至地面。王金營、蘆小偉送往北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心救治；劉更起、張選銀送往首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院救治。6月14日12時許，王金營經(jīng)搶救無效死亡。6月21日，劉更起、張選銀經(jīng)治療后出院。6月24日，蘆小偉經(jīng)治療后出院。1. 王金營（男，62歲，北京人），系北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司維修班班長，事故中死亡。經(jīng)北京盛唐司法鑒定所鑒定，王金營尸體未見明顯重要外傷，其尸體已高度腐敗，鑒定具體死亡原因的條件已喪失。（京盛唐司鑒所[2019]病鑒字第566號）2. 劉更起（男，61歲，北京人），系北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司維修班維修工，事故中受傷。經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院診斷為：“混合性氣體中毒、肺大皰、肺部感染等”。（病案號：1671887）3. 張選銀（男，57歲，北京人），系北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司市場管理員，事故中受傷。經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院診斷為：“混合性氣體中毒、中毒性腦病、吸入性肺炎等”。（病案號：1671888）4. 蘆小偉（男，38歲，河南人），系北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司市場保安，事故中受傷。經(jīng)北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心診斷為：“有害氣體中毒、吸入性肺炎等”。（病案號：041022）調(diào)查組依法對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查，提取了相關(guān)物證和書證，對事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問，并委托技術(shù)檢測機(jī)構(gòu)開展技術(shù)鑒定工作。同時，事故調(diào)查組聘請專家組成專家組進(jìn)行專題論證，查明了事故原因及性質(zhì)。6月25日，事故調(diào)查組委托北京中瑞環(huán)泰科技有限公司開展技術(shù)鑒定工作。通過對事發(fā)污水井進(jìn)行檢測，井內(nèi)氧含量在正常范圍，未檢測出有毒有害氣體。7月2日，事故調(diào)查組再次委托北京中瑞環(huán)泰科技有限公司開展第二次技術(shù)鑒定工作。通過對事發(fā)污水井檢測，井內(nèi)氣體氧含量正常，檢測出少量硫化氫氣體和可燃性氣體。（見北京中瑞環(huán)泰科技有限公司《檢驗(yàn)報(bào)告》，報(bào)告編號：第ZWM-06-001-2019號）8月29日，調(diào)查組委托北京市理化分析測試中心對事發(fā)污水井氣體成分檢測。檢測結(jié)果表明，污水井內(nèi)氣體氧含量在正常范圍內(nèi)。在模擬事發(fā)時工況的狀態(tài)下，檢出硫化氫氣體超標(biāo)。（硫化氫15分鐘接觸濃度為85mg/ m3，瞬時最大濃度為123mg/ m3）。（見北京市理化分析測試中心《檢驗(yàn)報(bào)告》，報(bào)告編號：190829-CSL-003）。同時，調(diào)查組委托北京京畿分析測試中心有限公司對事故現(xiàn)場按照DB11/T 1584-2018《有限空間中毒和窒息事故勘查作業(yè)規(guī)范》進(jìn)行現(xiàn)場勘查，結(jié)果顯示，事發(fā)井內(nèi)污水在事發(fā)工況下，污水中硫化物經(jīng)攪動揮發(fā)出硫化氫及磷化氫氣體，有毒有害氣體的濃度超出了GBZ 2.1 《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值 第1部分:化學(xué)有害因素》標(biāo)準(zhǔn)要求。（見北京京畿分析測試中心有限公司《勘查報(bào)告》，勘查報(bào)告編號：ATCCR19082920）8月29日，因北京盛唐司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》中未明確出具王金營死亡原因，事故調(diào)查組聘請相關(guān)專家，組織召開事故專家論證會。經(jīng)研判形成專家組意見：“現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境為有限空間，死者死亡過程迅速，其他三名傷者具有相似的臨床癥狀，臨床診斷均為混合性氣體中毒，法醫(yī)尸檢未見致命性損傷。綜上所述，死者王金營符合混合性有毒有害氣體中毒死亡?！?/section>王金營違章指揮、施救人員盲目施救，是造成事故發(fā)生及事故擴(kuò)大的直接原因。事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查情況和技術(shù)檢測結(jié)果綜合認(rèn)定：王金營在未檢測污水井內(nèi)氧含量及有毒有害氣體濃度、未進(jìn)行強(qiáng)制通風(fēng)、未佩戴個人防護(hù)用品的情況下，安排作業(yè)人員劉更起進(jìn)入有限空間內(nèi)作業(yè)。違反了北京市地方標(biāo)準(zhǔn)《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第1部分：通則》（DB11/852.1-2012）6.5.1、7.1.1的有關(guān)規(guī)定，屬違章指揮。劉更起進(jìn)入污水井內(nèi)作業(yè)時，吸入井內(nèi)混合性有毒有害氣體，導(dǎo)致其中毒受傷。王金營、張選銀、蘆小偉在未采取有效安全防護(hù)措施的情況下盲目施救，造成王金營死亡，張選銀、蘆小偉受傷，事故后果擴(kuò)大。1. 北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司總經(jīng)理杜建新，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)本單位的安全生產(chǎn)工作，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除本單位從業(yè)人員違章指揮、盲目施救的生產(chǎn)安全事故隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。2. 北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司，未按法定要求對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未向從業(yè)人員告知有限空間作業(yè)的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，致使本單位從業(yè)人員違章指揮、盲目施救，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列人員及單位應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：（一）王金營違章指揮、盲目施救導(dǎo)致事故發(fā)生及事故擴(kuò)大，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于王金營已死亡，故不再追究其責(zé)任。（二）北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司總經(jīng)理杜建新，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)本單位的安全生產(chǎn)工作，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除本單位從業(yè)人員違章指揮、盲目施救的生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予杜建新處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。（三）北京東方洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司，未按法定要求對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未向從業(yè)人員告知作業(yè)場所存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，致使本單位從業(yè)人員違章指揮、盲目施救，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由朝陽區(qū)應(yīng)急管理局給予北京東方泰洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司罰款的行政處罰。（一）北京東方洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司要嚴(yán)格按照相關(guān)法律、法規(guī)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，督促現(xiàn)場作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全操作規(guī)程和規(guī)章制度，杜絕作業(yè)人員“三違”行為的發(fā)生。（二）北京東方洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對公司作業(yè)現(xiàn)場的督促、檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場各類安全隱患，避免類似事故再次發(fā)生。
（三）北京東方洋農(nóng)副產(chǎn)品市場有限公司要從事故中汲取教訓(xùn)，同時要對事故中其他負(fù)有安全管理責(zé)任的人員進(jìn)行處理，并將處理意見報(bào)區(qū)事故調(diào)查組。
